Orientada por Dra Flávia de Assis Silva

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1 Orientada por Dra Flávia de Assis Silva
Análise dos pacientes internados por Bronquiolite Viral Aguda no Hospital Materno Infantil de Brasília ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF Lais Leão Oliveira Orientada por Dra Flávia de Assis Silva Hospital Materno Infantil de Brasília Residência Médica em Pediatria Brasília, 24 de novembro de 2015

2 Introdução A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma entidade clínica que se apresenta com pródromos de infecção respiratória alta seguidos por comprometimento de vias aéreas inferiores em menores de 2 anos. (1) 40% das crianças desenvolvem BVA nos primeiros dois anos de vida. (4) A maioria das crianças desenvolve quadros leves que podem ser tratados ambulatorialmente(3, 9). Apenas 2- 3% necessitam de internação hospitalar (3). É a principal causa de internação hospitalar em lactentes (2,3).

3 Introdução O vírus sincicial respiratório (VSR) responde por 50-80% dos casos (3), seguido pelos demais vírus respiratórios: rinovirus, metapneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus, parainfluenza(5,6). Maior prevalência no outono e inverno (2,3). Inicia-se com rinorréia, congestão nasal e tosse seguidos por taquipnéia, aumento do esforço respiratório e ausculta respiratória com sibilância e/ou crepitações bilaterais. Casos mais graves podem cursar com apneias, hipoxemia e insuficiência respiratória aguda(7, 8, 9).

4 Introdução Casos graves devem ser encaminhados à UTI. Suporte ventilatório com CPAP, ventilação não invasiva (VNI) ou ventilação mecânica invasiva (VM) pode ser necessário nos casos de insuficiência respiratória ou apneia (4,7). O tratamento é essencialmente de suporte. O uso de corticoides, broncodilatadores e antibióticos não são recomendados de rotina para os pacientes com BVA. O uso de oxigênio suplementar está recomendado quando a saturação periférica de oxigênio for menor que 90%(7).

5 Objetivos O presente estudo busca estabelecer de forma descritiva o perfil dos pacientes internados por BVA no Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), incluindo os recursos utilizados para o tratamento. Também se buscou verificar se os lactentes menores de 2 meses ficaram internados ou usaram oxigênio por mais tempo, ou ainda tiveram mais indicação de internação em Unidade Terapia Intensiva (UTI) e necessitaram de suporte ventilatório com maior frequência em relação aos demais lactentes.

6 Metodologia Estudo observacional, descritivo e retrospectivo.
Pacientes internados por BVA no Pronto Socorro do HMIB entre os dias 01/03/2015 e 31/05/2015 Critérios de inclusão idade inferior a 24 meses pródromos de coriza, tosse, obstrução nasal seguidos por dispneia; sibilância e/ou crepitações bilaterais ao exame físico

7 Metodologia Critérios de exclusão
episódio prévio de sibilância ou internação por BVA; diagnóstico de pneumonia comunitária após exame clínico e complementares à admissão; histórico de doenças pulmonares relacionadas à prematuridade (como displasia broncopulmonar); cardiopatias; pneumopatias crônicas; suspeita clínica de coqueluche prontuários incompletos A análise estatística foi realizada através do software R.

8 Resultados e discussão
Foram analisados os prontuários de 255 crianças. Semelhante à literatura (3,5)

9 Faixas etárias também semelhantes à literatura (3,5)

10 O uso de corticoides não diminui o número de admissões e o tempo de internação por BVA ou a duração da ventilação mecânica (14,16). A corticoterapia sistêmica não está recomendada na BVA, pois seu uso isolado claramente não produz benefícios significativos e parece aumentar o tempo de excreção viral nesses pacientes (7)

11 O uso de broncodilatador não é efetivo no manejo rotineiro de pacientes no com BVA, internados ou em tratamento ambulatorial. (7,17)

12 A antibioticoterapia de rotina também não traz benefícios aos pacientes(1,7,18). Deve ser utilizado apenas quando houver foco bacteriano definido clínica e laboratorialmente, ou ainda quando o paciente necessitar de suporte ventilatório invasivo, situação em que aumenta de forma importante o risco de coinfecção bacteriana (8,9,18).

