Autora: Dra. Beatriz Verri

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1 Autora: Dra. Beatriz Verri
FAMÍLIA Autora: Dra. Beatriz Verri

2 O CONCEITO DE FAMÍLIA Poucos conceitos evoluíram e modificaram-se tanto, através dos tempos, como o de família. A etimologia refere-se a dois vocábulos: família (conjunto de escravos e servidores de uma pessoa) e famulus do latim (servidor, escravo doméstico). O termo é encontrado nas línguas latinas (família, famille), já no século XIV e na língua inglesa (family) no início do século XV. Nas sociedades ocidentais da atualidade, a noção mais generalizada de família está, predominantemente, ligada à idéia de um casal e seus filhos, isto é, à família nuclear. Murdock (1976) conceitua a família como um agrupamento social caracterizado por residência comum, cooperação econômica e reprodução. Para o autor, à família competiriam as funções sexuais, econômicas, reprodutivas e educacionais.

3 O CONCEITO DE FAMÍLIA A estrutura familiar atual, centrada na afeição e na intensificação das relações entre pais e filhos na privacidade de suas casas, é uma invenção relativamente recente na história do homem ocidental, ganhando contornos mais nítidos a partir do século XVII na Europa. Estudo clássico de Ariés – História social da criança e da família – retrata com detalhes o processo histórico que resultou na constituição dos costumes e valores da família moderna.

4 O CONCEITO DE FAMÍLIA Na sociedade medieval não havia condições objetivas para a constituição de uma noção de privacidade e de intimidade entre os indivíduos em suas habitações. As famílias eram grandes agrupamentos compostos não apenas por parentes consangüíneos, mas também pelos servidores e protegidos. Nos casarões, nos espaços onde as pessoas se alimentavam, também dormiam, namoravam, dançavam, trabalhavam e recebiam visitas. Nesse período a duração da infância era reduzida a seu período mais frágil.

5 O CONCEITO DE FAMÍLIA A passagem da família medieval para a moderna implicou numa lenta e insidiosa construção de um novo “sentimento de família”. Essa transformação foi possível porque a família modificou suas relações e atribuições com a criança. A presença constante da criança na escola sob intervenção do Estado, da Igreja e das referências do mundo “psi”.

6 O CONCEITO DE FAMÍLIA Então simultaneamente ao fortalecimento da escola, a casa da família foi perdendo seu caráter de espaço social aberto, para se fechar em sua privacidade. Nos séculos XVIII e XIX vai aos poucos se constituindo a típica família moderna, formada pelo homem provedor financeiro...

7 O CONCEITO DE FAMÍLIA O conceito cível (1916) define: “a família compreende as pessoas unidas pelo casamento, as provenientes dessa união, as que descendem de um tronco ancestral comum e as vinculadas por adoção. Em sentido restrito corresponde aos cônjuges e aos filhos”. Adotaremos o conceito de família em seu aspecto nuclear, e parentes ou agregados que coabitam e, principalmente, interagem, caracterizando uma dinâmica psicossocial estruturada.

8 O CONCEITO DE FAMÍLIA Muitas questões estão implicadas nessas definições: espaço e tempo compartilhados, formação e manutenção de laços, hereditariedade, adoção, legitimação, transmissão e legados. Tudo isso regido por leis que organizam as relações e situam os indivíduos em uma linhagem.

9 Durante o decurso de sua vida, é na interação com a família e com a sociedade que o ser humano obtém as condições necessárias para seu o desenvolvimento biopsicossocial. Não apenas o recém nascido sucumbe diante do abandono dos demais, mas o equilíbrio emocional, os processos de subjetivação, a realização dos ideais de vida, o aprendizado e a adaptabilidade ao meio só são possíveis graças aos circunstantes, com os quais o homem convive obrigatória e permanentemente. A subjetividade se dá sempre na presença de um outro. É a partir de alguém que me reconheça que sinto minha própria existência. Poderíamos brincar com Descartes e dizer “o outro existe, logo existo”. É o outro que dá referências sobre minha existência.

10 A importância da família
A família envolve uma organização de espaços e tempos. Seu presente traz sempre registros do passado e continuamente prepara o futuro. Como tudo o que acontece em família, as diversas vivências, compartilhadas ou mantidas em segredo, não permanecem como propriedade exclusiva do indivíduo. Há constantemente um processo de mútua influência. Dessa forma, tudo o que se passa em família deixa marcas, cujos traços atravessam gerações, determinando, inconscientemente, respostas e condutas.

11 A importância da família
Ao pensarmos na pré-maturidade do bebê humano, a finalidade primeira da família é assegurar sua sobrevivência e protegê-lo tanto de condições naturais quanto daquelas externas e adversas. No entanto, é notadamente no CAMPO PSÍQUICO que a família se revela indispensável, já que o psiquismo humano se constitui a partir de um tecido psíquico grupal (Käes, 1976) – por consangüinidade ou adoção – que permite em condições suficientemente boas, a emergência de aparelhos psíquicos individuais.

12 Familidade Para Meyer (2002), a tarefa básica da família é auxiliar os indivíduos que a compõem na travessia de uma situação de absoluta dependência para uma gradativa autonomia. Ao falar de “familidade”, o autor aborda uma parte da vida mental que se vê continuamente estimulada e ativada pela interação familiar, com a função de lidar com tal experiência e organizá-la. A família também fornece ao indivíduo um aspecto de sua identidade que faz com que ele, internamente, se veja como participante dessa organização.

