CONHEÇA A DOR CRÔNICA NAS ARTICULAÇÕES

Apresentação em tema: "CONHEÇA A DOR CRÔNICA NAS ARTICULAÇÕES"— Transcrição da apresentação:

1 CONHEÇA A DOR CRÔNICA NAS ARTICULAÇÕES

2 Comitê de Desenvolvimento
Mario H. Cardiel, MD, MSc Reumatologista Morelia, México Andrei Danilov, MD, DSc Neurologista Moscou, Rússia Smail Daoudi, MD Tizi Ouzou, Argélia João Batista S. Garcia, MD, PhD Anestesiologista São Luis, Brasil Yuzhou Guan, MD Pequim, China Jianhao Lin, MD Ortopedista Pequim, China Supranee Niruthisard, MD Especialista em Dor Bangkok, Tailândia Germán Ochoa, MD Bogotá, Colômbia Milton Raff, MD, BSc Consultor Anestesista Cidade do Cabo, África do Sul Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurologista Manila, Filipinas Jose Antonio San Juan, MD Cirurgião Ortopedista Cidade de Cebu, Filipinas Ammar Salti, MD Consultor Anestesista Abu Dhabi, Emirados Árabes Unidos Xinping Tian, MD Reumatologista Pequim, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurologista, Neurocientista e Especialista em Dor Ancara, Turquia Notas do Palestrante Favor validar os membros do comitê de desenvolvimento. Este programa foi patrocinado pela Pfizer Inc.

3 Objetivos de Aprendizagem
Após concluir este módulo, os participantes conseguirão: Discutir a prevalência da dor crônica nas articulações, incluindo osteoartrite Entender o impacto da dor crônica nas articulações e suas comorbidades nas capacidades funcionais e na qualidade de vida do paciente Explicar a patofisiologia da dor crônica nas articulações Avaliar e diagnosticar os pacientes que apresentam dor crônica nas articulações Selecionar as estratégias farmacológicas e não farmacológicas apropriadas para tratar a dor crônica nas articulações Saber quando encaminhar pacientes a especialistas Notas do Palestrante Revise os objetivos de aprendizagem para esta sessão. Pergunte aos participantes se eles possuem outras metas.

4 Índice O que é dor crônica nas articulações?
Quão comuns são os vários tipos de dor crônica nas articulações? Como as diferentes formas de dor crônica nas articulações, como a osteoartrite e a artrite reumatoide, podem ser diferenciadas entre si na prática clínica? Como a osteoartrite, a forma mais comum de dor crônica nas articulações, pode ser tratada com base em sua patofisiologia? Notas do Palestrante Este slide resume o fluxo geral da apresentação.

5 O que é dor crônica nas articulações?
Dor articular que persiste além do tempo de cicatrização normal esperado para o tecido de 3 meses Uma grande variedade de problemas pode causar a dor crônica nas articulações Dor crônica nas articulações Mecânica por exemplo, osteoartrite, lesão no tecido mole, etc. Inflamatória por exemplo, artrite reumatoide, bursite, etc. Relacionada a um tumor Notas do Palestrante Este slide fornece uma definição sobre a dor crônica nas articulações e suas subcategorias. Referências Davatchi F. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. IASP Press; Seattle, WA: 2010. International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Available at: pain.org/AM/Template.cfm?Section=Press_Release&Template=/CM/ContentDisplay.cf m&ContentID=2908. Acessado em: 19 de julho de 2013. Nielsen GP et al. Tumors and diseases of the joint. Semin Diagn Pathol 2011; 28(1):37-52. Davatchi F. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. IASP Press; Seattle, WA: 2010; International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Available at: Accessed: July 19, 2013; Nielsen GP et al. Semin Diagn Pathol 2011; 28(1):37-52.

6 Perguntas para Discussão
QUAL A PROPORÇÃO DE PACIENTES EM SEU CONSULTÓRIO QUE SOFREM DE DOR NAS ARTICULAÇÕES? QUAL A CAUSA MAIS COMUM DE DOR NAS ARTICULAÇÕES ENTRE SEUS PACIENTES? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão e obter uma visão geral sobre a incidência dos casos de "dor nas articulações" e sua origem dominante na clínica dos participantes.

7 Prevalência de Condições Específicas Associadas à Dor Crônica nas Articulações
Notas do Palestrante Muitos problemas podem levar à dor crônica nas articulações. Entretanto, a natureza da dor pode variar de uma doença para a outra. Por exemplo, a artrite reumatoide pode fazer com que várias articulações fiquem quentes, doloridas, inchadas e rígidas, particularmente pela manhã, enquanto que a gota afeta apenas uma articulação, levando a uma dor intensa e localizada e inchaço. Uma revisão dos dados de prevalência sugere que a osteoartrite seja a doença mais comum associada à dor crônica nas articulações, com a prevalência de diagnóstico autorrelatado de osteoartrite confirmado pelo médico variando de 2% a 4% na América Latina e no Oriente Médio, entre 4% e 11% nos países asiáticos, como China, Vietnã, Tailândia, Índia e Bangladesh e até 8% a 17% na Europa, na América do Norte, na Austrália e na Nova Zelândia. Outras doenças associadas à dor crônica incluem gota, artrite reumatoide, espondilite anquilosante e artrite psoriática. As faixas de prevalência dessas doenças também são mostradas no slide. Referências Mayo Clinic. Arthritis. Disponível em: Acesso em: 19 de agosto de Wong R et al. Prevalence of Arthritis and Rheumatic Diseases Around the World: A Growing Burden and Implications for Health Care Needs. Arthritis Community Research and Evaluation Unit; Toronto, ON: 2010. Mayo Clinic. Arthritis. Disponível em: Acessado em: 19 de agosto de 2013; Wong R et al. Prevalence of Arthritis and Rheumatic Diseases Around the World: A Growing Burden and Implications for Health Care Needs. Arthritis Community Research and Evaluation Unit; Toronto, ON: 2010.

8 Perguntas para Discussão
DE QUE FORMA A DOR CRÔNICA NAS ARTICULAÇÕES IMPACTA A QUALIDADE DE VIDA DE SEUS PACIENTES? COMO ISSO INFLUENCIA A FORMA PELA QUAL VOCÊ TRATA ESSES PACIENTES? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide para os participantes para estimular a discussão.

