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PÂNICO E FOBIAS Dânya Leiria Cardoso – 45919 Rita Felippin dos Santos - 45906 FURG - Universidade Federal do Rio Grande ICHI-Instituto das Ciências Humanas.

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1 PÂNICO E FOBIAS Dânya Leiria Cardoso – Rita Felippin dos Santos FURG - Universidade Federal do Rio Grande ICHI-Instituto das Ciências Humanas e da Informação

2 FOBIAS FOBIAS ESPECÍFICAS E FOBIA SOCIAL

3 FOBIAS O termo fobia deriva da palavra grega phobos, que significa temor, medo extremo. Embora os medos patológicos tenham sido referidos desde Hipócrates, o termo fobia só começou a ser utilizado na literatura médica no século XIX. (Graeff & Hetem, 2004)

4 FOBIAS Ganhando assim, a concepção de medo extremo, fora de qualquer proporção ao estímulo, que não pode ser explicado e resultando sempre na esquiva ao temido. (Graeff & Hetem, 2004)

5 A FOBIA SE CARACTERIZA POR: Temor excessivo Imensurável (objeto/situação) Comportamento de esquiva Grande ansiedade antecipatória (próximo do objeto/da situação) Ausência de sintomas ansiosos quando longe do objeto/situação temidos. (Graeff & Hetem, 2004)

6 FOBIAS ESPECÍFICAS Fobia específica é o medo persistente e recorrente a um determinado objeto ou circunstância que desencadeia uma forte reação de ansiedade, sempre que apresentado ao paciente fóbico. Ou seja, é um medo irracional de um objeto ou situação específica que notadamente interfere na capacidade de viver de um indivíduo. (Graeff & Hetem, 2004)

7 FOBIAS ESPECÍFICAS As recentes pesquisas indicam que os medos específicos de uma variedade de objetos ou situações ocorrem na maior parte da população. No entanto, a grande frequência dos medos, mesmos os graves, faz as pessoas banalizarem o transtorno psicológico da fobia específica. (Barlow,2011)

8 FOBIAS ESPECÍFICAS De fato, existe tantas fobias específicas quanto existe objetos e situações. Cinco principais subtipos: O tipo animal O tipo ambiente natural O tipo ligado a sangue, machucado e injeção O tipo situacional Outras (Barlow, 2011)

9 FOBIAS ESPECÍFICAS A maioria (83,4%) dos indivíduos com uma fobia específica apresenta pelo menos um outro transtorno psiquiátrico ao longo da vida e tem cinco vezes mais chances de apresentar um transtorno psiquiátrico do que indivíduos sem transtorno fóbico. (Graeff & Hetem, 2004)

10 FOBIAS ESPECÍFICAS Em geral, a fobia específica é adquirida na infância e persiste por toda a vida, se não for adequadamente tratada. Aparece em idade mais precoce do que outros transtornos ansiosos, com média de início aos 15 anos. O sexo feminino recebe o diagnótico mais frequente que o masculino (2,3:1). (Graeff & Hetem, 2004)

11 FOBIAS ESPECÍFICAS - TRATAMENTO Técnicas cognitivo-comportamental são as que apresentam melhores resultados. As principais técnicas são: Dessensibilização sistemática Exposição ao vivo Reestruturação cognitiva Modelação Inundação (Graeff & Hetem, 2004)

12 FOBIAS ESPECÍFICAS TRATAMENTO Farmacoterapia O tratamento farmacológico nunca se mostrou especificamente eficaz nas fobias específicas. Benzodiazepínicos e Beta-bloqueadores são utilizados ocasionalmente para atenuar os sintomas autonômicos e a sensação subjetiva de ansiedade na iminência de defrontar-se com o objeto temido, mas a fobia permanece intacta. (Graeff & Hetem, 2004)

13 FOBIA SOCIAL Os pacientes têm a expectativa de que serão avaliados negativamente por outras pessoas e apresentam medo de humilhação e embaraço. (Graeff & Hetem, 2004) O transtorno de ansiedade social, ou fobia social, é o medo patológico de comer, beber, tremer, enrubescer, falar, escrever, enfim, de agir de forma inadequada na presença de outras pessoas