13 Sentimento de pertença
Todo processo de subjetivação é um processo de HUMANIZAÇÃO que portanto envolve o outro. A possibilidade de vir a ser nós é o anseio de ser de cada ser humano. É uma expansão da integridade de si, de ser UM em COMUNIDADE. “A nossa família” (Safra, 2009).

14 Tudo Começa em Casa Winnicott (1983), destaca uma dimensão fundamental da condição humana: a importância dos fatores ambientais desde o início da vida, desde a concepção do feto, ou até mesmo antes (expectativas dos pais).

15 A importância do ambiente
Levar em consideração o ambiente, na constituição e estruturação psíquicas fundamentais do ser humano, é vislumbrar a importância do fator dependência (característica do início de todos os seres humanos): dependência da figura materna, da figura paterna, dependência dos outros componentes da família, dos valores culturais da época e inclusive das normas correntes por exemplo da medicina, e da psicologia da época (pediatria, puericultura, psicologia do desenvolvimento).

16 Mãe ambiente Para Winnicott, a vida psíquica começa com uma experiência de fusão → existe apenas um corpo e um psiquismo para duas pessoas (uma unidade indivisível).

17 “Mãe universo” Para o bebê, sua mãe e ele próprio constituem uma única pessoa. Embora ele já seja um ser separado, com suas capacidades inatas, cujas potencialidades ainda não se realizaram, o bebê não tem consciência disso. A mãe não é ainda um “objeto” distinto, ela é um ambiente total, uma “mãe-universo” e o bebê não passa de uma pequena parcela dessa imensa unidade. (Winnicott, 1983)

18 Winnicott (1993) afirma que não existe bebê sem mãe e que não existe mãe sem bebê, “existe apenas uma unidade”. Dessa forma, o autor estabelece a importância do meio ambiente (mãe) para o desenvolvimento do indivíduo. Será somente por meio dos cuidados dessa figura (ou alguma substituta, desde que, com um mínimo de constância) que o psiquismo do bebê poderá se desenvolver, gradativamente, por seus estados e estágios naturais. A relação constrói a subjetividade, não existindo a possibilidade do si mesmo sem esse contato.

19 Tudo Começa em Casa Nesse momento de vida do bebê, a devoção materna é fundamental pois é a possibilidade desse bebê existir num lugar seguro e acolhedor. Na relação mãe-bebê, os pais podem ter sonhos em relação a ele, mas é importante. que esses sonhos não saturem o espaço de modo que a singularidade do bebê fique achatada. É impte. que esses anseios sejam ensaios da possibilidade de poder receber a criança que chega.

20 Devoção e função especular
Não poder viver uma experiência dessa (“preocupação materna primária”), significa a impossibilidade de ter entrado no mundo do humano. Devoção é abertura para o outro, é um certo esquecimento de si, é dar lugar para que o inédito do outro possa acontecer e tornar-se uma experiência constitutiva do humano. A função especular, da mãe reflete aquilo que ela vê no bebê. A mãe espelha o bebê como ser, não é um espelho que joga o bebê num plano bidimensional, ela reflete o que ele é, reflete alteridade, reconhece o que o bebê é, e o bebê é peculiar, é singular desde o princípio.

21 Tudo começa em casa O ser humano tem a necessidade de ser reconhecido pelo que ele é. Tem a necessidade de reencontrar o que lhe é singular no rosto da mãe, na fala da mãe. A realidade de si mesmo é dada pelo olhar do outro o que portanto emoldura a própria singularidade. A pessoa que não pode ser reconhecida pelo outro naquilo que lhe é singular, vive uma experiência de INVISIBILIDADE, o que faz com que ela não se sinta real.

22 Holding Winnicott fala da necessidade do meio ambiente de sustentação para que o processo de “continuidade de ser” possa se desenvolver numa criança.

23 Holding A função principal da figura materna, o holding é reduzir de modo significativo as invasões (impingements) traumáticas, pois de outra maneira, a cr. experienciará o aniquilamento do ser pessoal, um terror que W. chama de agonia impensável. A alternativa a ser é reagir, e reagir interrompe o ser e o aniquila. Há um colapso no âmbito da confiabilidade. Nesse momento, o fracasso nas tentativas de integração levam o indivíduo a viver a desintegração, um estado muito doloroso, que significa o abandono aos impulsos incontroláveis e portanto a vivência do caos.

24 Inúmeros autores já pesquisaram os processos pelos quais a personalidade da criança estrutura-se, gradativamente, de acordo com os padrões de conduta de seus pais, irmãos e familiares próximos, formando uma base para a sociabilidade. Segundo as palavras de Abdo e Meleiro (1992): “é no seio familiar que se desenvolvem as sensações de segurança, auto-estima, confiança e auto-preservação”.

25 Navarro (1974), citando Ackerman, afirma que à família compete: 1
Navarro (1974), citando Ackerman, afirma que à família compete: 1. assegurar a sobrevivência física e da espécie. 2. Desenvolver o basicamente humano no homem: a) provisão de alimento e brigo; b) ligação afetiva; c) identidade pessoal; d) desenvolvimento da aprendizagem e da criatividade.

26 Família e pós modernidade
Vivemos numa sociedade que privilegia cada vez mais o individualismo e o imediatismo. Cada hoje já se tornando ontem. potência do tecnológico X condição do pensar imagem contemplar prazer simbólico Presenciamos a família num contexto sem regras estáveis, tendo que absorver as vicissitudes da vida moderna.

