Síndromes Pleuropulmonares ou Respiratórias Prof a. Alessandra Carla de A. Ribeiro Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC Faculdade de Medicina.

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1 Síndromes Pleuropulmonares ou Respiratórias Prof a. Alessandra Carla de A. Ribeiro Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC Faculdade de Medicina e Ciências da Sa ú de

2 Síndromes Brônquicas

3 Síndromes Pulmonares

4 Síndromes Pleurais

5 Asma Brônquica Definição Doença inflamatória crônica, caracterizada por:  hiperresponsividade das vias aéreas inferiores  limitação variável ao fluxo aéreo  reversível espontaneamente ou com tratamento  manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar.

6 Asma Brônquica Epidemiologia  350.000 internações/ano  4ª causa de internação SUS – 2,3% do total  3ª causa de internação entre crianças e adultos jovens  76 milhões de gastos com internações (2,8%)  Prevalência em torno de 20% entre 6 - 14 anos  Mortalidade de 2,3/100.000 habitantes

7 Asma Brônquica Fisiopatogenia

8 Liberação de histamina, leucotrienos, triptase e PG

9 Asma Brônquica Fisiopatogenia Características Histológicas da Asma: Lesão epitelial da VA Fibrose na membrana sub-basal Infiltração multicelular Edema Hipersecreção

10 Asma Brônquica Fisiopatogenia

11 Asma Brônquica Fatores desencadeantes AL. Inalantes AL. Alimentares Medicamentos Infecções Fatores Irritantes Exercício Emocional

12 Asma Brônquica Diagnóstico Anamnese Exame clínico Provas de função pulmonar Avaliação da alergia

13 Asma Brônquica Diagnóstico clínico Um ou mais dos sintomas dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã Sintomas episódicos Melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides) Três ou mais episódios de sibilância no último ano Variabilidade sazonal dos sintomas História familiar positiva para asma ou atopia Diagnósticos alternativos excluídos

14 Asma Brônquica Perguntas Importantes Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispnéia)? Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)? Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar? Acorda por tosse ou falta de ar? Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física? Apresenta tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a alérgenos como mofo, poeira domiciliar ou animais, irritantes como fumaça de cigarro ou perfumes, ou após resfriados ou alterações emocionais como riso ou choro?

15 Asma Brônquica Perguntas Importantes Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem, e com que freqüência? Há alívio dos sintomas após o uso de medicação? Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma? Tem ou teve sintomas de doenças alérgicas (especialmente rinite ou dermatite atópica)?

16 Asma Brônquica Exame Clínico

17 Asma Brônquica Diagnóstico Funcional Espirometria – padrão-ouro:  VEF1 abaixo de 80% do previsto  Melhora significativamente após o uso de broncodilatador  No mínimo de 6 em 6 meses e após controle, anualmente Pico de Fluxo Expiratório – PFE:  aumento de pelo menos 15% no PFE após inalação de um broncodilatador ou um curso oral de corticosteróide  variação diurna no PFE maior que 20% (diferença entre a maior e a menor medida do período) considerando medidas feitas pela manhã e à tarde, ao longo de um período de duas a três semanas Testes de broncoprovocação com agentes broncoconstrictores: metacolina, histamina, carbacol ou pelo exercício

18 Asma Brônquica Diagnóstico Alergia Testes cutâneos com extratos biologicamente padronizados (puntura) - sensibilização a antígenos inaláveis: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis ou baratas e eptélios de animais  rápidos, relativamente baratos, podem ser feitos ambulatorialmente. Determinação de IgE sérica específica  maior custo.

19 Classificação da Gravidade da Asma Intermitentes ou persistentes leves: 60% Moderados: 25 a 30% Graves: 5 a 10%

20 Bronquiectasias Dilatação brônquica Permanente e irreverssível Destruição da parede brônquica Causas: congênitas ou adquiridas (maioria) Tipos (RX contrastado)

21 Bronquites Agudas Geralmente causada por vírus, micoplasma, Clamídia ou bactérias Evolução benígna e rápida (2 a 3 semanas) Manifestações clínicas: tosse seca, desconforto retroesternal, cefaléia, febre Frequente associação IVAS: odinofagia, rouquidão e coriza

22 DPOC Síndrome caracterizada por limitação ao fluxo aéreo nos alvéolos, em geral progressiva, não totalmente reversível, associada a resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases:  Bronquite crônica  Enfisema  Bronquite-enfisema

23 Bronquites Crônicas Excessiva secreção de muco pela árvore brônquica, com tosse produtiva, crônica ou recorrente durante pelo menos 3 meses no ano, por 2 anos consecutivos, não resultante de outras causas aparentes Causas: tabagismo, infecção, poluição atmosférica Mais frequente após 50 anos

24 Enfisema Alteração anatômica caracterizada pelo aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal não-respiratório, acompanhada de alterações destrutivas das paredes alveolares  Panlobular (pan-acinar difuso)  Perilobular (periacinar)  Centrolobular (centro-acinar)  Irregular (paracicatricial)

25 Enfisema

26 Enfisema Classificação Clínica Dornhost e Filley:  PP (Pink puffer): “soprador rosado” (magro)  BB (Blue bloater): “azul pletórico” (gordo)

27 Enfisema

28 Pneumonias Classificação: comunitárias (típicas ou primárias), nosocomiais, de aspiração e dos imunocomprometidos Pneumonias atípicas: Mycoplasma, Legionella pneumophila, Chlamydia pisttaci e Chlamydia pneumoniae