14 FOBIA SOCIAL Há um terror à interação social, com consequências intensas e debilitadoras. Talvez pior que isso, é o sofrimento anterior ao evento, chamado ansiedade antecipatória. EX: Saber que daqui a alguns dias haverá um evento social. Os pacientes com o diagnóstico de transtorno de ansiedade social e sem tratamento adequado têm uma vida programada para a solidão, tristeza e fracasso. (Graeff &Hetem,2004)

15 FOBIA SOCIAL Podemos ressaltar que o transtorno de ansiedade social difere da timidez ou ansiedade social normal, pelos seguintes motivos: 1) O transtorno não permite que o paciente treine seu desempenho de forma eficaz. (Graeff & Hetem, 2004)

16 FOBIA SOCIAL 2) A ansiedade antecipatória é grave e incapacitante. 3) O transtorno é rico em sintomas físicos quando a exposição está próxima ou durante a mesma. 4) O paciente tende sempre a evitar ou fugir das situações sociais. (Graeff & Hetem, 2004)

17 FOBIA SOCIAL O transtorno de ansiedade social tem idade de início precoce, frequentemente se desenvolvendo na infância com um pico na adolescência. Há evidência de que indivíduos que iniciaram o transtorno em idade muito precoce, antes dos 15 anos, correm maior risco de desenvolver depressão ou alcoolismo mais tarde. (Graeff & Hetem, 2004)

18 FOBIA SOCIAL Início precoce Dificuldades no relacionamento interpessoal Dificuldades escolares Limitações profissionais Dificuldades financeiras Estratégias de adaptação ineficazes Comorbidade (Graeff & Hetem, 2004)

19 FOBIA SOCIAL - TRATAMENTO O tratamento de escolha é o uso de medicamentos associados à psicoterapia cognitivo-comportamental. Sendo que a modalidade que vem recebendo mais atenção atualmente é o tratamento cognitivo-comportamental de grupo. (Graeff & Hetem, 2004)

20 FOBIA SOCIAL - TRATAMENTO Farmacoterapia Vários grupos de psicofármacos vêm sendo estudados, como: Beta-bloqueadores, que diminuem os batimentos cardíacos e a pressão sanguínea. Antidepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos, Inibidores da recaptação de serotonina (ISRS) (Barlow, 2011)

21 FOBIA SOCIAL - TRATAMENTO TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA FOBIA SOCIAL Rick Heimberg e colaboradores, desenvolveram um programa de terapia grupal cognitivo- comportamental (TGCC). No qual os pacientes ensaiam ou representam situações socialmente fóbicas uns diante dos outros. (Barlow, 2011)

22 FOBIA SOCIAL Os objetivos da terapia TCC nos pacientes portadores de fobia social são: Diminuir a ansiedade antecipatória Diminuir os sintomas fisiológicos Diminuir as cognições de auto-avaliação negativa e avaliação negativa pelos outros. Diminuir as evitações sociais. (Caminha et al, 2003)

23 FOBIA SOCIAL Tratar as comorbidades Diminuir as limitações do paciente Melhorar a qualidade de vida do mesmo. (Caminha et al, 2003)

24 FOBIA SOCIAL O tempo de tratamento com TCC descrito na literatura está em torno de 12 a 16 sessões, com frequência semanal, em grupo ou individual. (Caminha et al, 2003)

25 FOBIA SOCIAL-AVALIAÇÃO DO PACIENTE Identificar os estímulos: fazendo um inventário dos desencadeantes dos sintomas, ou seja, todas as situações, pessoas ou atividades que despertem mal-estar, ansiedade, evitação, etc. Ex: ir a festas, fazer compras, apresentar seminários. (Caminha et al, 2003)

26 FOBIA SOCIAL-AVALIAÇÃO DO PACIENTE Variáveis do organismo: levantar dados de história pessoal do paciente, como suas vulnerabilidades biológicas e psicológicas, experiências familiares, sociais, afetivas, sexuais, acadêmicas ou laborativas, traços de personalidade. Ex: paciente com história de inibição comportamental que evolui para timidez e fobia social na adolescência. (Caminha et al, 2003)

27 FOBIA SOCIAL-AVALIAÇÃO DO PACIENTE As resposta do paciente: devem ser avaliadas em três níveis. I) Nível somático, autônomo, fisiológico ex: taquicardia, sudorese, rubor, etc. II) Nível cognitivo: identifica os pensamentos automáticos distorcidos. ex: se eu falar, eles perceberão minha ansiedade e vão pensar que sou incapaz de fazer este trabalho. (Caminha et al, 2003)