27 Família e pós modernidade
É UM EXCESSO QUE NA VERDADE DENUNCIA A FALTA. É a valorização do presente e do futuro em detrimento do passado. Há um desprezo pelo antigo, havendo uma ruptura na cadeia geracional impossibilitando uma das tarefas mais importantes da família que é a transformação dos conteúdos psíquicos através das gerações. Hoje vivemos um borramento de papéis, a função paterna diluída, famílias chefiadas por mulheres, famílias reconstituídas. O modelo da família nuclear mudou muito.

28 Família e adoecimento Portanto, se consideramos a família como a unidade básica de crescimento e experiência, nesse sentido, ela é também a unidade básica de saúde e doença (Ackerman, 1978). Já que ela é a principal responsável pela formação da identidade do indivíduo, torna-se então fundamental entender o transtorno mental como um processo familiar, questionando-se a eficácia de qualquer tratamento que não leve em consideração a síntese total desse indivíduo (devendo necessariamente incluir sua família).

29 A Importância da Família
Segundo alguns autores (Bowen, Eiguer - 4,5) a família é a principal responsável pela formação da identidade do indivíduo que dela faz parte e, torna-se fundamental entender a doença mental como um processo familiar, questionando-se a eficácia de qualquer tratamento que não leve em consideração a síntese total desse indivíduo (devendo necessariamente incluir sua família ).

30 O estudo criterioso do desenvolvimento dos vínculos familiares permite elucidar o modo como o aparecimento de uma doença desestrutura a dinâmica de funcionamento da família e, também, como interações familiares desajustadas favorecem ou precipitam o aparecimento de doenças em um ou mais de seus membros. Os papéis que o paciente desempenha na família e esta, em relação a ele, adquirem formas muito peculiares que dependem de uma rede muito extensa de articulações. A inequívoca importância dos determinantes sócio-familiares no desencadeamento e evolução dos quadros clínicos indica, claramente, que a abordagem do paciente psiquiátrico deve incluir intervenções com a família e com o meio social.

31 Longe de responsabilizar as interações sócio-familiares como únicas determinantes pela eclosão dos transtornos mentais estamos simplesmente considerando até que ponto tais interações podem dificultar, ou mesmo impedir, uma adequada evolução do ser humano no desenvolvimento dos seus papéis ao longo da vida. É preciso assinalar, também, que existem consideráveis indícios que demonstram os benefícios da participação da família no tratamento.

32 A Importância da Família
Segundo Winnicott (1958), quando somos chamados a intervir em situações de desorganização da dinâmica familiar, devemos procurar compreender os fatores subjacentes ao problema manifesto para que nossa ajuda possa ser a mais adequada possível. O sofrimento da população que procura atendimento numa instituição deve ser entendido numa estrutura mais ampla, como uma experiência contínua de integração emocional com seu ambiente, seu grupo familiar e sua interação com eles, focando principalmente no entendimento do contexto no qual este indivíduo se encontra (8).

33 A Importância da Família
O equilíbrio dinâmico do indivíduo e do grupo influencia: a precipitação da doença o curso da mesma a possibilidade de recuperação o risco de recidiva. Esta estabilidade depende de um padrão delicado de equilíbrio e intercâmbio emocional no qual cada membro é afetado por todos os outros. Segundo Ackerman (1978), “a família é a unidade básica de crescimento e experiência” e nesse sentido, ela é também a unidade básica de doença e saúde (Tommasi, 1996).

34 Funcional X Disfuncional
Parece que de fato não existem famílias idealmente saudáveis mas apenas aquelas que são ou predominantemente saudáveis ou predominantemente doentes. Entende-se aqui por famílias doentes, aquelas que progressivamente não conseguiram levar adiante suas funções familiares e que em estágios mais graves foi-se observando sinais de desintegração emocional os quais dependendo das circunstâncias acabavam culminando na desorganização dos vínculos familiares e no surgimento de diferentes psicopatologias.

35 Famílias desintegradas
Então, é frequentemente nessas situações, nessas famílias socialmente caóticas que aparecem formas múltiplas de doenças psiquiátricas e desajustamento social. Na maioria das vezes, as famílias que chegam ao hospital já estão nesse processo de desintegração, e como veremos adiante o paciente na maior parte dos casos mostra-se como o sintoma emergente de toda esta dinâmica.

36 Sendo assim, um dos objetivos do atendimento às famílias é capacitá-las para lidar com essas adversidades. Entende-se a família como CUIDADOR PRIMÁRIO desse paciente. Aborda-se o clima afetivo do ambiente familiar, a sobrecarga e o desconforto emocional destes familiares e as características destas famílias que propiciam novas recaídas no quadro psiquiátrico de seu familiar. Nas intervenções Institucionais desejamos que os cuidadores sejam mais tolerantes às mudanças pelas quais o membro doente passa e mais realistas quanto às expectativas em relação ao tratamento (Scazufca, 2000).

37 Necessidades básicas No entanto... deve-se levar em conta que muitas vezes, os perigos que essas famílias enfrentam são reais. Não é um perigo neurótico imaginado, são privações muito básicas como fome, falta de dinheiro e de moradia. Em alguns países desenvolvidos é muito comum que antes de iniciar qualquer tipo de intervenção terapêutica com as famílias, elas sejam primeiramente supridas em suas necessidades mais básicas (Bleandoum, 2).

38 Ajuda Adequada Segundo Winnicott(16), quando somos chamados a intervir em situações de desorganização da dinâmica familiar, devemos procurar compreender os fatores subjacentes ao problema manifesto para que nossa ajuda possa ser a mais adequada possível.

