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Alergia e Reação Adversa a drogas. Distinção entre reação adversa e alergia ou hipersensibilidade a drogas A maioria das reações adversas a drogas não.

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1 Alergia e Reação Adversa a drogas

2 Distinção entre reação adversa e alergia ou hipersensibilidade a drogas A maioria das reações adversas a drogas não são respostas ou reações de hipersensibilidade (RH). Reações a drogas incluem RH, intolerância e reações idiossincrásicas, interação de drogas ou outros efeitos relacionados com a dose e farmacologia da droga. Reação adversa a drogas Hipersensibilidade a drogas (10-30%)

3 Características clínicas importantes na definição de RH a drogas Sinais e sintomas correspondem a possíveis mecanismos de lesão imunológica. Sinais e sintomas correspondem a possíveis mecanismos de lesão imunológica. Em geral, a reação não deve ocorrer na primeira exposição ao medicamento Em geral, a reação não deve ocorrer na primeira exposição ao medicamento A reação deve recidivar na reexposição. A reação deve recidivar na reexposição. A estrutura química da droga deve ser capaz de provocar reação imunológica (peso molecular entre 1000 e 6000 Da). A estrutura química da droga deve ser capaz de provocar reação imunológica (peso molecular entre 1000 e 6000 Da). A reação não deve ser um efeito farmacológico universal e dose-dependente da droga. A reação não deve ser um efeito farmacológico universal e dose-dependente da droga.

4 Mecanismos de lesão imunológica associada com hipersensibilidade a drogas RH I: levam a achados clínicos como urticária, angioedema, broncoespasmo e anafilaxia. São causadas por drogas que podem criar haptenos ou com alto peso molecular como Penicilina, insulina, protamina, estreptoquinase, toxóide tetânico. RH II: achados clínicos comuns são anemia hemolítica (penicilina, metildopa), nefrite (meticilina), trombocitopenia (sulfonamidas, quinidina)

5 Mecanismos de lesão imunológica associada com hipersensibilidade a drogas RH III: manifestações como exantema, febre, linfadenopatia e artralgia ( ~ Doença do Soro) causada por proteínas com meia- vida longa no organismo (anti-soros heterólogos). RH IV: quadro clínico de dermatite de contato ou dermatoses de hipersensibilidade tardia são causados por drogas como, anestésicos, coticóides e anti- histamínicos tópicos, neomicina.

6 Fatores de risco para hipersensibilidade a drogas Atopia não é fator de risco de reações a drogas não-proteicas. Atopia não é fator de risco de reações a drogas não-proteicas. Reações imunológicas prévias a uma ou mais drogas aumentam o risco. Reações imunológicas prévias a uma ou mais drogas aumentam o risco. Variações genética nas enzimas que metabolizam a droga. Variações genética nas enzimas que metabolizam a droga. Infecção viral concomitante ao uso da droga. Ex. Mononucleose e uso de Amoxicilina. Infecção viral concomitante ao uso da droga. Ex. Mononucleose e uso de Amoxicilina. Via de administração da droga: a sensibilização é > Tópica > Parenteral > VO. Via de administração da droga: a sensibilização é > Tópica > Parenteral > VO.

7 Principais manifestações clínicas de hipersensibilidade e respectivas drogas responsáveis ÓRGÃO- ALVO QUADRO CLÍNICO DROGAS Pele Eczema, eritema, erupções fixas e liquenóides, exantema, urticária e angioedema, Síndrome de Steves- Johnson, Necrólise epidérmica AAS, AINH, ATB, sulfonamidas, -bloqueadores, anticonvulsivantes -bloqueadores, anticonvulsivantes Pulmões Pneumonia eosinofílica, Infiltrados alveolares intersticiais Penicilina, Nitrofurantoína, AINH, Metotrexate Rins Nefrite intersticial, GN membranosa Alopurinol, sais de ouro Fígado Hepatite, Hepatite colestátita Halotano, sulfonamidas, fenotiazídicos

8 Principais síndromes cutâneas de hipersensibilidade a drogas Urticária e Angioedema Envolvem, em geral, RH I, embora RH III e e reações pseudo-alérgicas possam resultar nessa síndrome. São reações preocupantes pois se os mediadores têm liberação intensa e sistêmica pode levar a anafilaxia. Ex. AAS e outros AINH