9 Impacto das Doenças Crônicas na Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
Notas do Palestrante Esta análise foi baseada em um estudo multicêntrico, com coorte prospectiva, de pacientes em atendimento básico de múltiplas morbidades, com idade entre 65 e 85 anos. O impacto de 45 doenças sobre a qualidade de vida relacionada à saúde foi analisado. A gravidade das doenças foi classificada. O EuroQol 5D (EQ-5D), consistindo em cinco dimensões e em uma escala visual análoga, foi empregado. Os dados foram analisados usando múltiplos mínimos quadrados ordinários e múltiplas regressões logísticas. As múltiplas morbidades medidas por uma pontuação com contagem ponderada foram significativamente associadas a uma menor qualidade de vida relacionada à saúde geral (b = 21,02; erro padrão: 0,06). A doença de Parkinson teve o efeito negativo mais evidente na qualidade de vida relacionada à saúde geral (b = 212,29, erro padrão: 2,18), seguido por reumatismo, depressão e obesidade. Referência Brettschneider C et al. Relative impact of multimorbid chronic conditions on health- related quality of life – results from the MultiCare Cohort Study. PLoS One 2013; 8(6):e66742. As doenças de dor crônica nas articulações têm um importante impacto na qualidade de vida relacionada à saúde Observação: uma maior pontuação negativa indica maior impacto na qualidade de vida relacionada à saúde CHD = doença cardíaca coronária; COPD = doença pulmonar obstrutiva crônica; CPA = poliartrite crônica Brettschneider C et al. PLoS One 2013; 8(6):e66742.

10 Tratamento das Causas Subjacentes da Dor Articular
Muitas doenças diferentes apresentam dor nas articulações Entender as características clínicas, laboratoriais e radiológicas dessas doenças pode levar ao diagnóstico precoce e à terapia apropriada O reconhecimento imediato da doença subjacente e a instituição da terapia apropriada podem levar a um melhor prognóstico Notas do Palestrante Muitas doenças diferentes podem apresentar dor nas articulações. É importante diagnosticar corretamente a doença subjacente para tratar apropriadamente o paciente e melhorar o prognóstico. Referência Polyarticular joint pain. Em: The Merck Manual for Health Care Professionals. Disponível em: musculoskeletal_and_connective_tissue_disorders/symptoms_of_joint_disorders/poly articular_joint_pain.html. Acesso em: 9 de agosto de 2013. Polyarticular joint pain. Em: The Merck Manual for Health Care Professionals. Disponível em: musculoskeletal_and_connective_tissue_disorders/symptoms_of_joint_disorders/polyarticular_joint_pain.html. Acesso em: 9 de agosto de 2013.

11 Osteoartrite: A Forma mais Comum de Dor Crônica nas Articulações
Afeta: 13,9% dos adultos com idade a partir de 25 anos de idade 33,6% daqueles com idade a partir de 65 anos de idade Conforme a idade da população geral aumenta, é provável que o número de pessoas afetadas aumente drasticamente Notas do Palestrante A prevalência de osteoartrite aumenta com a idade. Os Centros de Controle de Doenças estimam que 14% dos adultos com idade a partir de 25 anos de idade sofram de osteoartrite. Essa proporção aumenta para 33,6% naqueles com 65 anos de idade ou mais. Assim, foi projetado que o número de casos de artrite diagnosticados pelo médico em adultos (≥18 anos) aumentará 34% de 2007–2009 a 2030. Referência Centers for Disease Control. Arthritis-Related Statistics. Disponível em: Acessado em: 19 de julho de 2013. Centers for Disease Control. Arthritis-Related Statistics. Disponível em: Acessado em: 19 de julho de 2013.

12 Incidência de Osteoartrite na Mão, no Quadril e no Joelho
1200 Mão em homens Mão em mulheres Quadril em homens 1000 Quadril em mulheres * Joelho em homens Joelho em mulheres 800 600 Taxa de incidência por pessoas/ano 400 Notas do Palestrante As taxas de incidência padronizadas por idade e sexo da osteoartrite sintomática na mão, no quadril e no joelho foram estimadas como 100, 88 e 240 casos por pessoas/ano, respectivamente, com as taxas de incidência aumentando acentuadamente após 50 anos e estabilizando após os 70 anos. Entretanto, a interpretação da estabilização ou a queda na incidência de osteoartrite com idade avançada deve ser feita com cautela, considerando os potenciais de tendência relacionados a riscos conflitantes e queda das suscetibilidades. Referência Oliveria SA et al. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization. Arthritis Rheum 1995; 38(8): 200 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 Faixa Etária (anos) Oliveria SA et al. Arthritis Rheum 1995; 38(8):

13 Diferenciação da Osteoartrite da Artrite Reumatoide
Característica Osteoartrite Artrite reumatoide Processo patofisiológico Degenerativa Autoimune Articulações comumente afetadas Quadril, joelho, coluna, dedos Mãos, pés Envolvimento tipicamente simétrico Não Sim Rigidez matinal Transitória Persistente Inchaço das articulações Tecidos duros Tecidos moles Envolvimento das mãos Articulações distais Articulações proximais Envolvimento extra-articular Marcadores autoimunes elevados Notas do Palestrante Várias características diferentes podem ser úteis para diferenciar a osteoartrite da artrite reumatoide. A osteoartrite é a forma mais comum da artrite. É uma doença articular degenerativa que envolve ruptura da cartilagem articular com crescimento ósseo excessivo (ou seja, uma redução no "amortecimento" entre os ossos, que forma uma articulação e maior interação osso-osso). A osteoartrite tipicamente começa como uma doença monoarticular, particularmente das articulações que sustentam maior peso, como, por exemplo, quadris e joelhos. Quando as articulações das mãos estão envolvidas, tipicamente as articulações distais são afetadas. A dor é sentida na articulação afetada após uso ou atividade repetitiva. Tipicamente há pouco inchaço ou nenhum inchaço. Não há marcadores diagnósticos para a osteoartrite e o tratamento foca no alívio da dor e no restabelecimento da função na articulação afetada. Em contraste, a artrite reumatoide é uma doença inflamatória autoimune na qual as células inflamatórias atacam a membrana sinovial (parte interna das articulações). A inflamação da membrana sinovial leva à erosão da cartilagem e do osso e, ocasionalmente, a uma possível deformação e deslocamento articular. O alívio crônico dos marcadores pró-inflamatórios pode resultar em envolvimento extra-articular (por exemplo, da pele, dos pulmões, dos olhos e dos vasos sanguíneos). Múltiplas articulações, frequentemente simétricas, são tipicamente afetadas simultaneamente, com predileção pelas articulações menores das mãos e dos pés. Quando as articulações das mãos estão envolvidas, tipicamente as articulações proximais são afetadas. As manifestações comuns incluem dor, inchaço, vermelhidão, rigidez e desenvolvimento de nódulos abaixo da pele. Marcadores autoimunes podem ser usados no diagnóstico. O tratamento é médico e foca na modificação da doença. Referências Centers for Disease Control. Osteoarthritis. Disponível em: Acesso em: 19 de agosto de 2013. Centers for Disease Control. Rheumatoid Arthritis. Disponível em: Acessado em: 19 de agosto de 2013. National Institutes of Health. Osteoporosis and Arthritis: Two Common but Different Conditions. Disponível em: Acessado em: 19 de agosto de 2013. O’Dell JR. In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007. Centers for Disease Control. Osteoarthritis. Disponível em: Acesso em: 19 de agosto de 2013; Centers for Disease Control. Rheumatoid Arthritis. Disponível em: Acessado em: 19 de agosto de 2013; National Institutes of Health. Osteoporosis and Arthritis: Two Common but Different Conditions. Disponível em: Acessado em: 19 de agosto de 2013; O’Dell JR. In: Goldman L, Ausiello D (eds) Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007.