13 Há grande heterogeneidade no tratamento de BVA também em outros serviços: a prescrição de corticosteroides pode variar entre 8 e 44%, de broncodilatadores entre 19 a 91% e de antibióticos entre 17 a 43% (19) .

14 Entre os menores de 1 ano, 1,7% necessitam de intubação (3), enquanto em nosso estudo aproximadamente 6% dos pacientes na mesma faixa etária foram intubados. Na literatura entre 42 e 50% dos pacientes com indicação de UTI necessitam de VM (5,14). Em nosso estudo essa porcentagem foi de 81%. Na literatura 10-15% dos pacientes necessitam de UTI

15 Coeficiente Regressão
Tempo de internação e uso de oxigênio suplementar Tempo Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Coeficiente Regressão p-valor Internação 6,13 4,34 1 35 - 0,0086* < 2 m 7,36 3,91 23 7,36** <0,0001 2 a 5m e 29d 6,03 5,39 -1,33 0,0393 6 a 11m e 29d 4,88 2,53 14 -2,48 0,0014 > 12 m 5,25 2,49 2 12 -2,11 0,0352 Oxigênio 4,4 3,81 31 0,0063* 5,49 3,65 20 5,49** 4,62 -1,14 0,0432 3,26 2,04 8 -2,23 0,0011 3,54 2,36 10 -1,94 0,0269 * P-valor proveniente do teste da análise de variância (ANOVA) para o modelo de regressão. ** Intercepto da regressão O tempo de internação varia entre 3,3 e 5,2 dias em grandes estudos publicados (2,11,12). O tempo médio de uso de oxigênio, em estudo brasileiro, foi de 5,3 dias (13), próximo ao encontrado no presente estudo, de 4,4 dias.

16 Coeficiente Regressão
Tempo de internação e uso de oxigênio suplementar Tempo Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Coeficiente Regressão p-valor Internação 6,13 4,34 1 35 - 0,0086* < 2 m 7,36 3,91 23 7,36** <0,0001 2 a 5m e 29d 6,03 5,39 -1,33 0,0393 6 a 11m e 29d 4,88 2,53 14 -2,48 0,0014 > 12 m 5,25 2,49 2 12 -2,11 0,0352 Oxigênio 4,4 3,81 31 0,0063* 5,49 3,65 20 5,49** 4,62 -1,14 0,0432 3,26 2,04 8 -2,23 0,0011 3,54 2,36 10 -1,94 0,0269 * P-valor proveniente do teste da análise de variância (ANOVA) para o modelo de regressão. ** Intercepto da regressão

17 Coeficiente Regressão
Indicação de UTI e necessidade de ventilação mecânica Variável Coeficiente Regressão p-valor Odds Ratio UTI - 0,2839 < 2 m -1,81** <0,0001 2 a 5m e 29d -0,21 0,642 6 a 11m e 29d -0,96 0,154 > 12 m -1,33 0,215 Suporte Ventilatório 0,0511 -1,92** -0,19 0,674 -1,99 0,061 * *Valores indefinidos, pois nenhuma criança com mais de 12 meses necessitou de Suporte de Ventilação. **Intercepto da regressão

18 Pacientes menores de 6 semanas necessitam de internação prolongada, mais dias de uso de oxigênio suplementar, além de receberem indicação de cuidados intensivos com maior frequência e apresentarem maior chance de necessitar de suporte ventilatório(5,15). O presente estudo encontrou resultados semelhantes em menores de 2 meses para os desfechos tempo de internação e tempo de oxigenoterapia. Não houve diferença estatística entre as faixas etárias relacionadas à indicação de UTI e ao uso de ventilação mecânica.