9 Principais síndromes cutâneas de hipersensibilidade a drogas Urticária e Angioedema

10 Principais síndromes cutâneas de hipersensibilidade a drogas Erupões morbiliformes Exantemas morbiformes podem surgir em 1 a 3 semanas após início do uso da droga. Começam no tronco com pequenas placas maculo-papulares evanescentes de eritema e podem se espalhar envolvendo os membros. O prurido é variável. A maioria dos casos se resolve com tratamento sintomático e suspensão da droga.

11 Principais síndromes cutâneas de hipersensibilidade a drogas Exantemasmorbiliformes

12 Eritema polimorfo, Sídrome de Stevens- Johnson e Necrólise epidérmica tóxica Eritema multiforme começa como lesões eritematosas em alvo com bolha central, persistem em local específico durante uma ou mais semanas. Envolve pele e superfícies mucosas. Na SSJ aparecem máculas purpúricas e bolhas principalmente na face e tronco. Na NET ocorre febre, eritema difuso e edema que evoluem para bolhas com descolamento da pele Drogas: Alopurinol, anticonvulsivantes, barbitúricos, AINHs, Penicilinas, Sulfonaminas.

13 Eritema polimorfo

14 Síndrome de Stevens Johnson

15 Necrólise epidérmica tóxica ou Sínd de Lyell

16 Eritrodermia ou Sínd. do homem vermelho Eritema disfuso com escamas e esfoliação, mas não há descolamento de toda espessura da epiderme. Drogas como vancomicina e penicilina podem causar dermatite esfoliativa. Principais síndromes cutâneas de hipersensibilidade a drogas

17 Eritema Pigmentar Fixo Erupções fixas como pápulas eritematosas, placas circunscritas que recidivam no mesmo local todas as vezes que a droga é administrada. Podem ser pruriginosas ou dar sensação de queimação. Drogas: Acetaminofeno, barbitúricos, AINH, ACO, barbitúricos, AINH, ACO, fenolftaleina, sulfonamidas. Principais síndromes cutâneas de hipersensibilidade a drogas

18 Respostas fotoalérgicas Lesões eritematosas e edematosas restritas a regiões da pele que sofrem irradiação solar. Ex. Tetraciclinas.

19 Síndromes sistêmicas associadas com hipersensibilidade a drogas Anafilaxia Anafilaxia Consiste de urticária, broncoconstrição e hipotensão. Geralmente ocorre em minutos após a exposição à droga (RH I). Síndrome Lupus-like Síndrome Lupus-like Induzida por hidralazina, procainamida. Urticária-vasculite Urticária-vasculite A reação atinge vênulas e causa pápulas purpúricas palpáveis. Ex. Alopurinol, penicilina, tiazídicos.

20 Testes diagnósticos para avaliar reações a drogas Testes limitados são disponíveis para a maioria das situações de hipersensibilidade Provocação com droga Provocação com droga Teste epicutâneo, intradérmico e de contato, Teste epicutâneo, intradérmico e de contato, RAST RAST Biópsia de pele Biópsia de pele Pesquisa de auto-Acs (Coombs) Pesquisa de auto-Acs (Coombs)

21 Alergia à Penicilina (e outros antibióticos -lactâmicos Generalidades Ocorrem reações alérgicas em cerca de 2% dos tratamentos efetuados com antibióticos -lactâmicos. Manifesta-se frequentemente por urticária e angioedema. Anafilaxia o problema de maior mortalidade, embora as reações fatais sejam raras.