14 O Envolvimento Articular Diferencia a Osteoartrite da Artrite Reumatoide
Notas do Palestrante Embora possa haver certa sobreposição, diferentes articulações são afetadas na osteoartrite e na artrite reumatoide. O envolvimento articular pode ser uma ferramenta diagnóstica importante. Este slide aponta as articulações que são afetadas mais frequentemente na OA e AR. As articulações envolvidas mais frequentemente na osteoartrite são a articulação MTP do dedão do pé, as articulações PIP e DIP dos dedos das mãos, a articulação CMC do polegar, quadril, joelho e coluna lombar e cervical. Outras articulações, mesmo articulações de sustentação de grande peso, como o tornozelo, são tipicamente poupadas, a menos que estejam envolvidas em formas secundárias de osteoartrite. As articulações que estão envolvidas nos pacientes com artrite reumatoide nas apresentações são variáveis. Tipicamente, os sintomas começam nas pequenas articulações das mãos (articulações PIP e MCP) e nos dedos dos pés (articulações MTP). É importante observar que a artrite reumatoide geralmente poupa as articulações DIP e as pequenas articulações dos dedos dos pés. Se o envolvimento da DIP foi um achado proeminente, deve ser considerado um diagnóstico diferente (por exemplo, osteoartrite, artrite psoriática). Posteriormente, a RA progride para as articulações maiores, como punho, joelho, ombro, tornozelo, quadril e ombros. Referências Lane NE, Schnitzer TJ. In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007. O’Dell JR. In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007. CMC = carpo e metacarpo; DlP = distal interfalangeana; MCP = metacarpofalangeana; MTP = metatarsofalangeana; PlP = proximal interfaIangeaI; TMT = tarsometatarso Lane NE et al. In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007; O’Dell JR. In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, PA: 2007.

15 Articulações comumente afetadas: Prevalência da Osteoartrite Sintomática
Mão: 8% daqueles com idade ≥ 60 anos Quadril: 4% daqueles com idade ≥ 55 anos Joelho: 12% daqueles com idade ≥ 60 anos Notas do Palestrante Este slide mostra a prevalência da osteoartrite sintomática nas articulações comumente afetadas. Embora a dor no pescoço e na região lombar possa ser resultante das alterações osteoartríticas, muitas provavelmente são originadas nos músculos ou nos ligamentos. Dessa forma, faltam informações detalhadas sobre a prevalência da osteoartrite nessas duas áreas. Referência Centers for Disease Control. Osteoarthritis. Disponível em: Acessado em: 22 de julho de Pé: 2% daqueles com anos CMC = carpo e metacarpo; DlP = distal interfalangeana; MTP = metatarsofalangeana; PlP = proximal interfaIangeaI Centers for Disease Control. Osteoarthritis. Disponível em: Acessado em: 22 de julho de 2013.

16 Fatores que Contribuem com o Desenvolvimento da Osteoartrite
Obesidade Anormalidades anatômicas Microfraturas e remodelamento ósseo Perda de estabilidade articular Trauma Envelhecimento Doenças genéticas e metabólicas Inflamação Atividade do sistema imunológico Tensões anormais Cartilagem anormal Cartilagem comprometida Alterações biofísicas Fratura na rede de colágeno Separação de proteoglicano Alterações bioquímicas Inibidores reduzidos Aumento das enzimas proteolíticas Notas do Palestrante Enfatize que as causas da osteoartrite são multifatoriais e que esses fatores podem ser amplamente divididos em dois grupos: Aqueles que submetem a cartilagem articular à tensão anormal; por exemplo, obesidade, anormalidades anatômicas, etc. Aqueles que contribuem com o desenvolvimento de uma cartilagem articular anormal; por exemplo, envelhecimento, base genética, etc. Todos esses fatores podem, por fim, contribuir com o comprometimento de uma cartilagem e maior progressão pode, por fim, resultar em ruptura de cartilagem. Referência Mandelbaum B, Waddell D. Etiology and pathophysiology of osteoarthritis. Orthopedics 2005; 28(2 suppl):S Ruptura de cartilagem Mandelbaum B, Waddell D. Orthopedics 2005; 28(2 Suppl):S

17 Pergunta para Discussão
QUAIS EXAMES FÍSICOS E/OU OUTROS EXAMES VOCÊ USA ROTINEIRAMENTE PARA AVALIAR A OSTEOARTRITE? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide para os participantes para estimular a discussão.

18 Perda de espaço articular
Achados Radiográficos que Distinguem os Diferentes Tipos de Dor nas Articulações Condição Densidade Óssea Erosões Cistos Perda de espaço articular Distribuição Produção óssea Osteoartrite Normal geral * Subcondral Não uniforme Unilateral ou bilateral Assimétrica Osteófitos Esclerose subcondral Artrite reumatoide Reduzida  Sinovial Uniforme Bilateral Simétrica  Artrite psoriática Normal Unilateral CPPD Condrocalcinose Espondilite anquilosante Inicial– normal tardia– reduzida DISH Esporádica Osteófitos fluindo Ossificação de tendão ou ligamento Notas do Palestrante As diferentes formas de artrite são tipicamente classificadas com base nos sintomas, na patologia ou numa combinação de ambos. Os achados radiográficos podem ser usados para distinguir os diferentes tipos de dor articular. Referência Swagerty DL Jr, Hellinger D. Radiographic assessment of osteoarthritis. Am Fam Physician 2001; 64(2): *Salvo se for osteoartrite erosiva CPPD = doença por depósito de pirofosfato de cálcio; DISH = hiperosteose esquelética idiopática difusa Adaptado de: Swagerty DL Jr, Hellinger D. Am Fam Physician 2001; 64(2):

19 Radiografia: Osteoartrite vs. Artrite Reumatoide das Mãos
Notas do Palestrante Este slide exibe radiografias de pacientes com osteoartrite (esquerda) e artrite reumatoide (direita). A osteoartrite é marcada por estreitamento não uniforme e assimétrico do espaço articular com esclerose e formação de osteófito, mas nenhuma indicação de erosão óssea. A artrite reumatoide tipicamente envolve estreitamento do espaço articular uniforme difuso e erosão óssea marginal. Referência Swagerty DL Jr, Hellinger D. Radiographic assessment of osteoarthritis. Am Fam Physician 2001; 64(2): Swagerty DL Jr, Hellinger D. Am Fam Physician 2001; 64(2):