28 FOBIA SOCIAL-AVALIAÇÃO DO PACIENTE III) Nível comportamental: fazer um levantamento de todas as condutas explícitas ou veladas de evitação ou protelação. ex: evitação de ir a festas, de fazer compras sozinho, não fitar o interlocutor, etc. (Caminha et al, 2003)

29 FOBIA SOCIAL-AVALIAÇÃO DO PACIENTE Consequências: o que o paciente teme que possa ocorrer nas situações sociais. ex: sentir-se humilhado, ser tratado com desdém ou ironia, desrespeito, etc. Motivação do paciente: a efetividade da TCC é diretamente proporcional à motivação e à participação ativa do paciente em seu planejamento e operacionalização. (Caminha et al, 2003)

30 FOBIA SOCIAL-AVALIAÇÃO DO PACIENTE Fatores ambientais: investigar aspectos de rede social disponíveis, como: familiares participativos, ambiente de trabalho adequado e vida social ativa. Ex: paciente com uma família participativa e que mantém seu trabalho, apesar de constantemente cogitar desistir dele, em função de seus sintomas. (Caminha et al, 2003)

31 FOBIA SOCIAL-AVALIAÇÃO DO PACIENTE Habilidades sociais: todo paciente fóbico social deve ser avaliado em relação a suas habilidades sociais, nas relações interpessoais e assertividade. ex: capacidade para iniciar conversas, fazer ou receber críticas ou elogios, fazer indagações, etc. (Caminha et al, 2003)

32 FOBIA SOCIAL-AVALIAÇÃO DO PACIENTE Aparência pessoal: a avaliação destes aspectos visa otimizar a TCC, pois a presença de deformidades físicas, aparência desajeitada ou descuidada podem levar a dificuldades de socialização. EX: pacientes que não cortam o cabelo por temer ser alvo de atenção dos outros. (Caminha et al, 2003)

33 FOBIA SOCIAL TÉCNICAS COGNITIVAS 1) Familiarização com o modelo e conceitualização do caso Seguindo-se a avaliação inicial, o terapeuta tem de familiarizar o paciente com o modelo cognitivo, que começa com a identificação dos pensamentos automáticos surgidos nas situações que despertam ansiedade social. (Caminha et al, 2003)

34 FOBIA SOCIAL TÉCNICAS COGNITIVAS 2) Modificação do autoprocessamento O autoprocessamento pode ser trabalhado com intervenções que visam mudar o foco de atenção do paciente sobre si mesmo para o ambiente ou interlocutor a quem se dirige. Ex: o paciente pode ser filmado desempenhando uma tarefa como um discurso para um grupo de pessoas, e depois fazer uma auto-avaliação. (Caminha et al, 2003)

35 FOBIA SOCIAL TÉCNICAS COGNITIVAS 3) Reestruturação cognitiva É registro de automonitoramento, através de agendas ou diários, para a identificação dos diferentes estímulos ansiogênicos, bem como das respostas do paciente nos 3 níveis (somático, cognitivo, comportamental) (Caminha et al, 2003)

36 FOBIA SOCIAL TÉCNICAS COGNITIVAS Técnica para registro diário de pensamentos disfuncionais: Ex: DATA: 20/03 SITUAÇÃO: AULA EMOÇÃO: ANSIEDADE (NOTA 9) P. AUTOMÁTICO: SE FALAR, ERRAREI (CRENÇA 100%) COMPORTAMENTO: FALTAR À AULA (Caminha et al, 2003)

37 FOBIA SOCIAL TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS 1) Exposição sistemática: o paciente e o terapeuta devem elaborar uma lista de situações sociais temidas com graus crescentes de ansiedade despertada. As exposições sistemáticas devem ser realizadas de forma gradual, das situações menos ansiogênicas para as mais. A exposição promove a desconfirmação das crenças centrais de auto-imagem negativa ou de ser objeto social inadequado. (Carminha et al, 2003)

38 FOBIA SOCIAL TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS 2) Manejo de ansiedade Incluem relaxamento, treinamento de respiração e o redirecionamento de atenção. Essa técnica tem por objetivo o alívio dos sintomas fisiológicos da ansiedade. (Caminha et al, 2003)