22 Fatores Predisponentes História familiar e/ou pessoal de atopia nem sempre está presente. História familiar e/ou pessoal de atopia nem sempre está presente. Qualquer via de administração pode sensibilizar, sendo a via parenteral a mais frequente em causar reações anafiláticas. Qualquer via de administração pode sensibilizar, sendo a via parenteral a mais frequente em causar reações anafiláticas. Sensibilidade ao fungo Penicilium não torna as pessoas sensíveis à penicilina. Sensibilidade ao fungo Penicilium não torna as pessoas sensíveis à penicilina. Mais comum na idade adulta (20-49 anos). Mais comum na idade adulta (20-49 anos). O uso de -bloquedores aumenta o risco de reações anafiláticas à penicilina. O uso de -bloquedores aumenta o risco de reações anafiláticas à penicilina. Positividade ou negatividade de testes cutâneos não se correlaciona com história prévia de tratº com penicilina Positividade ou negatividade de testes cutâneos não se correlaciona com história prévia de tratº com penicilina

23 Manifestações clínicas Reações imediatas (dentro da 1ªh): incluem urticária (com ou sem angioedema), exantema, edema de glote, asma, choque anafilático. Reações imediatas (dentro da 1ªh): incluem urticária (com ou sem angioedema), exantema, edema de glote, asma, choque anafilático. Reações aceleradas (1 até 72 h): ocorrem com urticária ou angiodema, edema laríngeo em raras ocasiões, hipotensão e morte. Reações aceleradas (1 até 72 h): ocorrem com urticária ou angiodema, edema laríngeo em raras ocasiões, hipotensão e morte. Reações tardias (após 72h): observam-se erupções cutâneas benignas, morbiliformes e de boa evolução. Menos frequentemente há Sínd. de Steven-Johnson, doença do soro símile, sínd. da urticária recorrente e artralgia. Podem haver ainda manifestações hematológicas, renais, infiltrados pulmonares e febre. Reações tardias (após 72h): observam-se erupções cutâneas benignas, morbiliformes e de boa evolução. Menos frequentemente há Sínd. de Steven-Johnson, doença do soro símile, sínd. da urticária recorrente e artralgia. Podem haver ainda manifestações hematológicas, renais, infiltrados pulmonares e febre.

24 Testes cutâneos utilizados para detectar alergia às penicilinas São úteis somente para as RH I, não tendo valor para as reações do tipo exantema tardio, febre, anemia hemolítica, dermatite exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, dermatite de contato, nefrite intersticial ou dça do soro-símile. São úteis somente para as RH I, não tendo valor para as reações do tipo exantema tardio, febre, anemia hemolítica, dermatite exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, dermatite de contato, nefrite intersticial ou dça do soro-símile. Os que são alérgicos a um tipo de penicilina poderão ser alérgicos às demais e cerca de 10% dos pacientes sensíveis à penicilina serão alérgicos às cefalosporinas e outros -lactâmicos. Os que são alérgicos a um tipo de penicilina poderão ser alérgicos às demais e cerca de 10% dos pacientes sensíveis à penicilina serão alérgicos às cefalosporinas e outros -lactâmicos. O diagnóstico de alergia à penicilina deve ser adequadamente avaliado, antes de se excluir o medicamento da prescrição médica. O diagnóstico de alergia à penicilina deve ser adequadamente avaliado, antes de se excluir o medicamento da prescrição médica.

25 Contra-indicações ao uso das Penicilinas Reação anafilática prévia, comprovada, após uso de penicilina; Reação anafilática prévia, comprovada, após uso de penicilina; Síndrome de Stevens-Johnson, Síndrome de Stevens-Johnson, Dermatite exfoliativa, Dermatite exfoliativa, Necrólise epidérmica tóxica relacionada especificamente com o uso de penicilinas. Necrólise epidérmica tóxica relacionada especificamente com o uso de penicilinas. A reação vaso-vagal é comumente confundida com anafilaxia. Ocorre após uma intervenção dolorosa como injeções e é manifestada por palidez, náusea, diaforese profusa e síncope.

26 Reações adversas a radiocontrastes Contrastes iodados são os mais usados e são administrados por via intravenosa para a realização de urografias excretoras, angiografias e em exames de tomografia computadorizada. As reações adversas aos meios de contraste, apesar de pouco freqüentes (1/ casos) são inevitáveis, podendo variar em severidade, e podendo ocorrer após uma única administração ou após múltiplas. As reações adversas aos meios de contraste, apesar de pouco freqüentes (1/ casos) são inevitáveis, podendo variar em severidade, e podendo ocorrer após uma única administração ou após múltiplas.