20 Características Radiográficas da Osteoartrite
Grau 1 Esclerose óssea subcondral Grau 2 Espaço articular reduzido Grau 3 Osteófitos e geodes Grau 4 Má formação Notas do Palestrante Este slide mostra a natureza progressiva da osteoartrite nos joelhos. As radiografias de osteoartrite tipicamente revelam: Estreitamento não uniforme do espaço articular Formação de osteófito Formação de cisto Esclerose subcondral Observe que durante os estágios iniciais, estreitamento do espaço articular não uniforme mínimo pode ser o único achado radiográfico. Referências Hunter DJ et al. Radiologic markers of osteoarthritis progression. Curr Opin Rheumatol 2009; 21(2):110-7. Swagerty DL Jr, Hellinger D. Radiographic assessment of osteoarthritis. Am Fam Physician 2001; 64(2): Grau 1 Estreitamento duvidoso do espaço articular e possível formação de osteófitos Grau 2 Osteófitos definidos e possível estreitamento do espaço articular Grau 3 Múltiplos osteófitos moderados, estreitamento definido do espaço articular e um pouco de esclerose Grau 4 Grandes osteófitos, estreitamento acentuado do espaço articular, esclerose severa e deformidade definida das extremidades ósseas. Hunter DJ et al. Curr Opin Rheumatol 2009; 21(2):110-7; Swagerty DL Jr, Hellinger D. Am Fam Physician 2001; 64(2):279-86;

21 Exames Físicos de Osteoartrite
Joelho Quadril Verificar alongamento Procurar discrepância no comprimento da perna Avaliar força muscular (atrofia do quadríceps) Avaliar força muscular Avaliar sensibilidade/dor ao toque Avaliar variação de movimentos Palpar para verificar inchaços Verificar presença de crepito Inspecionar marcha Procurar inflamação Notas do Palestrante Este slide lista os exames físicos que devem ser considerados com o objetivo de determinar se um paciente tem osteoartrite no joelho ou quadril. Referências Cibere J et al. Reliability of the knee examination in osteoarthritis: effect of standardization. Arthritis Rheum 2004; 50(2): Cibere J et al. Reliability of the hip examination in osteoarthritis: effect of standardization. Arthritis Rheum 2008; 59(3): Observe que embora a instabilidade deva ser avaliada, não há sinal de instabilidade no exame físico. Cibere J et al. Arthritis Rheum 2004; 50(2):458-68; Cibere J et al. Arthritis Rheum 2008; 59(3):

22 EULAR: Principais Componentes no Diagnóstico da Osteoartrite das Mãos
Fatores de Risco Sexo feminino Idade > 40 anos Status de menopausa Histórico familiar de osteoartrite das mãos Obesidade Maior densidade óssea Maior força muscular no antebraço Fraqueza na articulação Lesão prévia na mão Uso ocupacional ou recreacional Sintomas Dor com uso Rigidez matinal ou inatividade leve que afete uma ou algumas articulações por vez Sintomas geralmente intermitentes Sintomas com alvo nas articulações DIP, PIP, base do polegar, indicador e MCP Características Clínicas Nódulos de Herberden Nódulos de Bouchard Aumento ósseo sem deformidade que afete as articulações características (DIP, PIP, base do polegar, indicador e MCP) Características Radiográficas Estreitamento do espaço articular Osteófito Esclerose óssea subcondral Cisto subcondral Esclerose subcondral na osteoartrite erosiva das mãos Notas do Palestrante Converse com o público sobre as recomendações da EULAR para o diagnóstico de osteoartrite da mão. Referência Zhang W et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis 2009; 68(1):8-17. DIP = interfalangeana distal; EULAR = Liga Europeia Contra o Reumatismo; MCP = metacarpofalangeana; PlP = proximal interfalangeaI Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2009; 68(1):8-17.

23 EULAR: Principais Componentes no Diagnóstico da Osteoartrite das Mãos1
Risco de base Sintomas Dor no joelho Breve rigidez matinal Comprometimento funcional Sinais Crepitação Movimento restrito Aumento ósseo Fatores de Risco Idade Sexo BMI Ocupação História familiar de osteoartrite História de lesão no joelho Alterações radiográficas Osteófito Estreitamento Esclerose subcondral Cisto subcondral Notas do Palestrante Converse com os participantes sobre as recomendações da EULAR para diagnóstico de osteoartrite do joelho.1 Observe, ainda, que, embora não haja recomendações da EULAR para o diagnóstico de osteoartrite do quadril, os fatores de risco, sinais, sintomas e alterações radiográficas parecem ser similares aos da osteoartrite do joelho.2 Referências Zhang W et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69(3):483-9. Hasan M, Shuckett R. Clinical features and pathogenetic mechanisms of osteoarthritis of the hip and knee. BCMJ 2010; 52(8):393-8. Observação: embora não haja recomendações da EULAR para o diagnóstico de osteoartrite do quadril, os fatores de risco, os sintomas e as alterações radiográficas são similares aos da osteoartrite do joelho2 Osteoartrite Leve Grave Moderada BMI = índice de massa corporal; EULAR = Liga Europeia Contra o Reumatismo 1. Zhang W et al. Ann. Rheum Dis 2010; 69(3):483–9; 2. Hasan M, Shuckett R. BCMJ 2010; 52(8):393-8.

24 Objetivos do Tratamento da Osteoartrite
Progressão lenta da doença, quando possível Reduzir a dor Manter ou melhorar a capacidade funcional Notas do Palestrante Enfatizar que as três metas primárias do tratamento da osteoartrite estão interrelacionadas, no fim. Referência Kennedy S, Moran M. Pharmacological treatment of osteoarthritis of the hip and knee. BCMJ 2010; 52(8):404-9. Kennedy S, Moran M. BCMJ 2010; 52(8):404-9.

25 Objetivos no Tratamento da Dor
Envolve o paciente no processo de tomada de decisão Acordar metas de tratamento realistas antes de iniciar um plano de tratamento Notas do Palestrante É importante discutir e acordar metas de tratamento realistas antes de iniciar um plano de tratamento. Em casos de dor neuropática, por exemplo, o alívio total da dor é geralmente uma meta irreal e resultará em frustração para o paciente e para o médico. Uma redução na dor de 30-50% é mais realista e clinicamente importante para os pacientes. Com isso em mente, os pacientes precisam aceitar a dor reduzida e a melhor capacidade funcional com efeitos colaterais mínimos aceitáveis como uma meta do tratamento da dor. Referências Farrar JT et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001; 94(2): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Alívio da dor Capacidade funcional melhorada Adversos Efeitos Farrar JT et al. Pain 2001; 94(2):149-58; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):

26 Administração do estilo de vida
Combinar Terapias Farmacológicas e Não Farmacológicas É mais Efetivo no Tratamento de Osteoartrite Administração do estilo de vida Administração do estresse Higiene do sono Fisioterapia Farmacoterapia Terapia ocupacional Notas do Palestrante É importante que médicos e pacientes discutam, entendam e estejam de acordo de que, na maioria dos casos, o tratamento ideal da osteoartrite provavelmente exigirá uma combinação das abordagens farmacológicas, uma mudança no estilo de vida e/ou uma cirúrgica. Referência Adebajo A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain and immobility-associated osteoarthritis: consensus guidance for primary care. BMC Fam Pract 2012; 13:23. Educação Terapias complementares Biofeedback Adebajo A. BMC Fam Pract 2012; 13:23.