39 FOBIA SOCIAL TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS 3) Treinamento de habilidades sociais (THS) O THS está desenhado para ensinar ou aprimorar as habilidades sociais dos pacientes e incrementar práticas de interação sociais. (Caminha et al, 2003)

40 FOBIA SOCIAL TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS O THS consta de três partes: 1. Percepção adequada dos ambientes sociais: ensina quando, como e onde iniciar e concluir as interações interpessoais; 2. Incremento das habilidades sociais interpessoais: aprende aspectos verbais e não- verbais de relações sociais adequadas; (Caminha et al, 2003)

41 FOBIA SOCIAL TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS 3. Melhoria das habilidades para falar em público: ensina aos pacientes os elementos essenciais para falar em público, incluindo a construção do que deve ser dito e formas de apresentação. (Caminha et al, 2003)

42 FOBIA SOCIAL TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS As técnicas utilizadas para o THS podem incluir: instruções, modelagem, ensaios de conduta com dramatizações e troca de papéis, retroalimentação corretiva, reforço positivo, etc. ( Caminha et al, 2003)

43 FOBIA SOCIAL ESCALA MINI-SPIN O Mini-Inventário de Fobia Social é um instrumento auto-aplicável, composto por 3 itens, que avaliam medo de constrangimento e evitação. (DEL Rey & et al, 2007)

44 FOBIA SOCIAL ESCALA MINI-SPIN Para cada um dos três itens do inventário, solicita-se ao indivíduo que indique o quanto as situações o incomodaram na última semana, devendo marcar uma entre as 5 opções, que variam de NADA a EXTREMAMENTE. (DEL Rey & et al, 2007)

45 FOBIA SOCIAL ESCALA MINI-SPIN A pontuação para cada uma das opções varia de 0 a 4, e a pontuação total desse instrumento varia de 0 a 12. Escores de 6 pontos ou mais indicam que o clínico deve investigar a presença de fobia social generalizada. (DEL Rey & et al, 2007)

46 ESCALA MINI-SPIN

47 PÂNICO

48 ATAQUES DE PÂNICO Os ataques de pânico podem ocorrer em vários Transtornos de Ansiedade (TP, Fobia Social, Fobia Específica, TEPT) Medo aprendido de determinadas sensações corporais ligadas com ataque de pânico. O ataque de pânico inicial é tido como uma falha do sistema do medo sob circunstâncias vitais estressantes, em indivíduos fisiológica e psicologicamente vulneráveis. POR QUE VULNERÁVEIS? (Barlow, 1999)

49 TRANSTORNO DO PÂNICO Para diagnosticar o TP, é necessário que os ataques ocorram de forma inesperada. Os ataques de pânico ligados a situações, quase sempre ocorrem seguidamente da exposição ao desencadeante situacional ou em antecipação a este.(são característicos da Fobia específica e social) (Barlow, 1999)

50 ATAQUES DE PÂNICO É uma forma de condicionamento relativamente resistente a extinção e inconsciente. Os ataques ocorrem em episódios isolados de grande apreensão ou medo, acompanhados por sintomas somáticos e cognitivos, conforme descrito no DSM- IV. Para diagnóstico de TP/TPA, os sintomas devem durar por pelo menos um mês. (Barlow, 1999)

51 ATAQUES DE PÂNICO Os ataques iniciam de maneira abrupta e em torno de 10 minutos os sintomas atingem intensidade máxima e sua duração é em torno de 20 ou 30 minutos. O ataque é isolado por ser súbito e imprevisível, isto é, ocorre em situações ou ocasiões inesperadas. (Graeff & Hetem, 2004)

52 PÂNICO A Agorafobia se caracteriza por ansiedade ou preocupação em estar em lugares dos quais possa ser difícil ou embaraçoso sair; ou em situações nas quais não haja disponibilidade de ajuda, caso ocorra um ataque de pânico. (Barlow, 1999) É classificado em Transtorno do Pânico SEM ou COM Agorafobia

53 PÂNICO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS É uma doença de curso crônico, com remissões e recaídas. (Knapp, 2004; Graeff & Hetem, 2004) Pode afetar 3,5% da população ao longo da vida (Knapp, 2004)

