Pneumonia Adquirida na Comunidade

Apresentação em tema: "Pneumonia Adquirida na Comunidade"— Transcrição da apresentação:

1 Pneumonia Adquirida na Comunidade
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA Pneumonia Adquirida na Comunidade Doutorandos: Bruna Soares Serafim, Júlio Cesar Andriotti Borges e Sarah Regina de Paula Sousa

2 Introdução/Definição
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) mantém-se como a doença infecciosa aguda de maior impacto médico-social quanto a morbidade e custos relacionados ao tratamento. A PAC refere-se a doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção a saúde, ou, ainda que se manifesta até 48h do internamento. J Bras Pneumol 2009; 35(6):

3 Classificação Pacientes que estiveram hospitalizados em unidades de pronto-atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes; Pacientes provenientes de asilo; Indivíduos que receberam antibiótico por via endovenosa, quimioterapia ou tratamento de escaras nos últimos 30 dias ou Aqueles que estejam em tratamento em clínica de diálise, ESTÃO CLASSIFICADOS NAS PNEUMONIAS ADQUIRIDAS EM HOSPITAL. J Bras Pneumol 2009; 35(6):

4 Estatísticas É a primeira causa de internação, excluindo-se as causas obstétricas. Quanto as internações: maior predominância do sexo masculino; maior ocorrência nos meses de maio a julho; vem diminuindo desde a última década; a taxa de mortalidade hospitalar vem aumentando e a maioria ocorre antes dos 5 anos (tendência descendente) e depois dos 80 anos de idade (tendência ascendente). J Bras Pneumol 2009; 35(6):

5 Estatísticas Os grupos mais suscetíveis a complicações são as faixas etárias de extremos. Taxa de mortalidade: > 80 anos: 500/ habitantes < 5 anos: 17/ habitantes 5 – 49 anos: 10/ habitantes

6 Manifestações clínicas
Sintomas Manifestações sistêmicas TOSSE e um ou mais dos seguintes: expectoração falta de ar e/ou dor torácica + achados focais no exame físico do tórax e manifestações sistêmicas Confusão Cefaléia Sudorese Calafrios Mialgias Temp >= 37,8ºC J Bras Pneumol 2009; 35(6):

7 Exames complementares
Uréia > 65: forte indicador de gravidade. Hemograma: critério de gravidade e de resposta terapêutica. Leucopenia: mau prognóstico. J Bras Pneumol 2009; 35(6):

8 Exames complementares
Proteína C reativa Procalcitonina Níveis elevados após 3-4 dias de tto e/ou uma redução menor que 50% do valor inicial, sugere pior prognóstico ou surgimento de complicações. Melhor marcador de gravidade do que a PCR, IL-6 e lactato. Pode estar elevada em outras doenças pulmonares – pneumonite química, lesão por inalação em queimados. J Bras Pneumol 2009; 35(6):

9 Investigação etiológica
Desnecessários em pacientes ambulatoriais Elevada eficácia do tto empírico Baixa mortalidade associada a estes casos Em casos PAC grave com falha terapêutica: Menor mortalidade Não se deve retardar o início da antibioticoterapia em função da identificação etiológica. J Bras Pneumol 2009; 35(6):

10 Investigação etiológica
Exame do escarro Hemocultura São válidas para cultura amostras com menos de 10 células epiteliais e mais de 25 células PMN p/c de pequeno aumento. Casos de PAC grave ou pacientes internados refratários ao tto; Falsos positivos são comuns, principalmente se houver uso prévio de antibióticos e raramente resulta em mudança de conduta. Coletar as amostras antes do início da antibiotioterapia ou antes da modificação da terapia e não devem retardar o início da primeira dose de antibiótico. J Bras Pneumol 2009; 35(6):

11 Investigação etiológica
Testes sorológicos Antígenos urinários Diagnóstico retrospectivo Bom para estabelecer perfis epidemiológicos São positivos quando: Título na fase de convalescença (4-6 sem após a defervescência) 4x maior que o título obtido na fase aguda. Não influenciáveis pelo uso de antibióticos Legionella pneumophila Pneumococos Falso positivo: colonização da orofaringe, principalmente em crianças com doenças pulmonares crônicas. J Bras Pneumol 2009; 35(6):

12 Investigação etiológica
Reação em cadeia da polimerase: Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Apenas para um agente ou multiplex – boa sensibilidade e especificidade Não há disponibilidade na maioria dos laboratórios. J Bras Pneumol 2009; 35(6):

13 Investigação etiológica
J Bras Pneumol 2009; 35(6):

14 Radiografias Pneumonia intersticial Broncopneumonia

15 Radiografias Pneumonia lobar

16 Estratificação de risco e local de tratamento
Podem ser usados escores de gravidade da doença ou modelos prognósticos2: PSI/PORT CURB-65 Estudos não mostraram superioridade de um sobre o outro Levar em conta fatores sociais e econômicos1 1-J Bras Pneumol 2009; 35(6): 2-MARTINS, H. S. et al; Emergências Clínicas; 7ª ed. J Bras Pneumol 2009; 35(6):

17 Índice de gravidade de pneumonia (PSI/PORT)
J Bras Pneumol 2009; 35(6):

18 Índice de gravidade de pneumonia
Este escore abrange 20 variáveis que incluem características demográficas, doenças associadas, alterações laboratoriais, alterações radiológicas e achados do exame físico. Pode subestimar a gravidade em pacientes jovens sem doenças associadas. É complexo e necessita de uma extensa avaliação laboratorial, A diretriz não o considera ideal para o uso rotineiro na prática clínica. J Bras Pneumol 2009; 35(6):

