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Bronquiolite Internato em Pediatria Amanda Valença de Melo Quadrado

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Apresentação em tema: "Bronquiolite Internato em Pediatria Amanda Valença de Melo Quadrado"— Transcrição da apresentação:

1 Bronquiolite Internato em Pediatria Amanda Valença de Melo Quadrado
Brasília, 17 de março de 2014

2 Definição Infecção viral auto-limitada com inflamação e obstrução preferencialmente em bronquíolos terminais. Primeiro episódio de sibilância + desconforto respiratório no lactente. Patologia mais comum das vias aéreas inferiores, principalmete nos < 1 ano. Infecção grave precoce -> sibilância recorrente.

3 Epidemiologia Lactentes pequenos Surtos comunitários Sazonalidade:
Pico entre 2 e 6 meses Pode ocorrer até 2 anos de idade Surtos comunitários Sazonalidade: Inverno Outono Março-agosto.

4 Etiologia Vírus sincicial respiratório (VSR)* - 60% Outros:
Influenza A – 10-20% Parainfluenza Metapneumovírus – 6% Mycoplasma Rinovírus Adenovírus Adenovírus: maior evolução para cronicidade. BO.

5 Fisiopatologia Infecção viral -> inflamação -> edema, aumento da secreção bronquiolar e necrose da mucosa -> obstrução. Pode haver um componente de broncoespasmo induzido pelo vírus. infecção viral -> acometimento das vias aéreas inferiores terminais: inflamação (infiltrado celular - linfócitos) + edema (extravasamento de plasma) + produção de muco + restos celulares + broncoespasmo – ativação neural -> diminuição do calibre -> estreitamento fisiológico das vias aéreas (efeito válvula) -> aprisionamento do ar (hiperinsuflação) -> efeito espaço morto (retenção de CO2, hipoxemia)

6 Fatores de risco Idade entre 2 e 6 meses
Famílias numerosas, comunidades populosas Creches ou berçários Mãe fumante Ausência de aleitamento materno Prematuridade Displasia broncopulmonar Doença pulmonar ou cardíaca de base Imunodeficiência Doença neuromuscular Prematuridade: transferência de anticorpos maternos reduzida, sistema auto-imune imaturo, vias aéreas de calibre reduzido. Cardiopatia congênita: hiperreatividade vascular pulmonar e hipertensão pulmonar.

7 2-12 meses (incompletos): ≥ 50 irpm
Quadro clínico Pródromos: Coriza Obstrução nasal Hiporexia e dificuldade para alimentar Irritabilidade Tosse Taquipnéia Tiragens Sibilos Febre Taquipnéia: FR < 2 meses: ≥ 60 irpm 2-12 meses (incompletos): ≥ 50 irpm 1-5 anos: ≥ 40 irpm 5-8 anos: ≥ 30 irpm > 8 anos: ≥ 20 irpm Quadro gripal -> desconforto respiratório (vários graus) -> insuficiência respiratória. Febre geralmente baixa. Náuseas, vômitos e diarréia são menos frequentes, mas podem estar presentes. Atenção!: Em prematuros, a evolução pode ser atípica, se confundindo com PNM grave.

8 Diagnóstico Clínico Exames complementares:
Observação da evolução (curto e longo prazo) Exames complementares: Radiografia de tórax: sinais de hiperinsuflação, espessamento peribrônquico. Achados inespecíficos Achados não se correlacionam com gravidade do quadro Afastar diagnósticos alternativos e complicações Pesquisa de anticorpos ou antígenos anti-VSR: Isolamento viral, ELISA, PCR Estudos epidemiológicos Rx: podem haver infiltrados focais, atelectasias. Hemograma não ajuda no diagnóstico ou muda a conduta. Pode haver leucocitose. Material: secreção respiratória – lavado nasal ou swabs (nasofaringe). Gasometria: retenção de CO2. Imunoflorescência (ELISA): detecção de antígenos virais – VSR, Influeza, Parainfluenza, Adenovírus. PCR: padrão-ouro. Identifica quase todos os tipos de vírus.

9 Diagnóstico diferencial
Asma Recorrêcia das crises. Ausência de pródromos de IVAS. História familiar positiva (asma, eczema). Diferenciação prospectiva dependendo da evolução. Traqueobronquite viral aguda Tosse e febre baixa. Geralmente não há desconforto respiratório importante. O quadro de bronquiolite é superponível ao de uma 1ª crise asmática clássica em lactente com broncoespasmo induzido pela virose. A bronquiolite grave aumenta as chances de crises recorrentes de broncoespasmo (geralmente até os 3 meses de idade) mesmo em crianças não atópicas e sem hsitória familiar.

10 Tratamento Indicações de internação – sinais de gravidade:
< 2 meses Taquipnéia importante (< 3 meses: > 70 irpm; > 3 meses: > 60 irpm) Apnéia Cianose Gemência Prostração, letargia ou texemia intensa Hipoxemia (necessidade de O2) Saturação < 94% em ar ambiente Radiografia de tórax com alteração importante Ex-prematuro (IG < 24 semanas) Comorbidades: cardiopatia, pneumopatia crônica prévia Desidratação Dificuldade de ingestão VO Problemas sociais Atenção!: Essas crianças podem evoluir para insuficiência respiratória, acidose ou apnéia, especialmente os RNPT extremos. Considerar UTI: FR > 80 irpm, SatO2 < 85% ou retenção de CO2.