29 Pneumonias Internações por pneumonia: predominância do sexo masculino e maior ocorrência nos meses de março a julho (2007) Taxa de internações por pneumonia vem diminuindo desde a última década Taxa de mortalidade hospitalar: tendência ascendente (internação de casos mais graves de pneumonia e envelhecimento da população)

30 Pneumonias Patógenos Comuns

31 Pneumonias Diagnóstico Presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior (tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, falta de ar e dor torácica) Achados focais no exame físico do tórax Manifestações sistêmicas (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias e temperatura superior a 37,8°C), Presença de uma opacidade pulmonar nova detectada por radiografia do tórax

32 Pontos de Corte para Taquipnéia  Menores de 2 meses: FR ≥ 60 irpm  2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm  1 a 5 anos: FR ≥ 40 irpm  6 a 8 anos: FR ≥ 30 irpm  > 8 anos=adulto: FR ≥ 20 irpm

33 Pneumonia Diagnóstico  Quadro clínico sugestivo  Radiografia de tórax PA e perfil Deve ser realizada no paciente com taquipnéia e/ou alterações da ausculta respiratória

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37 Pneumonias Exames Laboratoriais Hemograma: pneumonias bacterianas (leucocitose, neutrofilia e presença de formas jovens). Não deve ser utilizado de rotina em pacientes tratados ambulatorialmente. Deve ser realizado diante da necessidade de internação PCR: infecções bacterianas (níveis acima de 40 a 100 mg). Não é utilizada a recomendação rotineira de dosagem de PCR

38 Pneumonias Métodos Microbiológicos Hemocultura: baixa positividade (3 a 35% - taxa de isolamento média: 10%). Recomendado realização para todos pacientes internados Líquido pleural: positividade pode alcançar 70%. A reação de aglutinação látex pode auxiliar no diagnóstico Cultura do escarro: pouca utilidade prática (infecção x colonização). Limitações

39 Pneumonias Métodos Imunológicos Sorologias: Coxiella, Chlamydophila e Legionella, vírus, Mycoplasma pneumoniae Pesquisa de vírus respiratórios na secreção nasal pode ser realizada o mais precoce possível, desde que esteja disponível na unidade de tratamento

40 Métodos Invasivos Indicações: pacientes com co-morbidades, pneumonias nosocomiais graves, que não estejam respondendo ao tratamento Especificidade e sensibilidade elevadas Limitados a centros mais especializados  Broncoscopia com lavado broncoalveolar  Biópsia pulmonar a céu aberto

41 Principais Complicações  Pleurites  Abscesso  Atelectasia  Pneumatocele  Derrame pleural  Pneumotórax  Fístula broncopleural  Hemoptise  Sepse  Bronquiectasia  Infecções associadas (OMA, sinusite, conjuntivite, meningite, osteomielite)

42 Pleurites ou Pleuris Aguda ou crônica Com ou sem derrame (pleurite seca) Causas: tuberculose, pneumonias, abscesso pulmonar, bronquiectasia infectada, doença reumática, neoplasias (pleura ou pulmões) ou virais Derrame pleural (exsudato)

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46 Pneumotórax Presença de ar no espaço pleural Pneumotórax espontâneo:  Maioria sexo masculino, longilínio e tabagista, mais à direita, recorrência (20 a 30% casos)  Geralmente súbito  Manifestações: dispnéia, dor torácica (unilateral) e tosse seca

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50 Derrames Pleurais - Fisiopatologia  Transudato: acúmulo decorre de modificações nas pressões hidrostáticas ou oncóticas, sem alterações nas membranas pleurais (ICC, cirrose, nefrose)  Exsudato: acúmulo de líquido secundário à perda de proteína pelos capilares (aumento de permeabilidade e pressão hidrostática – processo inflamatório)

51 Derrames Pleurais Evolução do Exsudato  Estágio 1 (exsudativo ou agudo): aumento de permeabilidade capilar, decorrente da injúria vascular. Líquido fluído e estéril (duração de 48h)  Estágio 2 (fibrinopurulento): migração de neutrófilos, aumento da produção de citocinas, acúmulo de restos celulares e bactérias, formação de fibrina (2 a 10 dias do início do processo)  Estágio 3 (organização): crescimento e proliferação de fibroblastos e capilares no exsudato. Formação de membrana espessada e inelástica, que compromete a expansibilidade pulmonar (2 a 4 semanas após início do processo)

52 Derrames Pleurais – Principais Agentes Streptococcus pneumoniae (64%) Staphylococcus aureus (15%) Haemophilus influenzae (7%)

53 Derrames Pleurais  Livre  Loculado – uni ou multiloculado  Não-complicado  Complicado: empiema (presença de pûs no espaço pleural)

54 Derrames Pleurais – Não- complicados  Exsudato reacional à infecção pulmonar adjacente e, em geral, é reabsorvido com o tratamento antibiótico e a cura da infecção pulmonar - derrame não purulento  Sem germes no exame direto (Gram) ou na cultura  Com análise bioquímica mostrando: pH maior que 7,2, glicose maior que 40 mg/dl e desidrogenase láctica (LDH) menor do que 1.000 UI/l

55 Derrames Pleurais – Complicados Exsudato purulento Apresenta microorganismo na cultura ou no Gram Análise bioquímica mostra pH menor que 7,2; glicose menor do que 40 mg/dl e LDH maior do que 1.000 UI/l

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59 Obrigada!