39 Intervenção psicanalítica
Em linhas gerais, as intervenções psicanalíticas privilegiam a resolução de conflitos interpessoais a partir da elucidação das motivações inconscientes dos membros da família. A presença do terapeuta é dirigida à elucidação do significado inconsciente do funcionamento do grupo parental, examinando sua natureza, suas origens e o papel que desempenha na manutenção de um certo nível de estabilidade da estrutura (Melman, 9).

40 Etiologia: mãe Esquizofrenogênica
Um dos primeiros trabalhos importantes nessa área foi elaborado por Reichman, em 1948, que ao estudar a relação do paciente esquizofrênico com sua família, formula o conceito de mãe “esquizofrenogênica”, atribuindo, desta maneira, a explicação etiológica da esquizofrenia à relação mãe e filho. A autora descreve essa mãe como sendo uma pessoa autoritária, dominadora, ambivalente, que seria complementada por um pai passivo, indiferente e ausente.

41 Duplo Vínculo Dentre os vários grupos de pesquisa que se organizaram nessa época, o grupo de Gregory Bateson, cujo trabalho foi desenvolvido em Palo Alto, teve como resultado, em 1956, a primeira publicação em trabalho clínico com família; o artigo clássico intitulado “Towards a Theory of Schizophrenia” onde é formulado o conceito de duplo vínculo: Duas pessoas com alto nível de envolvimento Um paradoxo infringido pela mãe ao bebê (vítima) Repetição da experiência que passa a ser habitual Impossibilidade da “vítima” escapar

42 Paciente Identificado
Na Argentina, no final da década de 50, Pichon-Rivière inclui a família na sua compreensão de doença mental. O autor desenvolveu a noção do paciente como emergente de um grupo familiar doente (bode expiatório), assumindo a função de depositário e porta-voz da patologia de toda a família. Sob essa perspectiva, o adoecimento de um membro do grupo passou a ser entendido como um pedido de ajuda e como uma forma de “preservar” o restante do grupo da situação destrutiva (Pichon-Rivière, 11).

43 O Paciente Identificado
É comum observar que na maioria das famílias comprometidas, a doença psiquiátrica de um membro representa o resultado sintomático da necessidade dos diversos outros membros se protegerem. Uma parte da família tenta manter-se intacta às custas de outra parte. Nesse sentido, visto que a história pessoal de cada um é de algum modo única, e que a vulnerabilidade correspondente é diferente, o membro mais frágil teria maior probabilidade de tornar-se o paciente identificado (Skynner, 13) e, criança ou adulto, ele vai revelar-se freqüentemente um emissário disfarçado de um grupo familiar emocionalmente deformado.

44 Resistência à Mudança Para muitos terapeutas familiares de orientação psicanalítica, todos os membros de uma família estão conscientemente de acordo em ajudar a superar os sintomas incômodos da pessoa doente. Mas esse movimento esconde, muitas vezes, um desejo inconsciente de não modificar o equilíbrio familiar, mesmo que insatisfatório. Qualquer mudança pode ser forte geradora de resistências, temores de que o sistema grupal possa se desintegrar. Segundo esse modelo, a cada pessoa dentro de uma dinâmica familiar são atribuídos papéis e funções. O paciente, ao carregar o papel de doente do grupo, permite que os outros caminhem relativamente bem e se encontrem protegidos dos sintomas mais graves.

45 Paciente identificado
O fato de ter “um paciente” na família dificulta a diluição da problemática entre todos os membros. Observamos uma força que vai contra essa possibilidade. A chance deles perceberem que por traz daquele “quadro clínico”, esconde-se um ser humano com dificuldades que eventualmente eles próprios apresentem, é muito desestruturante. Existem famílias cujo paciente já está doente há dez anos e não se sabe nada a respeito de sua doença, muito menos dessa pessoa que sofre. A negação é muito comum, e apesar de em alguns momentos funcionar como um recurso protetor frente a essa situação muito assustadora e desgastante, torna-se um importante obstáculo à qualquer possibilidade de melhora.

46 Deparamo-nos então com famílias fragilmente estruturadas num equilíbrio muitas vezes precário, na iminência de uma ruptura. Nesses ambientes familiares predominam a baixa qualidade das comunicações, a violência objetiva ou encoberta e a pobreza material e/ou afetiva.

47 Famílias Indiferenciadas
Essas famílias apresentam-se indiferenciadas, funcionando através de vínculos simbióticos e alianças extremamente rígidas. Essas alianças caracterizam-se pelo superenvolvimento emocional e seguidas invasões. Os familiares mostram-se incapazes de perceber a qualidade e a intensidade das críticas que um exerce sobre o outro, observando-se também a dissimulação de fortes sentimentos de rejeição entre eles. Além do que, são famílias cuja comunicação é absolutamente atrapalhada onde um não escuta o outro, ou quando escuta, deturpa a fala sob seu ponto de vista.

48 Comunicação No atendimento a uma família cuja paciente matriculada no hospital tem diagnóstico de transtorno de personalidade borderline ocorreu uma situação que ilustra o que foi dito: Assim que entraram na sessão (como sempre) a mãe pede para a filha começar a falar... Ela começa a reclamar da mãe e diz que ela é uma louca pois ficou tocando a campainha dos portões e não aparecia no porteiro eletrônico e ficava pra lá e pra cá!!!! A mãe – por outro lado - refere que estava aflita para que não atrasassem no atendimento (pois ela foi andar no parque) e como não atenderam num portão... Ela foi no outro!