27 Pergunta para Discussão
QUAIS TERAPIAS NÃO FARMACOLÓGICAS VOCÊ IDENTIFICOU COMO ÚTEIS NO TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA EM SEUS PACIENTES? QUAIS VOCÊ IDENTIFICOU COMO INEFECTIVAS/INÚTEIS? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide para os participantes para estimular a discussão.

28 Tratamento não farmacológico da Osteoartrite
Tratamento central: Redução de peso Exercício Educação Notas do Palestrante O tratamento central da osteoartrite é primariamente não farmacológico e inclui redução de peso, exercício e educação. Exercício inclui exercícios de alongamento (sustentação isométrica) de ambas as pernas, incluindo quadríceps e músculos proximais do quadril (independentemente do local ou do número de grandes articulações afetadas), atividade aeróbica e faixa de movimento/exercícios de alongamento secundários. Exercícios na água podem incluir natação e/ou diferentes tipos de programas de exercício. Essas intervenções não farmacológicas devem ser implementadas em todos os pacientes com osteoartrite, quando aplicável e viável. Outras modalidades não farmacológicas que podem potencialmente ser usadas na seleção de pacientes incluem acupuntura, dispositivos como talas e palmilhas, terapia com calor e frio e estimulação nervosa transcutânea elétrica. Referência Fernandes L et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013; 72(7): Outras modalidades a serem possivelmente consideradas: Acupuntura Dispositivos de assistência (por exemplo, talas, palmilhas) terapia de calor e frio Estimulação nervosa transcutânea elétrica Fernandes L et al. Ann Rheum Dis 2013; 72(7):

29 Tratamento Baseado em Mecanismos da Dor Inflamatória
Opções de Tratamento da Dor Acetaminofeno nNSAIDs/ coxibs Opioides Anestésicos locais/ bloqueadores do canal Corticosteroide intra-articular/ injeções de hialuronato Cérebro Tecido articular danificado Mediadores químicos inflamatórios Resposta alterada dos neurônios no CNS (sensibilização central) Notas do Palestrante Tecido danificado, mediadores químicos de liberação de células inflamatórias ou células tumorais criando uma "sopa inflamatória" como prostaglandinas ou bradicinina que ativa ou modifica as propriedades de resposta a estímulo dos nociceptores aferentes. Como resultado, a excitabilidade da membrana terminal periférica aumenta (sensibilização periférica). Essas alterações, por sua vez, causam mudanças na resposta dos neurônios no CSN (sensibilização central). As modalidades farmacológicas recomendaram condicionalmente sobre o tratamento inicial dos pacientes com osteoartrite do joelho incluíram acetaminofeno, medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (NSAIDs) orais e tópicos, tramadol e injeções de corticosteroide intra-articular; injeções de hialuronato intra-articular, duloxetina e opioides foram recomendações sob condição em pacientes que tiveram resposta inadequada à terapia inicial. Analgésicos opioides foram extremamente recomendados em pacientes que não desejavam se submeter a artroplastia articular total, ou que tinham contraindicação a isso, após falha da terapia médica. Referências Hochberg MC et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4): Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Resposta alterada de nociceptores (sensibilização periférica) Fibra aferente nociceptiva Medula espinhal CSN = sistema nervoso central; coxib = inibidor de COX-2; nsNSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal não específico Hochberg MC et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4):465-74; Scholz J et al. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

30 Tratamento Baseado em Mecanismos da Dor Crônica na Osteoartrite
Cérebro Ativação do sistema nociceptivo tálamo-cortical e da amígdala Redução da matéria cinzenta Tecido articular danificado Medicações que afetam a sensibilização central ligantes α2δ SNRIs TCAs Tramadol, opioides Mudanças na inibição descendente e facilitação Mediadores químicos inflamatórios Sensibilização dos neurônios da medula espinhal nociceptivos com entrada articular Ativação de microglia Sensibilização de nociceptores articulares Desenvolvimento de neuropatia Notas do Palestrante Uma nova escola doutrinária sugere que a osteoartrite seja, na verdade, uma doença da articulação completa, envolvendo a destruição e a inflamação da cartilagem, que, por sua vez, aciona o sistema nociceptivo. Evidências clínicas sugerem uma relação causal entre a presença de tecido mole inflamatório e gravidade e frequência da dor de osteoartrite. Evidências clínicas e experimentais demonstram sensibilização das vias de dor em casos de osteoartrite - uma característica que tem origem nas alterações nos nociceptores articulares e processamento nociceptivo central. Esse slide resume a relação causal suposta entre o tecido articular na osteoartrite e o sistema nociceptivo que fundamenta a dor da osteoartrite. A sensibilização periférica (limiar reduzido ou elevado de nociceptores na periferia) pode ser causada por traumas mecânicos repetidos gerando uma oscilação nos mediadores pró-inflamatórios circulantes (por exemplo, prostaglandinas, citocinas, fator de crescimento nervoso) e resultando em maior excitação neuronal. Os mecanismos que agem no nível central incluem: Alterações patológicas no cérebro; por exemplo, redução de matéria cinzenta Maior acionamento do sistema nociceptivo tálamo-cortical e da amígdala Hipersensibilidade espinhal Sensibilização dos nociceptores centrais Ativação de microglia As medicações que afetam os mecanismos centrais são: ligantes α2δ , SNRIs, TCAs, tramadol e opioides. Referências Hochberg MC et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4): National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: National Clinical Guideline for Care and Management in Adults. Royal College of Physicians; London, UK: Schaible HG. Mechanisms of chronic pain in osteoarthritis. Curr Rheumatol Rep 2012; 14(6): Fibra aferente nociceptiva Medula espinhal SNRI = inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina; TCA = antidepressivo tricíclico Hochberg MC et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4):465-74; National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: National Clinical Guideline for Care and Management in Adults. Royal College of Physicians; London, UK: 2008; Schaible HG. Curr Rheumatol Rep 2012; 14(6):

31 O que são NSAIDs (nsNSAIDs/coxibs)?
Efeito analgésico por meio da inibição da produção de prostaglandina Classe ampla que incorpora muitas medicações diferentes: NSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal nsNSAIDs: ASA Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Coxibs: Celecoxib Etoricoxib Notas do Palestrante Os NSAIDs compõem uma classe ampla de medicações que incluem nsNSAIDs e coxibs. Os nsNSAIDS e os coxibs possuem efeito analgésico que inibe a produção de prostaglandina por meio da inibição da enzima COX-2. Entretanto, enquanto os coxibs inibem seletivamente o COX-2, os nsNSAIDs também inibem a enzima COX-1 expressa constitutivamente. Os nsNSAIDs usados comumente incluem ASA, diclofenaco, ibuprofeno e naproxeno, enquanto que o celecoxib e etoricoxib são coxibs. Referência Brune K. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010. ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = inibidor específico de COX-2; nsNSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal não específico Brune K. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010.