19 Conclusão A BVA tem elevada incidência e é potencialmente grave
Os dados de gênero e faixa etária encontrados assemelham-se à literatura Observou-se maior tempo médio de internação. Outros estudos são necessários para determinar a causa desse achado. O tempo de uso de oxigênio foi semelhante a literatura. Há uma forte tendência à prescrição de broncodilatadores, corticoides e antibióticos, apesar das evidências não recomendarem seu uso rotineiro na BVA. Essa realidade aponta para a necessidade de padronização de condutas consonantes com as evidências mais atuais.

20 Conclusões Indicação de UTI foi semelhante à literatura, porém o número de pacientes que necessitaram de suporte ventilatório foi comparativamente maior no presente estudo, o que pode indicar um aumento da gravidade da BVA ao longo do tempo, mas outros estudos também são necessários para determinar a causa desse achado.

21 Conclusão As crianças menores de 2 meses ficaram mais tempo internadas e usaram oxigênio por mais dias, de forma significativa. Não receberam mais indicações de UTI ou necessitaram mais de suporte ventilatório, o que diverge da literatura atual.

22 Referências American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118(4): 1774 –1793 Pelletier AJ, Mansbach JM, Camargo CA Jr. Direct medical costs of bronchiolitis hospitalizations in the United States. Pediatrics. 2006;118(6):2418 –2423 Shay DK, Holman RC, Newman RD, Liu LL, Stout JW, Anderson LJ. Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children, 1980–1996. JAMA. 1999;282(15):1440–1446 Parrott RH, Kim HW, Arrobio JO, et al. Epidemiology of respiratory syncytial virus infection in Washington, D.C. II. Infection and disease with respect to age, immunologic status, race and sex. Am J Epidemiol. 1973;98(4):289–300 Mansbach JM, Piedra PA, Stevenson MD, et al; MARC-30 Investigators. Prospective multicenter study of children with bronchiolitis requiring mechanical ventilation. Pediatrics. 2012;130(3). Zorc JJ, Hall CB. Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management. Pediatrics, 2010; 125(2): Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JA, Gadomski AM. Clinical practice guideline: the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014;134:e1474– e1502 Steiner RWP. Treating acute bronchiolitis associated with VSR. Am Fam Physician 2004; 69:325-30

23 Referências Baraldi E, Lanari M, Manzoni P, Rossi G, Vandini S, Rimini a, et al. Inter-society consensus documento on treatment and prevention of bronchiolitis in newborns and infants. Italian Journal of Pediatrics. 2014; 40(65). Mansbach, J. M.; Emond, J. A.; and Camargo, C. A., Jr.: Bronchiolitis in US emergency departments 1992 to 2000: epidemiology and practice variation. Pediatric Emergency Care, 2005; 21(4): Purcell K, Fergie J. Concurrent serious bacterial infections in 2396 infants and children hospitalized with Respiratory Syncytial Virus lower respiratory tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156(4): Schroeder AR, Marmor AK, Pantell RH, Newman TB. Impact of pulse oximetry therapy on length of stay in bronchiolitis hospitalizations. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158(6): Barcellos, LG. Bronquiolite viral aguda: fatores prognósticos em lactentes hospitalizados previamente hígidos. Dissertação de mestrado UFRS. 2005 Davison C, Ventre KM, Luchetti M, Randolph AG. Efficacy of interventions for bronchiolitis in critically ill infants: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Crit Care Med September ; 5(5): 482–489. Green M, Brayer AF, Schenkman KA, Wald ER. Duration of hospitalization in previously well infants with respiratory syncytial virus infection. Pediatr Infect Dis J. 1989; 8(9): 601-5 Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (6) Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilator for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 6 Farley R, Spurling GK, Eriksson L, Del Mar CB. Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age.Cochrane Database Sys Rev. 2004; 10. Macias CG, Mansbach JM, Fisher ES, Riederer M, Piedra PA, Sullivan AF. Variability in inpatient management of children hospitalized in with bronchioliotis.Acad Pediatr 2015; 15(1):69-76

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