Mauro Gomes Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. Paulo Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP Hospital Samaritano / SP Mauro Gomes Faculdade.

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1 Mauro Gomes Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. Paulo Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP Hospital Samaritano / SP Mauro Gomes Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. Paulo Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP Hospital Samaritano / SP PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NO HOSPITAL (PAH)

2 PAH: INTRODUÇÃO n DEFINIÇÃO >48h após admissão>48h após admissão sem infecção préviasem infecção prévia n 2ª causa de infecção hospitalar (15%) >causa de morte entre infecções hospitalares >causa de morte entre infecções hospitalares –33-50% PAH Mauro Gomes - Santa Casa/SP

3 PAH: INTRODUÇÃO n EUA –5-10 / 1000 admissões (X 6 a 20 se VM ) –UTI: mortalidade > 50%preval.= 10% PAVM - até 20% de todos intubados n CONTROVÉRSIAS diagnósticodiagnóstico tratamentotratamento prevençãoprevenção Mauro Gomes - Santa Casa/SP

4 PAH DIAGNÓSTICO

5 PAH: DIAGNÓSTICO n OBJETIVOS DETERMINAR SE EXISTE PNEUMONIADETERMINAR SE EXISTE PNEUMONIA DEFINIR GRAVIDADE DA DOENÇADEFINIR GRAVIDADE DA DOENÇA IDENTIFICAR AGENTE ETIOLÓGICOIDENTIFICAR AGENTE ETIOLÓGICO Mauro Gomes - Santa Casa/SP

6 PAH: DIAGNÓSTICO QUADRO CLÍNICO + RX maioria / diag. específico / terapiamaioria / diag. específico / terapia empírica empírica novo infiltrado ou extensão de antigonovo infiltrado ou extensão de antigo evidências infecciosas evidências infecciosas Mauro Gomes - Santa Casa/SP

7 PAH: CRITÉRIOS DE GRAVIDADE n PAH GRAVE –Frequência respiratória > 30/min –Insuficiência Respiratória: necessidade de mais de 35% de FiO 2 para manter a SatO 2 > 90%necessidade de mais de 35% de FiO 2 para manter a SatO 2 > 90% –Envolvimento pulmonar multilobar –PAS < 90mmHg –PAD < 60mmHg 2 Mauro Gomes - Santa Casa/SP

8 PAH: CRITÉRIOS DE GRAVIDADE n PAH MODERADA presente apenas 1 das condições anteriorespresente apenas 1 das condições anteriores n PAH LEVE quando nenhuma das condições anteriores for encontradaquando nenhuma das condições anteriores for encontrada Mauro Gomes - Santa Casa/SP

9 PAH: AGENTE ETIOLÓGICO DEPENDE BASICAMENTE DO AGENTE COLONIZADOR DA OROFARINGE ASPIRAÇÃO + CLEARENCE BACTERIANO ASPIRAÇÃO + CLEARENCE BACTERIANO= COLONIZAÇÃO DO T.R.I. COM AGENTES PATOGÊNICOS Mauro Gomes - Santa Casa/SP

10 n MICROASPIRAÇÃO 45% sono 70% consciência45% sono 70% consciência n MICROASPIRAÇÃO 45% sono 70% consciência45% sono 70% consciência PAH: AGENTE ETIOLÓGICO Mauro Gomes - Santa Casa/SP PAH: colonização orofaringe c/ enterobactérias G- # 6% nl# 35-75% mod / críticos

11 n INOCULAÇÃO DIRETA TUBO ENDOTRAQUEALTUBO ENDOTRAQUEAL –DIRETA: acesso direto ao TRI defesas TRI (tosse / clearence mucociliar) defesas TRI (tosse / clearence mucociliar) protege flora patogênica (atb / defesas) protege flora patogênica (atb / defesas) colonizados por entero G colonizados por entero G –INDIRETA: + estagnação de secreções inflamação da via aérea inflamação da via aérea lesão do epitélio traqueal lesão do epitélio traqueal - PAH: AGENTE ETIOLÓGICO Mauro Gomes - Santa Casa/SP