32 Como os nsNSAIDs/coxibs atuam?
Ácido araquidônico COX-1 (constitutivo) COX-2 (induzido por estímulos inflamatórios) Coxibs BLOQUEIO BLOQUEIO nsNSAIDs BLOQUEIO Prostaglandinas Prostaglandinas Notas do Palestrante Os nsNSAIDs e os coxibs possuem efeitos analgésicos periféricos e centrais. O trauma periférico ativa a produção de COX-2 na zona periférica e no corno dorsal, que, por sua vez, estimula a produção de prostaglandinas. As prostaglandinas na zona periférica aumentam a sensibilidade a estímulos nóxicos, afetando o canal de cátion do receptor de potencial transitório da subfamília V membro 1 (TRPV1) nos nociceptores. No corno dorsal, as prostaglandinas ativam a proteína quinase A (PKA), que, por sua vez, faz a fosforilação dos canais de cloreto associados ao receptor de glicina, reduzindo a probabilidade de sua abertura e tornando o neurônio mais excitável ao estímulo transmitido por glutamato. Os nsNSAIDs e os coxibs inibem a produção de prostaglandina bloqueando a ação da enzima COX-2. Entretanto, enquanto os coxibs inibem seletivamente o COX-2, os nsNSAIDs também inibem a enzima COX-1 expressa constitutivamente. Referências Gastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effects. Disponível em: Acessado em: 4 de dezembro de 2010. Vane JR, Botting RM. New insights into the mode of action of anti-inflammatory drugs. Inflamm Res 1995; 44(1):1-10. Citoproteção gastrointestinal, atividade plaquetária Inflamação, dor, febre Coxib = inibidor específico de COX-2; NSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal nsNSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal não específico Gastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effects. Disponível em: Acesso em: 4 de dezembro de 2010; Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10. Alívio da dor

33 Efeitos Adversos de nsNSAIDs/Coxibs
Todos os NSAIDs: Gastroenteropatia Gastrite, hemorragia, ulceração, perfuração Eventos trombóticos cardiovasculares Efeitos vasculares renais Fluxo sanguíneo renal reduzido Retenção de líquidos/edema: Hipertensão Hipersensibilidade NSAIDs mediados por Cox-1 (nsNSAIDs): Agregação plaquetária reduzida Notas do Palestrante Este slide resume alguns efeitos adversos com nsNSAIDs e coxibs. Referências Clemett D, Goa KL. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs 2000; 59(4): Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. Coxib = inibidor específico de COX-2; NSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal nsNSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal não específico Clemett D, Goa KL. Drugs 2000; 59(4):957-80; Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds.). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

34 nsNSAIDs/Coxibs e Risco Cardiovascular
Notas do Palestrante O objetivo desse estudo foi analisar as evidências disponíveis sobre segurança cardiovascular de nsNSAIDs e coxibs. Os dados foram extraídos de todos os estudos controlados randomizados em grande escala comparando qualquer medicamento antiinflamatório não esteroidal (NSAID) com outros NSAIDs ou placebo. A evolução primária foi infarto do miocárdio. As evoluções secundárias incluíram AVC, morte por doença cardiovascular e morte por qualquer causa. O objetivo composto foi infarto do miocárdio não fatal, AVC não fatal ou morte cardiovascular comparada a placebo. A análise incluiu os dados de 31 estudos (n= pacientes) com > pacientes-ano. Os pacientes foram alocados a naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, celecoxib, etoricoxib, rofecoxib, lumiracoxib ou placebo . Todos os medicamentos pareceram estar associados a riscos elevados do objetivo composto. Todos os NSAIDs, exceto naproxeno, tiveram uma razão de taxa estimada superior a 1,3, que é o indicador geralmente aceito de aumento clinicamente relevante no risco. Os autores concluíram que, embora as incertezas permaneçam, existem poucas evidências para sugerir que quaisquer dos medicamentos investigados sejam seguros em termos cardiovasculares. Naproxeno pareceu menos prejudicial. Risco cardiovascular precisa ser levado em consideração ao prescrever qualquer NSAID. Referência Trelle S et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011; 342:c7086. O composto inclui infarto do miocárdio não fatal, AVC não fatal ou morte cardiovascular comparada a placebo; tabela baseada na meta-análise de rede que envolve 30 estudos e mais de pacientes. Coxib = inibidor específico de COX-2; nsNSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal não específico Trelle S et al. BMJ 2011; 342:c7086.

35 Razão de probabilidade/risco relativo para complicações ulcerosas
Fatores de Risco de Complicações Gastrointestinais Associadas a nsNSAIDs/Coxibs 1 1 1 2 1 3 4 3 1 Notas do Palestrante A maioria dos medicamentos antiinflamatórios foi associada a efeitos colaterais gastrointestinais. O dano na mucosa gastrointestinal pode variar de lesões endoscópicas sem manifestações clínicas até complicações gastrointestinais sérias na parte superior que, em alguns casos, podem ser fatais. Esse gráfico fornece o risco relativo de diversos fatores de complicações gastrointestinais associadas a nsNSAIDs/coxibs. Hemorragia gastrointestinal na parte superior anterior é o prognosticador único mais importante de futura hemorragia gastrintestinal superior. Referências Bardou M, Barkun AN. Preventing the gastrointestinal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from risk factor identification to risk factor intervention. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12. Gabriel SE et al. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991; 115(10): García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res 2001; 3(2): García Rodríguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343(8900): 3 Razão de probabilidade/risco relativo para complicações ulcerosas ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = inibidor específico de COX-2; GI = gastrointestinal; NSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal nsNSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal não específico; SSRI = inibidor seletivo de recaptação da serotonina 1. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Lancet 1994; 343(8900):769-72; 2. Gabriel SE et al. Ann Intern Med 1991; 115(10):787-96; 3. Bardou M. Barkun AN. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12; 4. Garcia Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001; 3(2):

36 Efeitos Gastrointestinais de nsNSAIDs/Coxibs Além do Trato Gastrointestinal Superior
Embora as atuais estratégias pareçam ser similarmente efetivas na redução do risco ao trato gastrointestinal superior, há fortes evidências que sugerem que os eventos adversos gastrointestinais potencialmente relevantes clinicamente não estejam limitados ao trato gastrointestinal superior Estudos sugerem que os pacientes que recebem NSAIDs possuem maior risco de eventos clínicos gastrointestinais inferiores* Notas do Palestrante A maioria dos estudos de resultados gastrointestinais iniciais focou nos eventos gastrointestinais superiores. Entretanto, é importante considerar a segurança em todo o trato gastrointestinal ao selecionar um analgésico. A importância e a relevância clínica dos eventos gastrointestinais inferiores se tornam cada vez mais reconhecidas. Há fortes evidências de que os efeitos adversos gastrointestinais de nsNSAIDS/coxibs não sejam limitados ao trato gastrointestinal superior. Na verdade, os estudos sugerem que os pacientes que utilizam nsNSAIDs/coxibs têm maior risco de menores eventos clínicos gastrointestinais (definido aqui como distal ao ligamento de Treitz ou quarto segmento do duodeno). Entretanto, o risco associado a coxibs em relação a isso parece ser muito menor que o associado a nsNSAIDs. Referências Allison MC et al. Gastrointestinal damage associated with the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1992; 327(11):749-54; Chan FK et al. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. N Engl J Med 2002; 347(26): Fujimori S et al. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced small-intestinal injury by prostaglandin: a pilot randomized controlled trial evaluated by capsule endoscopy. Gastro Endoscopy 2009; 69(7): Laine L et al. Serious lower gastrointestinal clinical events with nonselective NSAID or coxib use. Gastroenterology 2003; 124(2): Lanas A, Sopeña F. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and lower gastrointestinal complications. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38(2):333-53; *Gastrointestinal inferior significa distal ao ligamento de Treitz ou quarto segmento do duodeno Coxib = inibidor específico de COX-2; NSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal; nsNSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal não específico Allison MC et al. N Engl J Med 1992; 327(11):749-54; Chan FK et al. N Engl J Med 2002; 347(26): ; Fujimori S et al. Gastro Endoscopy 2009; 69(7): ; Laine L et al. Gastroenterology 2003; 124(2):288-92; Lanas A, Sopeña F. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38(2):

