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Caso clínico: Desnutrição Apresentação: Milena Jordão V. Gomes/Marcela Sena T. Mendes Unidade de Pediatria do HRAS Internato 2010 - ESCS Coordenação: Luciana.

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1 Caso clínico: Desnutrição Apresentação: Milena Jordão V. Gomes/Marcela Sena T. Mendes Unidade de Pediatria do HRAS Internato ESCS Coordenação: Luciana Sugai Brasília, 28/9/2010

2 Anamnese Identificação – Filha de SCJ, 2 meses e 24 dias, feminino, parda, natural de Santa Maria, residente no Pedegral Queixa principal – Baixo peso desde o nascimento

3 Anamnese HDA – Mãe refere baixo peso desde o nascimento. Refere boa sucção ao seio materno e aleitamento em livre demanda, complementado com mingau a base de leite ninho e maisena. Nega outros alimentos. RS – Refere coriza hialina e tosse seca há dois dias – Refere fezes endurecidas 1 vez ao dia com esforço do lactente – Nega febre, dispnéia, cianose central, sudorese em pólo cefálico durante amamentação. – Diurese clara e abundante – Sem outras queixas

4 Anamnese Antecedentes fisiológicos – Nascida de parto normal, 35 semanas, peso: 3130g (anotado no cartão) comprimento: 50 cm – DNPM: Olha quando chamada, responde a sons, preferência pela face humana, sustenta temporariamente a cabeça quando em decúbito ventral. – História obstétrica da mãe: G4PN4A0 (G1:7 anos, G2:5 anos G3: 3anos) – Realizou 3 consultas de pré-natal. – Nega intercorrências no pré-natal, uso de medicações, tabagismo, etilismo ou uso de drogas durante a gestação.

5 Anamnese Antecedentes patológicos – Nega doenças ou internações prévias – Ao nascer, ficou internada por 2 dias. Não há relato de permanência em UTI neonatal no cartão. – Vacinações: não tomou a tetravalente nem a vacina antipneumocócica 10 – Hábitos de Vida: – Reside em casa de alvenaria, 3 comodos, esgoto e água encanada. Sem asfalto. – 1 cachorro – Cuidada pela mãe. Relata que o pai é tabagista. A mãe nega tabagismo ou etilismo. – Sono preservado Antecedentes familiares – Mãe (31) saudável – Pai: saudável – Avó: asma – Tia: DM – Irmãos saudáveis. Todos foram amamentados.

6 Exame físico Peso: 2960g comprimento:55cm PC: 38cm BEG, fáceis senil, extremamente emagrecida, hipoativa, hipocorada (+/4+), acianótica, anictérica, eupneica. FR:43 irpm FA ~2x 2cm FP 1x0,5cm normotensas Olhos encovados, TCSC reduzido AP respiratório: MV sem RA ACV: RCR 2t BNF sem sopros Abdome: plano, RHA+ sem VMG Extremidades bem perfundidas e sem edemas

7 Exames complementares 24/08 – WBC: 7720 (N19 B3 L63 M 12 E1) – Reticulócitos 0,6% – Hg: 10,4 HTC 31,9 VCM 90,7 HCM 29,6 CHCM 32,6 RDW 16,1 PLT – CD negativo – Obs: 6 eritroblastos em HC 06/08/10, sendo encaminhado pela hemato para investigação diagnóstica

8 Hipóteses????

9 Evolução DATApeso (g)NAN (ml) 25/ago /ago /ago /ago /ago325590

10 Evolução Exames realizados durante a internação: – Exames: – EAS - D: 1020 pH7,5 células raras 2 piocitos p/c muco e bactérias escassas. Urocultura contaminada. – Glicemia: 75 uréia 15 creatinina 0,4 Ca 9,2 BT 0,2 BD 0,1 TGO 39 TGP 17 Na 138 K 5,4 Cl 98 CK 109 CKB 57 LDH 805 – Gaso venosa NR – PT 5,9 albumina 3,6 FAL 206 P5,1 Mg 2,5 leucócitos 7250 (N29 L61 M2 E8) – Hb 11,1 Htc 33,2 VCM 88,9 HCM 29,9 RDW 15,1 PLT – Sorologias para sífilis, toxoplasmose e CMV: NR – Solicitados, mas não realizados: gordura fecal, sangue oculto, substâncias redutoras nas fezes

11 Avaliação do estado nutricional Pesquisa de exposição a fatores de risco Análise da alimentação, pesquisa de sintomas e sinais clínicos de desnutrição e a aferição das dimensões corpóreas Dois principais indicadores antropométricos: peso/estatura e estatura/idade Formas de classificação

12 Avaliação do estado nutricional Normal Estatura/idade> 95% Peso/estatura> 90% Emagrecido (wasted) Desnutrição aguda ou recente Estatura/idade>95% Peso/estatura<90% Falta de crescimento Stunted Desnutrição pregressa Estatura/idade< 95% Peso/estatura> 90% Wasted + stunted Desnutrição crônica ainda ativa Estatura/idade< 95% Peso/estatura<90%