12 n OUTROS INALAÇÃO DE AEROSSÓIS CONTAMINADOSINALAÇÃO DE AEROSSÓIS CONTAMINADOS –VENTILADOR (circuitos / condensado / nebulizador) ASPIRAÇÃO DE CONTEÚDO GASTROESOFAGIANOASPIRAÇÃO DE CONTEÚDO GASTROESOFAGIANO VIA HEMATOGÊNICAVIA HEMATOGÊNICA PAH: AGENTE ETIOLÓGICO Mauro Gomes - Santa Casa/SP

13 PAH: AGENTE ETIOLÓGICO n PREDOMÍNIO GRAM - (TGI sup) Enterobacter sspEnterobacter ssp E. coliE. coli Klebsiella sspKlebsiella ssp Proteus sspProteus ssp Serratia sspSerratia ssp n FREQÜENTES EM PAH LEVE A MODERADA, SEM FATORES DE RISCOEM PAH LEVE A MODERADA, SEM FATORES DE RISCO INÍCIO A QUALQUER TEMPOINÍCIO A QUALQUER TEMPO Mauro Gomes - Santa Casa/SP

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16 PAH: AGENTE ETIOLÓGICO n Anaeróbios: cirurgia abdominal e aspiração n S. aureus oxa-resist: coma, TCE, DM, IRC n Legionella sp (alta dose de corticoesteróide) n P. aeruginosa (uso de corticoesteróide, tempo prolongado na UTI, bronquiectasia) n FREQÜENTES EM PH LEVE A MODERADA, COM FATORES DE RISCOEM PH LEVE A MODERADA, COM FATORES DE RISCO INÍCIO A QUALQUER TEMPOINÍCIO A QUALQUER TEMPO Mauro Gomes - Santa Casa/SP

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18 PAH: AGENTE ETIOLÓGICO n PREDOMÍNIO GRAM - NÃO ENTEROBACTÉRIAS Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa Acinetobacter spAcinetobacter sp n S. AUREUS OXACILINO-RESISTENTE n FREQÜENTES EM PAH GRAVE, COM FATORES DE RISCO: VM, BRONQUIECTASIAS/FC, USO PRÉVIO DE CORTICÓIDESEM PAH GRAVE, COM FATORES DE RISCO: VM, BRONQUIECTASIAS/FC, USO PRÉVIO DE CORTICÓIDES INÍCIO A QUALQUER TEMPOINÍCIO A QUALQUER TEMPO Mauro Gomes - Santa Casa/SP

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20 n S. aureus –endêmico em alguns hospitais –uso prévio de antibióticos –hospitalização prolongada –influenza recente –uso de drogas EV –TCE –coma –Diabetes mellitus –Insuficiência renal PAH: AGENTE ETIOLÓGICO Mauro Gomes - Santa Casa/SP

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22 PAH: AGENTE ETIOLÓGICO n LEMBRAR PH < 5 DIAS H.influenzae / S.pneumoniaePH < 5 DIAS H.influenzae / S.pneumoniae PAVM: >50% natureza polimicrobianaPAVM: >50% natureza polimicrobiana P. aeruginosa / Acinetobacter (+graves) P. aeruginosa / Acinetobacter (+graves) entéricos G- / G+ entéricos G- / G+ Mauro Gomes - Santa Casa/SP

23 > 10 3 ufc/ml > 10 4 ufc/ml Cultura quantitativa 97%89%78%Especificidade 92%82%91%Sensibilidade LavadobroncoalveolarprotegidoEscovadoprotegidoLavadobroncoalveolar RENDIMENTO DOS MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS (Chastre J. J BRONCHOL 1997; 4: 54-67) PAH: AGENTE ETIOLÓGICO Mauro Gomes - Santa Casa/SP

24 Serviço de Broncoscopia HC - FMUSP LAVADO BRONCOALVEOLAR

25 CATETER PROTEGIDO Hugo Goulart de Oliveira - UFRS

26 ESCOVADO PROTEGIDO Hugo Goulart de Oliveira - UFRS

27 PAH: BRONCOSCOPIA n CONTRA-INDICAÇÕES Relação PaO 2 / FiO 2 < 100Relação PaO 2 / FiO 2 < 100 PAM < 65 mmHg, na vigência de drogas vasoativasPAM < 65 mmHg, na vigência de drogas vasoativas