37 Risco gastrointestinal
Diretrizes para o Uso de nsNSAIDs/Coxibs com Base no Risco Gastrointestinal e no Uso de ASA Risco gastrointestinal Não elevado Elevado Sem ASA nsNSAID isolado Coxib nsNSAID + PPI Com ASA Coxib + PPI Notas do Palestrante Em 2006, a Terceira Conferência de Consenso Canadense recomendou que todos os pacientes que recebiam ASA com prescrição de um coxib ou um nsNSAID também deveriam receber um PPI, independentemente de seu nível de risco gastrointestinal. Embora essa recomendação tenha se mostrado controversa, a justificativa foi que o ASA é prescrito a pacientes com comorbidades que são, por si só, fatores de risco gastrointestinais. Vale informar que alguns pacientes podem receber ASA pois acreditam que será benéfico sem necessariamente ter alguma comorbidade. Referência Tannenbaum H et al. An evidence-based approach to prescribing nonsteroidal antiinflammatory drugs. Third Canadian Consensus Conference. J Rheumatol 2006; 33(1): AAS = ácido acetilsalicílico; coxib = inibidor específico de COX-2; nsNSAID = medicamento anti-inflamatório não-esteroidal não seletivo; PPI= inibidor da bomba de próton Tannenbaum H et al. J Rheumatol 2006; 33(1):

38 Como os Opioides Afetam a Dor
Modificam a percepção, modulam a transmissão e afetam a transdução: Alteram a atividade do sistema límbico; modificam os aspectos sensoriais e afetivos da dor Ativam as vias descendentes que modulam a transmissão na medula espinhal Afetam a transdução dos estímulos da dor aos impulsos nervosos Cérebro Percepção Modulação Descendente Entrada Ascendente Notas do Palestrante Os analgésicos opioides produzem seu efeito analgésico imitando as ações dos peptídeos endógenos produzidos em resposta aos estímulos nóxicos, como endorfinas, encefalinas e dinorfinas, e se ligando aos receptores opioides endógenos (conhecidos como receptores mu, kappa e delta) que estão presentes centralmente e perifericamente. Há quatro classes principais de analgésicos opioides: Os agonistas opioides, a classe mais comum, se ligam a receptores opioides e os estimulam. Os agonistas parciais, como buprenorfina, possuem alta afinidade, mas baixo efeito agonista, no receptor mu, e maior efeito antagonista no receptor kappa. Assim, tais agentes possuem um grau máximo para seu efeito analgésico, mas a ação antagonista possibilita seu uso na desintoxicação, no impedimento e na manutenção do abuso de opioide. Em contraste, os agonistas-antagonistas opioides são antagonistas funcionais do receptor mu e agonistas do receptor kappa. Assim como os agonistas parciais, eles possuem um grau máximo de efeito analgésico, acima do qual o aumento da dosagem apenas aumenta os efeitos colaterais dos opioides. Os antagonistas opioides possuem alta afinidade pelos receptores mu, mas carecem de qualquer atividade ativadora. Por fim, tramadol é considerado um opioide atípico, pois possui atividades com ácido gama- aminobutírico central (GABA), catecolamina e atividades serotonérgicas, além de ser um agonista mu parcial. Referências Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Trescot AM et al. Opioid pharmacology. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S Transmissão Transdução Fibra aferente nociceptiva Medula espinhal Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7; Trescot AM et al. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S 38

39 Efeitos Adversos de Opioides
Sistema Efeitos adversos Gastrointestinal Náusea, vômito, constipação CNS Comprometimento cognitivo, sedação, atordoamento, tontura Respiratório Depressão respiratória Cardiovascular Hipotensão ortostática, síncope Outros Urticária, miose, sudorese, retenção urinária Notas do Palestrante O uso de opioides no tratamento da dor pode estar associado a diversos efeitos adversos, conforme mostrado neste slide. Os efeitos colaterais gastrointestinais podem incluir náusea, vômito e constipação, enquanto os efeitos no sistema nervoso central podem incluir comprometimento cognitivo, sedação, atordoamento e tontura. Depressão respiratória, hipotensão ortostática, síncope, urticária, miose, sudorese e retenção urinária estão entre os outros possíveis efeitos adversos de opioides. Referências Moreland LW, St Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1): Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. CNS = Sistema nervoso central Moreland LW, St Clair EW. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1):153-91; Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

40 Fluxograma do Tratamento da Osteoartrite
TRATAMENTO CENTRAL Exercício Redução de peso Educação CONSIDERAR Acetaminofeno ± NSAID tópico gel Dispositivos de assistência (por exemplo, talas, palmilhas) Terapia de calor e frio TENS/acupuntura Intra-articular Injeção de esteroide AVALIAR O RISCO GASTROINTESTINAL E CARDIOVASCULAR Limiar cardiovascular sugerido < 20% de risco de 10 anos sem contraindicações absolutas CONTRAINDICAÇÃO NSAID Opioides (opioides fracos, como tramadol, preferido a opioides fortes) Comprometimento hepático e renal Sem uso de ASA Notas do Palestrante Este slide fornece um algoritmo geral para o tratamento dos pacientes com osteoartrite no contexto de tratamento primário. Como sempre, as estratégias de tratamento devem levar em consideração as condições existentes do paciente e a rede de suporte disponível. Esse algoritmo sugere que o washout nas articulações de injeção de glucosamina e hialurato pode ser considerado em certos pacientes, apesar de essas intervenções não serem recomendadas pelas diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Referência: Adebajo A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain and immobility-associated osteoarthritis: consensus guidance for primary care. BMC Fam Pract 2012; 13:23. NSAIDs orais nsNSAID + PPI Coxib (coxib + PPI para aqueles com maior risco gastrointestinal) Considerar o impacto de AAS prescrito concomitantemente com nsNSAIDs/coxibs Opioides (opioides fracos, como tramadol, preferido a opioides fortes) Cirurgia ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = inibidor específico de COX-2; NSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal; nsNSAID= medicamento antiinflamatório não esteroidal não específico; PPI= inibidor da bomba de próton; TENS = estimulação nervosa transcutânea elétrica Adaptado de: Adebajo A. BMC Fam Pract 2012; 13:23.