54 PÂNICO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Aproximadamente 10%-12% da população geral já sofreram pelo menos um ataque de pânico inesperado nos últimos 12 meses. (Barlow, 1999) A incidência é maior em mulheres, e em indivíduos que tem entre 25 e 44 anos e que são separados. (Graeff & Hetem, 2004)

55 PÂNICO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Em estudos populacionais, 50% dos casos o TP está associado a Agorafobia. (Graeff & Hetem, 2004) Geralmente se manifesta no final da adolescência ou no início da vida adulta, quando definições e escolhas se processam. (Knapp, 2004)

56 PÂNICO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS É comum que o diagnóstico não acorra isoladamente, co-ocorrendo condições do Eixo I – Fobia Simples, Fobia Social e Distimia. O tratamento geralmente é procurado em torno dos 34 anos, embora a idade média inicial varie de 23 a 29 anos. (Barlow, 1999)

57 TRANSTORNO DO PÂNICO CARACT. CLÍNICAS E ETIOLOGIA Alterações no sistema noradrenérgico, serotoninérgico, GABAérgico e quimiorreceptores. (Knapp, 2004) Aproximadamente, 72% relatam circunstâncias estressoras identificáveis no primeiro ataque de pânico. (experiências negativas com drogas, doença ou morte na família) (Barlow, 2004; Knapp, 2004)

58 TRANSTORNO DO PÂNICO CARACT. CLÍNICAS E ETIOLOGIA Fatores Genéticos – o risco de parentes de primeiro grau de pacientes seria 10% (Graeff & Hetem, 2004) 25% A 60% dos acometidos pelo TP apresentam critérios para um Transtorno de Personalidade Esquiva e Dependente. (Barlow, 1999) Fatores da personalidade (passividade, dependência, ansiedade de separação, dificuldade de lidar com sentimentos) (Knapp, 2004)

59 TRANSTORNO DO PÂNICO CARACT. CLÍNICAS E ETIOLOGIA Freqüentemente são muito preocupados com sua saúde e tendem a interpretar manifestações fisiológicas, sintomas somáticos leves e efeitos colaterais das medicações com gravidade demasiada. Pacientes com TP com maior gravidade tem mais ideação suicida e risco aumentado para tentativas de suicídio, possivelmente associados a sintomas depressivos que prejudicam funcionamento global. (Graeff & Hetem, 2004)

60 TRANSTORNO DO PÂNICO AVALIAÇÃO O diagnóstico diferencial é difícil pelo fato de que não existe uma relação exclusiva entre o tipo de ataque de pânico e o diagnóstico. É um fenômeno onipresente, ocorrendo em vários transtornos emocionais. (Barlow, 1999)

61 TRANSTORNO DO PÂNICO AVALIAÇÃO Barlow (1999) sugere uma análise comportamental funcional com as seguintes etapas: Entrevista estruturada ou semi-estruturada aprofundada ADIS-R (Entrevista Estruturada para Transtornos de Ansiedade)

62 TRANSTORNO DO PÂNICO AVALIAÇÃO

63 Pereira (2005)

64 TRANSTORNO DO PÂNICO AVALIAÇÃO Avaliação médica, para excluir condições que não estejam associadas ao TP/TPA Automonitoria como instrumento terapêutico. Ela auxilia o autoconhecimento mais objetivo. (Barlow, 1999)

65 TRANSTORNO DO PÂNICO AVALIAÇÃO Inventários de auto-relato padronizados fornecem informações úteis para o planejamento do tratamento e servem como marcadores sensíveis a mudança terapêutica. Teste comportamental para medir o grau de esquiva de situações específicas Medidas Fisiológicas – proporcionam a desconfirmação de temores (Barlow, 1999)

66 PROTOCOLO DE ATAQUE DE PÂNICO

67 TP - AVALIAÇÃO Exige uma investigação cuidadosa sobre as condições médicas gerais e/ou psiquiátricas que possam estar relacionadas com o início dos sintomas ou como complicadores do quadro clínico. Exclusão de condição médica geral e uso de substância psicoativa. Anamnese completa (Graeff & Hetem, 2004)