13 Filha de SCJ Peso para idade50% Estatura para idade91,6% Peso/estatura65,8% GomezDesnutrição grave Waterlow simplificada Stunted + wasted Waterlow (OMS) Desnutrida grave (< -3) * De acordo com gráficos do MS – OMS, 2006

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15 Definições e epidemiologia Transição nutricional: diminuição da prevalência da DEP em detrimento do aumento do soprepeso e da obesidade 200 milhões de crianças desnutridas em todo o mundo É a segunda causa de morte mais freqüente em menores de 5 anos nos países em desenvolvimento. IBGE 86: queda de 20% das formas de desnutrição no Brasil em comparação com a década anterior UNICEF 2006 – cças < 5 anos – comprometimento moderado a grave – Peso /idade: 6% – Peso/estatura: 2% – Estatura/idade: 11%

16 Definições e epidemiologia Definição: síndrome metabólica decorrente da deficiência de energia e proteínas em proporções variadas Doença de origem multicausal e complexa Classificação Desnutrição de causa primária: conseqüente a oferta alimentar insuficiente em energia e nutrientes entidade multifatorial Desnutrição secundaria: decorre do inadequado aproveitamento funcional e biológico dos nutrientes disponíveis e /ou elevação do gasto energético associada a alguma doença de base Cardiopatias congênitas, neuropatias, SIDA, pneumopatias crônicas, fibrose cística, síndrome do intestino curto, entre outras Independente da etiologia aumento da mortalidade, comprometimento do desenvolvimento cognitivo e motor, atraso escolar e redução da capacidade de trabalho na vida adulta

17 Fatores contribuintes Necessidades relativamente maiores, tanto de energia como de proteínas, em relação aos demais membros da família Baixo conteúdo energético e freqüência insuficiente dos alimentos complementares administrados; Disponibilidade inadequada de alimentos ( pobreza, desigualdade social, falta de terra para cultivar e problemas de distribuição intra-familiar); Infecções repetidas, que podem produzir anorexia e reduzir a ingestão de nutrientes, sua absorção e utilização, ou produzir a sua perda; Práticas inadequadas de cuidado infantil tais como administração de alimentos muito diluídos e/ou não higienicamente preparados.

18 Definições de acordo com as novas curvas da OMS ( desnutrição < p3)

19 *Fonte: manual de atendimento à criança com desnutrição grave em nível hospíitalar, MS 2005

20 Fisiopatologia glicogênio, gordura e proteínas (muscular) - glicogenólise, lipólise, proteólise; gliconeogênese síntese de insulina, glucagon e epinefrina GH; igf1 cortisol hormonios tireoidianos K, Ca,Mg, Perda da integridade das barreiras (epitelial e mucosa) descamação e dificuldade digestivo-absortiva do epitélio intestinal e atrofia vilositária do intestino delgado má absorção e maior risco de diarréia Agravo em fase critica lesão irreversível

21 * Monte, CMG. Desnutrição: um desafio secular à nutrição infantil. J. pediatr 2000: 76 (supl.3): S285-S297

22 Formas clínicas Marasmo – Lactentes jovens – Criança com baixa atividade, com membros delgados, desaparecimento da bola de Bichat (TCSC) – Fácies senil, costelas visíveis e nádegas atróficas. – Cabelos finos e escassos e comportamento apático. – Pode haver abdome globoso com hepatomegalia – Tendência à hipotermia – Diarréia, infecção respiratória, parasitoses e tuberculose comumente presentes

23 Formas clínicas Kwashiorkor – doença do primogênito, quando nasce o segundo filho – Crianças > 2 anos – Perda de gordura subcutânea menos intensa que no marasmo; – Lesões de pele hipocrômicas ao lado de hipercrômicas, alterações dos cabelos, hepatomegalia (esteatose), ascite, fáceis de lua e/ou anasarca – Apatia e irritabilidade – Edema: hipoalbuminemia (aumento da permeabilidade capilar)+ descompensação infecciosa+ estresse oxidativo Kwashiorkor-marasmático

24 Tratamento Indicações de internação – Desnutrição moderada (escore z< -2DP ou relação P/E entre 79-70% da mediana) a grave (escore Z < -3DP ou relação P/E< 70% da mediana – Qualquer desnutrido que apresente edema O tratamento é dividido em 3 fases: – 1ª fase: estabilização – 2ª fase: reabilitação – 3ª fase: acompanhamento

25 Objetivos 1ª fase: estabilização – Tratar os problemas que ocasionem risco de morte – Corrigir as deficiências nutricionais específicas – Reverter anormalidades metabólicas – Iniciar a alimentação 2ª fase: reabilitação – Dar alimentação intensiva visando recuperar grande parte do peso perdido – Estimulação emocional e física – Orientar a mãe ou pessoa que cuida da criança – Preparação da alta 3ª fase: acompanhamento – Após alta, acompanhamento ambulatorial para prevenir recaída

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27 *Fonte: Manual de atendimento à criança com desnutrição grave em nível hospitalar, MS 2005

28 Hipoglicemia Importante causa de morte Glicemia< 54mg/dl Quadro inespecífico – T corporal – Letargia, dificuldade de coordenação motora e perda de consciência – Sonolência, crises convulsivas e coma GRAVE Suspeitou tratou!