41 Diretrizes Selecionadas para o Tratamento da Osteoartrite
Organização Ano Articulações Mão Quadril Joelho ACR1 2012 X Chinese Orthopaedic Association2 2010 Croatian Society for Rheumatology3 NICE4 2008 EULAR5 2007 EULAR6 2005 África do Sul7 2003 EULAR8 2000 Notas do Palestrante Muitas associações nacionais e internacionais desenvolveram diretrizes de tratamento para a osteoartrite, conforme indicado neste slide. Referências Brighton S et al. Osteoarthritis: clinical guideline S Afr Med J 2003; 93(12 Pt 2): Chinese Orthopaedic Association. Diagnosis and treatment of osteoarthritis. Orthop Surg 2010; 2(1):1-6. Conaghan PG et al. Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance. BMJ 2008; 336(7642):502-3. Grazio S et al. [Guidelines of the Croatian Society for Rheumatology for the treatment of knee and hip osteoarthritis]. Reumatizam 2010; 57(1):36-47. Hochberg MC et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4): Pendleton A et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000; 59(12): Zhang W et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66(3): Zhang W et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64(5): ACR = Colégio Americano de Reumatologia; NICE = Instituto Nacional de Excelência Clínica; EULAR = Liga Europeia contra o Reumatismo 1. Hochberg MC et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4):465-74; 2. Chinese Orthopaedic Association. Orthop Surg 2010; 2(1):1-6; 3. Grazio S et al. Reumatizam 2010; 57(1):36-47; 4. Conaghan PG et al. BMJ 2008; 336(7642):502-3; 5. Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2007; 66(3):377-88; 6. Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2005; 64(5):669-81; 7. Brighton S et al. S Afr Med J 2003; 93(12 Pt 2): Pendleton A et al. Ann Rheum Dis. 2000; 59(12):

42 Mas... os Pacientes com Dor Crônica de Apenas Um Tipo de Patofisiologia de Dor Podem ser Raros
Dor sensibilizante central/ disfuncional Múltiplos tipos de dor coexistem em muitas doenças (dor mista) Dor Nociceptiva Dor Neuropática Notas do Palestrante As evidências sugerem que muitos pacientes com osteoartrite podem ter “dor mista” (uma combinação de dor nociceptiva e neuropática e/ou sensibilidade sensorial). A extensão na qual qualquer estratégia de farmacoterapia ou não farmacoterapia, seja isolada ou em combinação, for efetiva em um indivíduo é provavelmente dependente dos mecanismos que contribuem com a dor do paciente. Assim, as avaliações de dor com o objetivo de desenvolver uma estratégia de tratamento devem incluir a determinação do(s) tipo(s) de patofisiologia da dor que contribuem com a dor do paciente. Referências Otori S et al. Existence of a neuropathic pain component in patients with osteoarthritis of the knee. Yonsei Med J 2012; 53(4):801-5. Vellucci R. Heterogeneity of chronic pain. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10. As terapias que funcionam melhor para determinado paciente provavelmente dependem dos mecanismos que contribuem para a dor do paciente Os pacientes com dor mista podem se beneficiar com a terapia de combinação Otori S et al. Yonsei Med J 2012; 53(4):801-5; Vellucci R. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10.

43 Pergunta para Discussão
QUAL ABORDAGEM DE TRATAMENTO VOCÊ CONSIDERARIA PARA UM PACIENTE QUE SOFRE DE DOR MISTA? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide para os participantes para estimular a discussão.

44 Dor Neuropática na Osteoartrite
Alguns pacientes com osteoartrite podem usar termos como "queimação" ou "dormência" para descrever sua dor Esses descritores verbais sugerem um componente neuropático Com base no mecanismo de ação e em estudos preliminares, analgésicos não tradicionais como ligantes α2δ, TCAs e SNRIs, podem ser úteis para tratar esse componente Entretanto, novos estudos são necessários para esclarecer o papel desses medicamentos na osteoartrite. Notas do Palestrante Os pacientes com osteoartrite que descrevem sua dor como "queimação" ou "dormência" podem, na verdade, ter um componente neuropático em sua dor. Essa possibilidade deve ser investigada e o tratamento deve ser modificado, de acordo. Referência Mease PJ et al. Pain mechanisms in osteoarthritis: understanding the role of central pain and current approaches to its treatment. J Rheumatol 2011; 38(8): SNRI = inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina; TCA = antidepressivo tricíclico Mease PJ et al. J Rheumatol 2011; 38(8):

45 Quando Encaminhar Pacientes com Osteoartrite
Urgência Osteoartrite no quadril Osteoartrite no joelho Imediata Evidência de infecção na articulação Urgente Sintomas rapidamente pioram ou causam incapacidade grave Evidência de inflamação aguda (por exemplo, hemartrose, gota pseudo-gota) Em breve N/A A articulação continua a “ceder” (ou seja, não fornece o suporte apropriado) apesar da terapia Sintomas rapidamente pioram e causam incapacidade grave Consulta de rotina Sintomas comprometem a qualidade de vida* Notas do Palestrante Embora a maioria dos pacientes com osteoartrite possa ser tratada com um clínico geral, algumas complicações demandam o encaminhamento a um especialista. A tabela neste slide fornece orientação do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre quando tal encaminhamento deve ser feito. Referência National Institute for Clinical Excellence. Referral Advice: A Guide to Appropriate Referral From General to Specialist Services. London, UK: 2001. *Os critérios de encaminhamento levam em consideração a extensão na qual a doença causa dor, incapacidade, insônia, perda da independência, incapacidade de realizar atividades normais, capacidade funcional reduzida ou doenças psiquiátricas N/A – Não aplicável National Institute for Clinical Excellence. Referral Advice: A Guide to Appropriate Referral From General to Specialist Services. London, UK: 2001.

46 Mensagens Principais Uma grande variedade de doenças pode causar dor nas articulações, mas a osteoartrite é a causa mais comum, afetando > 10% da população É importante avaliar e tratar as causas subjacentes da dor nas articulações para ajudar na escolha da terapia e melhorar o prognóstico Sinais, sintomas e achados radiográficos podem ajudar a distinguir a osteoartrite de outras causas de dor nas articulações Notas do Palestrante Este slide pode ser usado para resumir os principais pontos desta apresentação. As mensagens principais continuam no próximo slide.

47 Mensagens Principais (cont.)
Os sinais de infecção ou doença autoimune/inflamatória devem levar ao encaminhamento a um especialista O tratamento central da osteoartrite deve incluir educação, exercício e redução de peso O tratamento farmacológico pode incluir paracetamol, nsNSAIDs/coxibs e/ou opioides Notas do Palestrante Este slide pode ser usado para resumir os principais pontos desta apresentação. Coxib = inibidor específico de COX-2; nsNSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal não específico