27 Reações adversas a contrastes iodados Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas reações ao meio de contraste iodado são multifatoriais e complexos: Reações idiossincráticas (anafilactóides), reações não idiossincráticas, efeitos tóxicos diretos (osmotoxidade, quimiotoxidade), toxicidade direta órgão–específica (nefrotoxidade e cardiotoxidade). Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas reações ao meio de contraste iodado são multifatoriais e complexos: Reações idiossincráticas (anafilactóides), reações não idiossincráticas, efeitos tóxicos diretos (osmotoxidade, quimiotoxidade), toxicidade direta órgão–específica (nefrotoxidade e cardiotoxidade). O sistema nervoso central e o cardiovascular são os alvos que podem iniciar ou potencializar reações alérgicas.

28 Reação anafilactóide aos contrastes iodados Varia em severidade e simula reações alérgicas e anafiláticas ou mesmo choque. Ocorre pela liberação de substâncias como histamina e serotonina, ativação do complemento e da cascata da coagulação. Esses eventos resultam em urticária, obstrução nasal ou edema laríngeo,choque e broncoespasmo. A chance de reação é maior em pacientes asmáticos, alérgicos a medicamentos ou a alimentos e nos que apresentaram reação pregressa ao meio de contraste.

29 Reações adversas leves aos contrastes iodados Náusea/vômito, alteração do paladar, sudorese/leve palidez, calor, prurido, exantema, cefaléia discreta, rubor, congestão nasal, tontura, calafrios, espirros, ansiedade, tremores, inchaços em olhos e boca. Geralmente não requer tratamento medicamentoso (autolimitada), sendo necessária apenas observação.

30 Reações adversas moderadas aos contrastes iodados Vômitos intensos, laringoespasmo, dor tórax e abdome, edema facial, rigidez, urticária intensa, hipertensão, dispnéia – sibilos, broncoespasmo, hipotensão, cefaléia intensa, mudança na freqüência cardíaca. Requer observação cuidadosa e freqüentemente tratamento medicamentoso.

31 Reações adversas graves aos contrastes iodados Potencialmente apresentam risco de vida, com moderados ou graves sintomas associados à inconsciência, arritmias com repercussão clínica, convulsão, parada cardiorespiratória, edema agudo de pulmão, colapso vascular severo. Necessita atendimento imediato, pois apresenta maior morbiletalidade, e requer hospitalização. As causas mais comuns de óbitos incluem colapso cardiorespiratório, edema pulmonar, coma, broncoespasmo intratável e obstrução da via aérea (edema de glote).

32 Classificação da reação ao contraste iodado quanto ao tempo decorrido após administração Reações adversas agudas: Reações adversas agudas: São as que ocorrem no período que o paciente está em observação no serviço de radiologia. A grande maioria delas é imediata ou ocorre nos primeiros 5 a 20 minutos após a administração do agente. Reações tardias: Reações tardias: Ocorrem após o paciente deixar o serviço de radiologia. Sintomas e sinais variados podem se manifestar: trombose venosa e necrose de pele, quadro semelhante ao resfriado comum ou problemas cardíacos como insuficiência e arritmias.

33 Situações clínicas que apresentam maior risco para o uso de contrastes iodados Pessoas com história prévia de choque anafilático Pessoas com história prévia de choque anafilático Indivíduos alérgicos a iodo Indivíduos alérgicos a iodo Portadores de nefropatias e insuficiência renal Portadores de nefropatias e insuficiência renal Portadores de mieloma múltiplo Portadores de mieloma múltiplo Diabéticos em geral Diabéticos em geral Muitos pacientes apresentam efeitos fisiológicos (calor e rubor cutâneo) que não devem ser confundidos com reações adversas.

34 Considerações finais sobre reações adversas a radiocontrastes Testes alérgicos não são eficazes e podem ser perigosos por si só pois as reações anafilactóides não dependem diretamente do volume de medicamento utilizado. Reações adversas ao meio de contraste não- iodado utilizado nos exames de ressonância magnética (gadolíneo) são raras quando comparadas aos meios de contraste iodados. Reações anafilactóides severas ocorrem em 0,01% dos exames.


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