49 Família - equipe Nesse sentido, deve-se observar que estes comportamentos repetem-se não só na família mas na relação com o terapeuta e também na relação com a equipe de saúde mental. A família reproduz padrões de funcionamento doentios (extrema rigidez, indiferenciação e impermeabilidade) que interferem diretamente na atuação dos profissionais.

50 Portanto o atendimento a famílias gravemente disfuncionais torna-se condição para melhor evolução daquela situação específica. A terapia de Família é concebida como um processo que visa à mudança de situações de sofrimento não só através de fazer consciente o inconsciente familiar, mas de restabelecer de forma saudável e diferenciada a ligação entre os elementos familiares.

51 Famílias disfuncionais
As famílias patológicas (disfuncionais) demonstram grande intolerância a conflitos. Não tendo tido condição de fazer face às angústias inerentes ao desenvolvimento prevalecem padrões narcísicos de interação. Ocorre um curto-circuito nos processos de simbolização e a comunicação familiar costuma se apresentar bastante deficiente. Funcionam de acordo com o princípio do nirvana, buscam nível zero de tensão interna.

52 Famílias disfuncionais
Nessas famílias os mitos encontram-se rigidificados e se apresentam como cânones, com as diferenças não sendo toleradas. Prevalecem angústias narcísicas (de abandono, de desassistência), angústias persecutórias (de prejuízo e injustiça) e angústias catastróficas (de deixar de ser, com medo da morte psíquica através do enlouquecimento).

53 Famílias disfuncionais
Os mecanismos de defesa nessas famílias são caracterizados pela massificação e intensidade. Visam certo equilíbrio psíquico, ainda que patológico. Qualquer intervenção é, portanto, ameaçadora, porque esse equilíbrio é muito precário e teme-se um desmoronamento a partir do contato com uma realidade psíquica tida como muito estragada.

54 Tarefa básica Segundo Recamier (1988) existem duas tarefas básicas que cabem a todo ser humano realizar: fazer face à angústia e ao luto fundamental. Angústia: própria da natureza humana, presente desde o início da existência. Luto fundamental: perdas, afastamentos e desilusões inerentes ao processo de separação e individuação que não cessam nunca por serem inerentes ao desenvolvimento e à vida (separação psicológica da mãe e perda da ilusão de onipotência).

55 Tarefa básica Considerando-se a importância que a família possa ter nessas tarefas universais, podemos simplificadamente dizer que quando elas se apresentam suficientemente saudáveis, ajudam seus membros a superá-las, individual e conjuntamente. Famílias com potencial patológico obstinam-se em evitar, a todo custo, o vivido da angústia e a dor do luto.

56 Família disfuncional Segundo Meyer (2002), frente às ansiedades suscitadas por essas tarefas universais – já que nelas estão implicadas experiências dolorosas de separação, exclusão, perda, com todos os sentimentos penosos e contraditórios que são o cerne mesmo dessas experiências – o grupo familiar tende a buscar modos de se livrar da dor psíquica, como principalmente a cisão e a projeção dos aspectos insuportáveis.

57 Mecanismos de defesa Os sistemas defensivos familiares aparecem como mecanismos matriciais para garantir a permanência desse grupo-família. Em certa medida são necessários para a sobrevivência do grupo. Contudo quando utilizados em excesso revelam famílias cristalizadas e fragilmente estruturadas.

58 Mecanismos de defesa Ruffiot (1982) nos fala sobre mecanismos de defesa familiares: Identificação projetiva familiar: consiste no esforço para expulsar para o exterior tudo que é vivido como estranho, não aceitável e não assimilável. Em geral são aspectos rejeitados que conforme a gravidade do funcionamento familiar sugerem a intensificação de vivências persecutórias e também mecanismos de cisão, negação e controle onipotente. Recusa da dependência: assinala um funcionamento familiar autárquico, com a impossibilidade de trocas e de renovação. Esta recusa quando extrema faz com que a família evite o reconhecimento da diferença das gerações.

59 Mecanismos de defesa Cisões internas familiares: a família se apresenta com grupos tidos como “bons” e “maus”. Isso se dá em qualquer família em menor grau e com menos sofrimento. Quando intenso – paciente identificado. Introjeção familiar: tendência arcaica à incorporação que se particulariza pela sua massificação e crueza, tomando um caráter de vampirização ou aspiração.

60 Em resumo... Há famílias com capacidade para enfrentar seus conflitos e superá-los. Seus membros estão suficientemente diferenciados, a comunicação dá-se com suficiente fluidez, há recursos para reparação e elaboração. Diante de alguma dificuldade maior, procuram ajuda, estabelecem trocas, buscam saídas, transformam.

61 Nas famílias disfuncionais, o conflito original não foi superado, prepondera a confusão entre os membros com padrões paradoxais de interação. Nessas famílias “viver junto é impossível, mas separa-se é mortal”.

62 Padrões de interação Poderíamos agora tentar assinalar a prevalência de certos padrões de interação, sem propor uma tipologia familiar, com esquematizações redutoras. Alguns parâmetros podem nortear: a compreensão da sintomatologia familiar, uma possível indicação terapêutica e os aspectos prognósticos a serem considerados.

63 Famílias Psicossomáticas
São famílias que dão uma ênfase excessiva nos papéis de cuidado funcionando melhor quando alguém está doente (fisicamente). Minuchin (1982) comenta que famílias psicossomáticas são caracterizadas principalmente pela falta de definições de limites, por fronteiras difusas e tendência a apoiar a expressão somática dos conflitos.