28 PAH: AGENTE ETIOLÓGICO Mauro Gomes - Santa Casa/SP n HEMOCULTURA 2-3 amostras com intervalos de 10 min2-3 amostras com intervalos de 10 min sensibilidade entre 8-20%sensibilidade entre 8-20% em 50% de PAH com hemocultura positiva, outros sítios adicionais de infecção podem ser responsabilizados: sinusite, cateter, ITU, peritoniteem 50% de PAH com hemocultura positiva, outros sítios adicionais de infecção podem ser responsabilizados: sinusite, cateter, ITU, peritonite

29 TRATAMENTO PAH Mauro Gomes - Santa Casa/SP

30 PAH: TRATAMENTO n PAH LEVE / MODERADA SEM FATORES DE RISCOSEM FATORES DE RISCO –MONOTERAPIA CEFALOSP. 3ª/4ªGER. NÃO PSEUDOMONAS CEFOTAXIME ( Claforam © )CEFOTAXIME ( Claforam © ) CEFTRIAXONE ( Rocefin © )CEFTRIAXONE ( Rocefin © )FLUOROQUINOLONAS Mauro Gomes - Santa Casa/SP

31 PAH: TRATAMENTO n PAH LEVE / MODERADA COM FATORES DE RISCOCOM FATORES DE RISCO –ASSOCIAR + 1 ANTIBIÓTICO CLINDAMICINA / METRONIDAZOL AnaeróbioCLINDAMICINA / METRONIDAZOL Anaeróbio VANCOMICINA / TEICOPLAMINA / LINEZOLIDA S. aureusVANCOMICINA / TEICOPLAMINA / LINEZOLIDA S. aureus MACROLÍDEO + RIFAMPICINAMACROLÍDEO + RIFAMPICINA OU FLUOROQUINOLONA Legionella Mauro Gomes - Santa Casa/SP

32 PAH: TRATAMENTO n PAH GRAVE ou n MÚLTIPLOS FATORES DE RISCO COMBINAÇÃO 2 DROGASCOMBINAÇÃO 2 DROGAS –AMINOGLICOSÍDEO ou CIPROFLOXACINA –CEFALOSPORINA DE 4ª GER; ou –BETA LACT ANTIPSEUDOMONAS + INIB. BETALACTAMASE; ou –AZTREONAM; ou –CARBAPENÊMICOS Mauro Gomes - Santa Casa/SP

33 PAH: TRATAMENTO LEMBRAR MONOTERAPIA não erradica Pseudomonas AMINOGLICOSÍDEO pobre penetração em secreções respiratóriaspobre penetração em secreções respiratórias nunca usar como monoterapianunca usar como monoterapia Mauro Gomes - Santa Casa/SP

34 PREVENÇÃO PAH

35 PAH: PREVENÇÃO n ALIMENTAÇÃO ENTERAL X GÁSTRICA ENTERAL:previne translocação bacterianaENTERAL:previne translocação bacteriana s/ influência da profilaxia da úlcera s/ influência da profilaxia da úlcera GÁSTRICA: volume / pH Gram -GÁSTRICA: volume / pH Gram - posição semi-ereta do paciente posição semi-ereta do paciente quantidade e velocidade de administração da dieta quantidade e velocidade de administração da dieta Mauro Gomes - Santa Casa/SP

36 PAH: PREVENÇÃO n LAVAGEM DAS MÃOS TROCA DAS LUVAS n POSIÇÃO SEMI-SENTADA n VENTILADORES > RISCO COM MANIPULAÇÃO FREQUENTE > RISCO COM MANIPULAÇÃO FREQUENTE –24h (até 91) 48h (após 91) 7dias Mauro Gomes - Santa Casa/SP

37 fim gomesm@uol.com.br www.drmaurogomes.com.br