29 Hipotermia Freqüente na presença de: – Infecções graves – Marasmo – Presença de áreas extensas de pele lesada – < 12m Importante causa de mortalidade hospitalar Quando? Tax< 35ºC ou T retal< 35,5ºC Conduta: – Técnica canguru; agasalhos, cobertores; aquecedor ou lâmpada próximo à criança. Trocar freqüentemente fraldas, roupas e lençóis molhados – Tratar a hipoglicemia, alimentar e reidratar a cça, tratar infecções.

30 Desidratação Diagnóstico diferencial com choque séptico Clínica: sede presente ou diminuída, olhos encovados, sinal da prega, pulsos finos e rápidos, mãos e pés frios, débito urinário reduzido, irritabilidade ou letargia Tto: – VO é a preferencial (IV hiperhidratação e ICC !) – IV: choque circulatório, ileo paralítico ou convulsões – SRO para desnutridos – RESOMAL - Na e K – 5ml/kg 30/30 – 70/100ml/kg/12h – SNG se vômitos ou desconforto respiratório – Manter amamentação – Após 2-3h iniciar alimentação

31 HV – SF + SG 10% 1:1 – 15ml/kg na 1ª hora – Sinais de hiperhidratação: Aumento da FR Aumento da FC Turgência jugular Edema palpebral Suspender e reavaliar em 1h Desidratação

32 Choque séptico Diagnóstico – Hipo ou hipertermia – Estado mental alterado – Enchimento capilar (choque frio ou quente) – Pulsos periféricos – Debito urinário reduzido Tratamento – Reposição volêmica (IV) SF + SG 10% 1:1 15ml/kg na 1ª hora Reavaliar a cada 10 para evitar hiperhidratação – ATBO de largo espectro – Na presença de púrpura, icterícia ou fígado aumentado 1 dose de vitamina K IM – UTI

33 Distúrbios hidreletrolíticos Hiponatremia dilucional: retenção de Na dentro da célula Hipopotassemia: contratilidade miocárdica Hipomagnesemia Carência de ferro Carência de vitamina A, ácido fólico, cobre, zinco, selênio Tratamento: Reposição de K na alimentação: 3- 4mmol/kg/dia Mg: 0,4-0,6mMol/kg/dia RESOMAL (K, Zn, Cu, Mg) Não se recomenda a reposição de ferro – infecção!

34 Deficiência de micronutrientes Tratamento – Administração de vit A rotineira, no 1º dia, em dose única de acordo com a idade – <6m: 50000UI VO – 6m-12m: UI VO – >12m: UI VO Se manifestações oculares: megadoses de Vitamina A – Proteger os olhos com compressas úmidas – Tetraciclina A 1% (sol oftalmica) 4x/dia – Atropina 1% 1 gota/olho 3x/dia Ácido fólico: 5mg/dia Ferro elementar: 3-4mg/kg/dia (Transfusão se anemia grave) ZN 1,5% 1ml/kg/dia

35 Infecção Todas as crianças com desnutrição grave têm infecção e devem receber ATBO Para infecções por parasitas: 100mg de mebendazol 2x/dia por 3 dias

36 Alimentação inicial Composição, volume e freqüência O volume total de líquidos, incluindo alimentação, SRO e soro venoso não deve ultrapassar ml/kg/dia Taxa calórica máxima: 100kcal/kg/dia (mínimo 80) Taxa de proteínas: 1-1,5g/kg/dia Baixa osmolaridade e baixo teor de lactose Freqüência e volume das alimentações: – 11ml/kg/refeição de 2/2h (dias 1 e 2). – 16ml/kg/refeição de 3/3h (dias 3,4,5) – 22ml/kg/refeição 4/4h (dias 6,7) Composição para 1000ml de água: 35g de leite em pó, 100g de açúcar, 20g de óleo e 20ml de solução eletrolítica Este preparado possui 75kcal/100ml e 0,9g de proteína/100ml de solução.

37 2ª fase: reabilitação - crescimento rápido Composição, volume e freqüência 1000ml de água; 110g de leite em pó, 50g de açúcar, 30g de óleo e 20ml de solução eletrolítica 100kcal/100ml e 2,9g de proteínas/100ml 22ml/kg/refeição dias 8 e 9 Aumentar 10ml em cada refeição até que a criança deixe sobras Volume final: 200ml/kg/dia – 4/4h Taxa calórica: kcal/kg/dia Taxa de proteínas: 4-5g/kg/dia Baixo teor de lactose

38 3ª fase Estimulação., atividade física e recreação – Não cobrir a face da criança – Permitir que a criança veja e ouça o que está acontecendo em torno dela – Não conter a criança com roupas ou cobertas – Conversar com a criança – Quartos decorados com cores vivas e objetos que interessem a criança – Brinquedos – Afeição – Contato com outras crianças – Terapeuta ocupacional – Pintura, desenho, recorte e colagem, modelagem, rodas de histórias, etc – Atividade física

39 Obrigada pela atenção!


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