19 Escore de gravidade da doença da British Thoracic Society – CURB-65
Baseia-se em variáveis representativas da doença aguda na PAC. Pode ser apresentado de forma mais simplificada (CRB- 65), sem a dosagem de uréia. J Bras Pneumol 2009; 35(6):

20 Cada variável representa 1 ponto e o escore total tem 4 ou 5 pontos
CURB-65 Confusão mental (escore ≤ 8 no abbreviated mental test) Uréia > 50 mg/dL Frequência respiratória ≥ 30 PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg Idade ≥ 65 anos Cada variável representa 1 ponto e o escore total tem 4 ou 5 pontos J Bras Pneumol 2009; 35(6):

21 0-1 2 3ou+ CURB-65 Mortalidade baixa 1,5% Tratamento ambulatorial
Mortalidade intermediária 9,2% Considerar internação 3ou+ Mortalidade alta 22% Tratamento Hospitalar como PAC grave 4 ou 5 – avaliar UTI J Bras Pneumol 2009; 35(6):

22 Desvantagens Vantagens Não inclui doenças associadas
Simplicidade Aplicabilidade imediata Facilidade de uso Desvantagens Não inclui doenças associadas J Bras Pneumol 2009; 35(6):

23 PAC grave A indicação de admissão à UTI é mandatória para o manejo adequado desses pacientes. 1 Os critérios atualmente aceitos foram definidos por Ewig et al.1 PORT IV ou V2 1-J Bras Pneumol 2009; 35(6): 2-MARTINS, H. S. et al; Emergências Clínicas; 7ª ed.

24 Indicação de UTI – Critérios de Ewig
Critérios Maiores (pelo menos 1) Choque séptico (vasopressores) IRpa com indicação de VMI Critérios menores (pelo menos 2) Hipotensão arterial Relação PaO2/Fio2<250 Infiltrados multilobulares Critérios da ATS (American Thoracic Society) modificados J Bras Pneumol 2009; 35(6):

25 Etapas para avaliação do local de tratamento na PAC
J Bras Pneumol 2009; 35(6):

26 Preditores para patógenos específicos
Devem ser considerados na escolha do esquema empírico de pacientes com PAC (Evidência B). Pneumococos resistentes à penicilina: Idade ≤ 4 anos ; Imunossupressão; uso recente de antibiótico beta-lactâmico ; Bacilos gram-negativos : Provável aspiração; Internação hospitalar nos últimos 30 dias ; Uso de antibióticos por mais de 48 h nos últimos 30 dias ; Doença estrutural pulmonar; P. aeruginosa: Doença pulmonar prévia; Internação hospitalar recente; J Bras Pneumol 2009; 35(6):

27 Início da antibioticoterapia
A antibioticoterapia deve ser instituída o mais precocemente possível. (Evidência C) Potencial de reduzir: Taxas de mortalidade; Tempo de permanência hospitalar; Custos; J Bras Pneumol 2009; 35(6):

28 Tratamento Tratamento empírico : Terapia dirigida:
Na grande maioria dos casos não é possível definir o agente etiológico no momento da decisão terapêutica; Mais de um patógeno pode estar presente, incluindo os atípicos; Cobertura empírica ampla nos casos graves; Terapia dirigida: Minimiza os efeitos adversos; Diminui a indução de resistência a antimicrobianos; Reduz custos; J Bras Pneumol 2009; 35(6):

29 Terapia combinada vs. monoterapia
Ampliar a cobertura para os patógenos atípicos e para as bactérias potencialmente resistentes; Não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco (Evidência B); Deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque (Evidência B); Reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação à monoterapia (Evidência B); J Bras Pneumol 2009; 35(6):

30 J Bras Pneumol 2009; 35(6):

31 Duração do Tratamento Paciente ambulatorial: 7 dias
Paciente internado: 7-14 dias Legionella: pode necessitar de dias MARTINS, H. S. et al; Emergências Clínicas; 7ª ed.

32 Falha terapêutica É esperada uma melhora clínica progressiva em 24-72h. Causas: Batéria é resistente: Pneumococo de alta resistência; Estafilococo resistente Pseudomonas; O agente não é bactéria ou não é usual: vírus, fungo, micobactéria, nocardia, pneumocitose; Diagnóstico errado: IAM, TEP, IC, outros; Complicação da PAC: derrame parapneumônico, empiema, endocardite, pericardite, abscesso hepático ou esplênico; Descompensação de doença de base: IC, DPOC, AVE, IAM, TEP; Disfunção de múltiplos orgãos mesmo com ATB adequado: IRA, coagulopatia, choque, SARA; Antibiótico: erro de seleção, dose inadequada, não-aderência; MARTINS, H. S. et al; Emergências Clínicas; 7ª ed.

33 Vacina antipneumocócica
É recomendada para todos os indivíduos com idade ≥ 65 anos (Evidência B). Pessoas entre 2 e 64 anos de idade, na presença de comorbidades de alto risco (Evidência B). Imunocomprometidos e nos idosos residentes em asilos (Evidência B). A maioria dos indivíduos requer uma única aplicação da vacina: Decorridos pelo menos 5 anos; Imunocomprometidos; Aqueles que receberam a primeira dose antes dos 65 anos; J Bras Pneumol 2009; 35(6):

34 Referências 1- Correa RA, et al. Diretrizes Brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2009; 35(6): 2- MARTINS, H. S. ; BRANDAO NETO, R. A. ; SCALABRINI NETO, Augusto ; VELASCO, Irineu Tadeu . Emergências Clínicas - Abordagem Prática. 7ª. ed. São Paulo: Manole, v p.

35 Obrigada pela atenção!