11 Tratamento Suporte: Oxigenoterapia (manter SatO %) Medidas gerais (cabeceira elevada 30% com extensão cervical, hidratação cautelosa e antitérmicos conforme necessidade) Gotas salinas nasais Estrita vigilância da evolução do quadro respiratório. Oxigênio suplementar: avaliar desconforto respiratório, satO2, presença de cianose. Hidratação: 70-80% das necessidades basais (fluidez das secreções x risco de hiperidratação – possibilidade de ocorrência de secreção inapropriada de ADH). Fisioterapia respiratória não está indicada (grau A de recomendação).

12 Tratamento Broncodilatadores Corticoterapia Antivirais
Efeito modesto ou ineficácia. Teste terapêutico – resgate (1 dose minutos/1 hora) -> reavaliação (FR, esforço respiratório, SatO2, ausculta, grau de hiperinsuflação) – minutos após. NBZ a cada 1-4 horas: Salbutamol: 0,15mg/kg/dose (2 gotas/2 kg de peso) Fenoterol: 0,08mg/kg/dose (1 gota/3 kg de peso) Corticoterapia Não está indicada. Antivirais Eficácia duvidosa Cardiopatas, pneumopatas crônicos, imunodeprimidos – maior persistência da viremia -> maiores benefícios. Ribavirina: muitos efeitos colaterais. Oseltamivir: Influenza. Broncodilatadores: não está indicado uso rotineiro (grau A de recomendação). Utilizado devido à dificuldade de afastar asma ou algum componente de broncoespasmo associado à bronquiolite. Adrenalina (0,05 mg/kg/dose): diminuição do edema da via aérea (casos graves) – sem evidências. Corticoterapia sistêmica (metilprednisolona 2-4mg/kg/dia): uso rotineiro não está recomendado. Relatos de redução do tempo de internação e ventilação mecânica (casos graves). Antibioticoterapia não está indicada (grau A de recomendação). Imagens de atelectasia e leucocitose podem ser induzidas pelo uso de B2-adrenérgicos. Pneumonia secundária é incomum. Antivirais: benefício maior apenas até 2º dia de doença (5º dia de infecção) = pico de viremia.

13 Tratamento Indicações de intubação: Insuficiência respiratória grave
Entrada de ar prejudicada Taquicardia > 190 bpm ou bradicardia Colapso vascular Apnéia Esforço respiratório (retrações, tiragens, desconforto respiratório, uso de musculatura acessória) x entrada de ar obtida (expansão torácica e abdominal e ausculta pulmonar). Sinais de hipoxemia grave (cianose, palidez, agitação -> torpor, taquicardia).

14 Profilaxia Imunização passiva – Palivizumabe
Anticorpo monoclonal humanizado. Dose mensal nos meses de pico de incidência da doença até 1-2 anos. Alto custo. Indicações: no inicio do período de sazonalidade do VRS É indicado para prematuros com idade gestacional menor de 28 semanas com até um ano de idade, e para bebês com displasia broncopulmonar e cardiopatas em tratamento clínico nos últimos seis meses com até dois anos de idade. É recomendado para os demais prematuros até o sexto mês de vida, especialmente para aqueles com idade gestacional de 29 a 32 semanas, ou maiores de 32 semanas que apresentem dois ou mais fatores de risco: criança institucionalizada, irmão em idade escolar, poluição ambiental, anomalias congênitas de vias aéreas e doenças neuromusculares graves. Palivizumabe: direcionado contra a proteína de fusão (proteína F) de superfície do VSR. *15mg/kg/dose, IM; 1x/mês – 5 doses/ano (março-agosto). *1ª dose 1 mês antes do início da sazonalidade. Campanha de vacinação iniciou em 01/03. Custo-efetividade: reduz hospitalizações, dias de internação e escore de gravidade, necessidade de O2, mas uso em grupos não selecionados não reduz custos nem mortalidade. Higienização das mãos, uso de EPI – precaução de contato. Imunização para Influenza.

15 Prognóstico Doença benigna, auto-limitada (resolução em até 10 dias).
Mortalidade < 0,5%.

16 Referências Bibliográficas
MCPHEE, S. J. et PAPADAKIS, M. A. Current – Medical Diagnosis and Treatment. 49ª edição R. G. Oliveira. Blackbook – Pediatria. 3ª edição Diretrizes para o manejo da infecção causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR). Sociedade Basileira de Pediatria Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/bronquiolite_aguda-tratamento_e_prevencao.pdf>. Acesso em: 23/02/2014. Bronquiolite aguda: tratamento e prevenção – Diretrizes clínicas na saúde complementar. Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Basileira de Pneumologia e Tisiologia Disponível em: <http://www.sbp.com.br/pdfs/diretrizes_manejo_infec_vsr_versao_final1.pdf>. Acesso em: 24/02/2014. Protocolo de Bronquiolite. Unidade de Pediatria do Hospital Regional da Ceilândia/DF.

17 OBRIGADA! Ddas Manuela, Amanda, Alessandra, Ana e Marina (na frente)


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