64 Famílias Psicossomáticas
Famílias com sintomatologia psicossomática apresentam uma vida de fantasia empobrecida, com maior propensão ao raciocínio concreto, preocupação com o sucesso e disposição para falar de sintomas corporais. A fantasia predominante nessas famílias é a de um corpo único, portanto inseparável. Bruch (1973) ressalta a presença de figuras parentais muito controladoras e em geral intrusivas.

65 Famílias com funcionamento perverso
Famílias com funcionamento perverso têm como característica predominante a passagem ao ato, também decorrente de uma falta de simbolização. Caracterizam-se pela dinâmica violenta, agressiva e destrutiva, seja ela física, moral e/ou sexual, ainda que não necessariamente explícita.

66 Famílias com funcionamento perverso
Segundo um estudo comparativo entre famílias de pacientes com transtorno de personalidade borderline, com esquizofrenia paranóide e funcionamento neurótico constatou-se que: - As famílias de pacientes com transtorno de personalidade borderline (TPB) eram mais distintas do que as outras duas do grupo controle. - Ambas as figuras parentais eram mais doentes e menos funcionais em comparação com os outros grupos - Os fatores utilizados para essa diferenciação foram: psicose materna, colocação pobre de regras, ausência de envolvimento maternal e tendência a ver um dos filhos como o bom e o outro como mau. - Mãe de pacientes com transtorno borderline tem menos condições de obter gratificação na relação com os filhos.

67 Famílias com funcionamento perverso
Essas famílias são melhor caracterizadas pela intensa rigidez do vínculo conjugal do que pela falta de atenção, suporte ou proteção em relação aos filhos. Segundo o autor (Gunderson, 1980), esse achado corresponde às observações de Kernberg (1992) sobre a tendência dos pacientes com TPB perceberem seus pais como um “grupo muito unido”. Ou seja, Investimento na relação conjugal em detrimento da função parental Os pais (fathers) dos pacientes com TPB eram menos dominantes e menos efetivos em suas funções do que os pais dos outros dois grupos. Punições inadequadas em relação ao comportamento dos filhos.

68 Família e o Funcionamento Obsessivo Compulsivo
Nas famílias com interações obsessivo-compulsivas observa-se um intenso envolvimento dos familiares com o transtorno do membro portador, inclusive com a participação em seus rituais, que acabam se transformando em rituais familiares. Há uma concordância familiar como meio de evitar conflitos: separação e individuação são assim evitadas, porque ninguém pode fazer nada sozinho. Observa-se também excessiva rigidez dos progenitores, controle muito acentuado e grande preocupação com a ordem e a meticulosidade, o que pode contribuir para o aparecimento de disfunções comunicacionais.

69 Família e o Transtorno Obsessivo Compulsivo
A superproteção e a falta de afeto também influenciam no desenvolvimento desse tipo de transtorno. O modelo de evitação, cuidados excessivos e medos predispõe uma criança mais vulnerável a desenvolver sintomas obsessivos compulsivos. Pais que reforçam interpretações temerosas do mundo contribuem para o transtorno. Em geral são famílias com pouca flexibilidade e capacidade de adaptabilidade diante das adversidades.

70 Família e Transtornos Afetivos
Em famílias de pacientes com transtornos afetivos é comum observar dois tipos de funcionamento: a família vive a depressão junto com o paciente, com prostração e paralisação diante da vida ou; reage maniacamente quase que negando as condições de sofrimento do familiar. É muito comum a crença de que o paciente pode controlar seus sintomas e o nível de crítica e exigência em relação a ele é muito alto. Essa postura reflete na verdade um forte sentimento de impotência diante do paciente deprimido.

71 Famílias Enlutadas Nas famílias enlutadas, a depressão é pela experiência de uma perda real e significativa. Para que essa situação evolua de forma satisfatória, a família tem que estar razoavelmente diferenciada e portanto ser capaz de um cuidar da dor do outro e da própria dor sem vínculos de co-dependência. Observa-se que muitas vezes uma situação de luto mal resolvida vai eclodir em gerações seguintes e, em geral como um elemento impeditivo da aquisição da autonomia.

72 Famílias de esquizofrênicos
Em famílias de pacientes esquizofrênicos é comum observar-se um funcionamento simbiótico entre todos os membros. Observando-se muitas vezes pais distantes e indiferentes. Bowen em 1954, a partir de estudos sobre a esquizofrenia, observou que “a fusão emocional entre a mãe e o filho(a) pode assumir a forma de um vínculo dependente afetivo ou uma luta conflituosa”. A dinâmica básica subjacente a essa fusão seria a alternância entre a ansiedade de separação e de incorporação.

73 Comunicação Observa-se que a comunicação em geral se estabelece através da identificação projetiva. Entende-se aqui por comunicação, a possibilidade da criação de um campo de linguagem que propicie o conhecimento e a compreensão de cada um dos membros da família (Minuchin, 10). A fala “...não dê ouvido para essas vozes...”, revela a angústia da família e a impossibilidade dela em acolher a situação de crise (além de certa concretude sobre o assunto). Esse movimento, na verdade revela mais uma forma da família entrar em contato com esta situação pois essa fala aparentemente apaziguadora para o paciente, na verdade serve muito mais ao familiar, para ele próprio tentar se tranqüilizar.

74 A família está em crise e a internação surge para resolver a crise “
A família está em crise e a internação surge para resolver a crise “...o médico, Graças a Deus, internou ele pra mim...”. Esse desejo de que o paciente fique internado (que muitas vezes é ambivalente) acaba impedindo que se criem possibilidades para o retorno do mesmo e a família acaba “atuando” o tempo todo para uma atmosfera perturbadora com conseqüente piora do paciente e maior permanência deste numa enfermaria.