68 TRANSTORNO DO PÂNICO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Simultâneo O plano farmacológico deve ser individualizado e as doses ajustadas de acordo com a necessidade clínica. Cerca de 50% usam prescrição de medicações ansiolíticas (antidepressivos tricíclicos- IMIPRAMINA- ou benzodiazepínicos). (Graeff & Hetem, 2004)

69 TRANSTORNO DO PÂNICO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Relação TP X Tabagismo A interrupção súbita do tabagismo em pacientes com TP pode exacerbar sintomas de ataques de pânico ou gerar sintomas de abstinência semelhantes a ataques de pânico. É possível que o tratamento farmacológico desse transtorno diminua os sintomas de abstinência à nicotina nos fumantes e, assim, ajude-os a obter mais sucesso na tentativa de interrupção do tabagismo. (Valença et al, 2001)

70 TRANSTORNO DO PÂNICO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Já que alguns medicamentos reduzem sintomas físicos, os tratamentos comportamentais que enfatizam a exposição a sensações físicas temidas podem ficar prejudicados. O efeito calmante e sedativo podem baixar os níveis de motivação e interferir nos processos de aprendizagem. (Barlow, 1999)

71 TRANSTORNO DO PÂNICO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO O efeito calmante e sedativo podem baixar os níveis de motivação e interferir nos processos de aprendizagem. Preconiza-se que o tratamento farmacológico seja mantido por pelo menos dois anos depois da remissão completa dos ataques de pânico. (Graeff & Hetem, 2004)

72 TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL O tratamento pode ser individual ou em grupo. Foco principal no papel do medo dos sintomas físicos associados à ansiedade, das cognições catastróficas e da conduta evitativa na gênese e na manutenção do TP. É breve, com aproximadamente 12 a 20 sessões estruturadas, com objetivos claros a serem atingidos. (Knapp, 2004)

73 TRANSTORNO DO PÂNICO TÉCNICAS UTILIZADAS Reestruturação Cognitiva Correção da má avaliação de sensações corporais como ameaçadoras. Reensinando a respirar Quando ansiosos, tendemos a respirar inadequadamente,conduzindo a uma hiperventilação. (Barlow, 1999; Knapp, 2004)

74 TRANSTORNO DO PÂNICO TÉCNICAS UTILIZADAS Relaxamento Muscular Progressivo (Barlow, 1999; Knapp, 2004) Exposição Interoceptiva Objetiva enfraquecer as associações entre as informações corporais específicas e as reações de pânico. É utilizada a indução segura de sensações do pânico (inalação de dióxido de carbono, movimento giratório numa cadeira e hiperventilação) (Barlow, 1999)

75 Exposição Situacional ao vivo Refere-se à confrontação ou aproximação repetida do objeto ou situação que são evitados. É preferível que as exposições sejam espaçadas devido às grandes taxas de desistência na exposição maciça (3 a 4 horas, 5 dias por semana) e também porque as mudanças rápidas são mais estressantes para a família. Porém, a exposição maciça ou espaçada é decisão do terapeuta e do cliente. A exposição ao vivo é conduzida tipicamente numa forma gradual, progredindo dos itens hierárquicos menos difíceis para os mais difíceis. É muito importante que exista uma continuidade da experiência de exposição até que a ansiedade se reduza. (Barlow, 1999)

76 A colaboração dos pacientes com os registros de automonitoramento, com o treinamento da respiração diafragmática e do relaxamento muscular e com as exposições é essencial para o sucesso terapêutico. (Knapp, 2004)

77 REFERÊNCIAS Barlow, D. (1999) Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos. 2ªed. Porto Alegre: Artmed. Barlow, D. (2011) Psicopatologia: Uma abordagem integrada. São Paulo, Cengane Learning. Caminha, R. et al (2003) Psicoterapias cognitivo-comportamentais. São Paulo: Casa do psicólogo. Fonseca,G. et al (2007) Consistência Interna da versão em português do Mini-inventário de Fobia Social (Mini-SPIN). Rev. Psiq. Clínica 34(6) São Paulo. Graeff, F. & Hetem, L. (2004) Transtornos de ansiedade. São Paulo: Atheneu Knapp, P. (2004) Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed Pereira, A. (2005) Construção de um Protocolo de Tratamento para o Transtorno da Ansiedade Generalizada. Dissertação de Mestrado. UFRJ. Rio de Janeiro


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