75 Nos casos desses pacientes internados, os familiares tendem a esperar que o terapeuta e a Instituição desempenhem o papel de Deus. Há a exigência de uma proteção mágica. Contam com a possibilidade de “reaver” um membro que era dado como caso perdido, como se o hospital fosse “devolvê-lo” completamente curado. É possível também que esta fantasia seja fruto de uma postura da Instituição, esta atuando como favorecedora deste tipo de vínculo. Nesse caso tem que se ter muito cuidado com a comunicação estabelecida entre a família, a Instituição e o paciente.

76 Em contrapartida o hospital psiquiátrico é associado a muitos medos e estigmas e a tendência de algumas famílias é sentirem-se melhor quanto mais longe possível puderam ficar. Nesses casos, os profissionais devem “batalhar” pela possibilidade do atendimento (sem desconsiderar a importância de um comprometimento da família).

77 Nos casos de internação fica muito mais fácil manter a dinâmica do “bode expiatório”. Não é incomum ver a família responsabilizar o paciente pela oscilação de seu próprio estado. Ou seja, quando o paciente não está bem, ninguém está, todos ficam mal. Cria-se um peso muito grande, uma responsabilidade enorme para o paciente pois dele depende o bem estar da família toda. Esse comportamento pode caracterizar uma família com importante indiscriminação (11). Algumas mais indiferenciadas expressam verbalmente este aspecto “...eu só vou ser feliz quando você ficar bom...”, “...quando ele sente-se em pânico, se recolhe, fica com raiva e despeja tudo nos outros, eu fico igualzinha a ele...”. Podem até sentir-se melhor, mas na verdade estão colocando um peso enorme nas mãos do paciente, muitas vezes contribuindo para o aumento de sua ansiedade e possível piora .

78 Observa-se muita dificuldade de aceitação da doença, condição essa que implica à família, principalmente aos pais, entrar em contato com uma ferida narcísica extremamente dolorida “...quebrou nosso orgulho...”. É a constatação de que esses pais falharam, de que erraram. Surge um sentimento de impotência muito grande principalmente nas mães que sempre cuidaram dos filhos, sempre foram capazes de curar qualquer doença. Então, como se deparar com algo que foge absolutamente ao controle e é totalmente desconhecido? É muito desestruturante.

79 Foi relatado um caso de um paciente que ficou um ano isolado em casa sem tratamento e sua mãe só levou-o ao hospital quando o mesmo passou a ficar muito agitado. Esta situação ocorre com freqüência, pois enquanto o paciente está quieto, “sem dar trabalho, bonzinho”, mesmo que fique horas na cama, parece que para a família está tudo bem. A maioria das famílias tem a concepção de que o indivíduo só está doente quando está agressivo, gritando e espumando. Nessas situações os familiares acabam procurando atendimento quando a doença já tem anos de evolução.

80 A aceitação da doença é fundamental tanto por parte da família quanto por parte do paciente. O fato é que esses transtornos colocam em cheque uma série de teorias que as famílias tem a respeito das relações e da educação. É um assunto que não corresponde a nenhuma lógica, não faz sentido, deixando a todos muito angustiados.

81 De fato as famílias chegam ao hospital com as teorias mais variadas possíveis a respeito do que é um transtorno mental. Cada família divide uma série de crenças e valores por vezes funcionando até como um sistema de defesas. Através de suas falas observam-se essas fantasias: “...meu filho sempre foi muito bom menino, só as vezes faz malcriação...”, “...é uma determinação de Deus e só ele mesmo pra curar...”, “...é deficiência de um líquido que não chega no cérebro...”, “...pegou esquizofrenia no baile...”, “...ai se eu tivesse no lugar dele, eu faria esse tratamento...”. Surgem também muitas expectativas de soluções mágicas “...porque a senhora não desperta a inteligência de seu filho...” , “...eu sei que se ele casasse tudo se resolveria...”, algumas mães inconformadas, “..ele foi super desejado, foi super querido, primeiro neto, sempre teve tudo...”.

82 Observa-se também o quanto essas famílias têm medo de enlouquecer e o quanto em alguns momentos elas se misturam com a situação do próprio paciente. A irmã de um paciente em certa ocasião falou: “...nosso quadro familiar...”, ou “...nosso grupo é só de esquizofrênicos?”. Constata-se então, que essas pessoas acabam trazendo de forma muito rica como lidam com a situação e que poucas famílias tentam (e podem) compreender o que acontece, enquanto a maioria procura se afastar ou então encontram-se tão desorganizadas que fundem-se à loucura do paciente e atuam juntamente com ele.

83 As expectativas são muito altas, como já foi dito, chegando a níveis de pensamentos mágicos, super-compensatórios. Em dada ocasião uma senhora já de muita idade falou a respeito de seu filho “...é que nem uma gulodice, a gente quer que sare logo!”. Contudo quanto mais altas essas expectativas mais freqüentemente o contato com o paciente torna-se fonte de inúmeras frustrações, principalmente no caso de pacientes crônicos (3). Em um dos atendimentos um pai comentou “... sinto-me como um rato que entrou numa ratoeira e não tem mais retorno...”.

84 Outro aspecto importante observado nos atendimentos é a dificuldade no estabelecimento dos limites. As famílias em geral confundem cuidar com cada uma faz o que quer. Não há parâmetros a serem estabelecidos. A questão é quando dar “colo” e quando colocar limites.

85 Por exemplo havia uma mãe, cujo filho estava internado, em surto psicótico, com graves distúrbios alimentares, não tinha limites para comer, alimentava-se de tudo o que havia na sua frente e após, vomitava. Essa mãe, em todas as visitas trazia um bolo (tipo Frapé) o qual obviamente o paciente comia inteiro. Ao ser abordado esse assunto na sessão (pela irmã) a mãe dizia que sentia muita pena do filho, pois ele estava nessa enfermaria horrível, sozinho e magrinho e que um “pouquinho” de bolo na visita poderia alegrá-lo. Nem sequer passava pela sua cabeça que ela poderia dar outras coisas ao seu filho, que não comida, ou que ela poderia alegrá-lo e preenchê-lo também com palavras, ou até com um simples olhar.

86 Em outras ocasiões vemos que o discurso do paciente é veementemente rejeitado “... isso é papo de louco...”, ou que muitas vezes ele é excluído de decisões e problemáticas da família. Contudo, por mais frágil que esta família se encontre ela ainda é o único ponto de referência deste indivíduo. É o seu único elo de ligação com o meio externo, com suas raízes, sua identidade. Ocultar algumas situações e emoções ao paciente é compactuar com sua alienação e conseqüentemente com sua loucura. É deixar de fazer a ligação (ainda que precária) de seu mundo de fantasias com o mundo real. Delirante ou não, naquele momento é só o que o paciente tem a oferecer.

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88 É nesta relação “tão delicada” que as famílias criam preconcepções a respeito dos pacientes, como forma de diminuir a angústia frente a este desconhecido. É como se já o conhecessem e conseguissem prever todas as suas atitudes sentindo-se mais seguros para lidar com eles. Contudo, acaba surgindo uma barreira no contato com o mesmo não permitindo um olhar mais amplo e a percepção de novos movimentos do mesmo. O paciente por outro lado, acaba sentindo-se amarrado a esses rótulos e acaba atuando de acordo com eles. A família traz um discurso taxativo e possessivo “...só eu o conheço, só eu que sei...”. É também uma maneira de impedir qualquer possibilidade de aproximação e trabalho.

89 O papel que o paciente desempenha perante a família e esta em relação a ele adquire formas muito peculiares que vão depender de uma rede muito extensa de articulações. Como já mencionamos, muitas vezes a doença é necessária em determinada família que por uma série de motivos só mantém sua coesão diante da necessidade de cuidar de alguém, o que pode significar, cuidar da sua própria loucura da qual esse paciente é o porta voz.

90 Estágios de ciclo de vida familiar
Processo emocional de transição Mudanças de 2ª. Ordem no status familiar necessárias para prosseguir o desenvolvimento 1.Saindo de casa: jovens solteiros 2.A união de famílias no casamento: o novo casal 3.Famílias com filhos pequenos 4.Famílias com adolescentes 5.Lançando os filhos e seguindo em frente 6. Famílias no estágio tardio da vida

91 FIM

92 BIBLIOGRAFIA 1.ACKERMAN, N. W.-Diagnóstico e Tratamento das Relações Familiares. Porto-Alegre, Artes Médicas, 1995. 2.BLEANDOUM,G.-Hopitaux de Jour et psychiatrie dans la communaute. Paris, Payot, 1974. 3.BLEGER, J.-Psicohigiene y psicologia institucional.Buenos Aires, Paidós, 1966. 4.BOWEN, M.-Principles and Thecniques of Multiple Family Therapy, in BRADT, J. O. and MORGNIHAN, O.J. Systems Therapy- Selected Paper: Theory, Technique and Research, obtainable from Groome Child Guidance Center, 5225 Loughborough Rd., N.W., Washington, D.C

93 BIBLIOGRAFIA 5. EIGUER,A.-O Parentesco Fantasmático.São Paulo,Casa do Psicólogo,1995. 6. GLICK, J.D.& KESSELER, D.R.-Marital and Family Therapy. London, Hogarth, l988. 7. GOLDBERG, Jairo.-A Clínica da Psicose um projeto na Rede Pública.Rio de Janeiro, Te Corá, 1994. 8. GRECO, Francisco.-Introdução de Tratamentos Psicológicos e Sociais em Enfermarias psiquiátricas: contribuição à terapêutica de esquizofrênicos hospitalizados. Dissertação de Mestrado - Universidade de São Paulo, 1988. 9. JONAS, M. – Família e Doença Mental: repensando a relação entre profissionais de saúde e familiares. São Paulo, Escrituras Editora, 2001. 10. MINUCHIN, S.-Famílies and Family Therapy.Cambridge, Harvard University Press, 1974.

94 BIBLIOGRAFIA 11. PICHON - RIVIERE, E.-O Processo Grupal. São Paulo, Martins Fontes, 1991. 12. PITTA, A.M.F.- Avaliação de Serviços e a produção de cidadania. In: KALIL, M.E. (org.). Saúde Mental e cidadania nos sistemas locais de saúde. São Paulo, Hucitec, 1992. 13. SKYNNER, A.C.R.- One Flash:Separate Persons-Principles of Familiy and Marital Psychotherapy. Group Analysis, V : 95-98, 1962. 14. TOMMASI, MCF. - “Uma Experiência Institucional com Grupos Multifamiliares no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo”, Revista de Psiquiatria Clínica 23(10): 33-40, 1996. 15. SILVA, MCF. - Fundamentos e Prática em Hospital-Dia e Reabilitação Psicossocial. São Paulo, Atheneu, 2008. 16. WINNICOTT, D.W. – A Família e o Desenvolvimento Individual. São Paulo, Martins Fontes, 1993.