Avaliação Geriátrica Ampla

Apresentação em tema: "Avaliação Geriátrica Ampla"— Transcrição da apresentação:

1 Avaliação Geriátrica Ampla
Prof. Carolina Perez Campagnoli

2 O acompanhamento constante determinado pela menor reserva funcional e presença de doenças crônico- degenerativas, além do grande número de particularidades da pessoa idosa, tornam necessária a adequação da avaliação desse grupo de pacientes com rotinas bem estabelecidas. Com o objetivo de facilitar essa avaliação, foram criados instrumentos capazes de detectar sinais de demência, delirium, depressão, efeitos colaterais de medicamentos, déficits visuais e auditivos, bem como a presença de grandes síndromes geriátricas. A capacidade funcional, em especial, é um dos parâmetros mais importantes da avaliação geriátrica.

3 O conjunto de instrumentos de avaliação é chamado de Avaliação Geriátrica Ampla (AGA).
O termo começou a ser utilizado no Reino Unido no final da década de 30 em artigos da britânica Marjory Warren, que é considerada a mãe da Geriatria. Os conceitos e parâmetros utilizados atualmente na AGA evoluíram ao longo de todos esses anos, incorporando elementos do exame clínico tradicional, da avaliação realizada por assistentes sociais e especialistas em reabilitação, da avaliação nutricional e neuropsicológica. Ao incorporar todos esses métodos de forma compacta, criou-se um meio objetivo de “ver a pessoa idosa como um todo”.

4 O objetivo da AGA é detectar precocemente e impedir a progressão de doenças, evitar incapacidade funcional e promover a inserção do paciente em programas de reabilitação. Tem diferenças em relação à rotina convencional, direcionando sua atenção para o idoso frágil e dando ênfase ao estado funcional e à qualidade de vida. É em sua essência uma avaliação multidimensional (médica, psicossocial e funcional) e interdisciplinar, isto é, que envolve vários profissionais conjuntamente. Traz como benefícios maior precisão diagnóstica, melhora do estado funcional e mental, diminuição de mortalidade e internação hospitalar e de institucionalização, além de maior satisfação com o atendimento.

5 A AGA faz uso de escalas como instrumentos de rastreamento e prognóstico (não podem ser utilizadas como diagnósticos). As escalas podem ser utilizadas para diversos aspectos da saúde, como capacidade funcional e saúde mental, e para patologias específicas, como escalas de classificação funcional para insuficiência cardíaca congestiva ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Escalas de auto-avaliação também têm-se mostrado úteis já que foi constatado em estudos pior prognóstico em pacientes que avaliam como ruim seu estado de saúde. É realizada por uma equipe multiprofissional que quantifica as capacidades e os problemas de saúde, psicossociais e funcionais do idoso de forma a estabelecer um planejamento terapêutico em longo prazo e o gerenciamento dos recursos necessários.

6 Peculiaridades da Anamnese
Frequentemente a apresentação clínica da pessoa idosa é atípica, tardia e se dá através de queixas inespecíficas. É necessário atenção na avaliação dos sintomas pouco específicos, visto que diferentes doenças, inclusive as graves, podem se apresentar através deles. A anorexia, por exemplo, pode estar associada a distúrbios psíquicos ou gástricos, alterações do paladar, efeitos colaterais de medicamentos, distúrbios metabólicos, entre vários outros.

7 Perguntar sempre sobre todos os sistemas e incluir questões que abordem mudanças no estado funcional no último ano, alterações de peso não intencionais, fadiga, mal-estar inespecífico, quedas, transtorno do sono, alterações cardiovasculares, miccionais ou intestinais; presença de incontinência, afecções osteoarticulares, dor e problemas sexuais. O conceito de doença única usado na medicina habitual, onde tentamos encaixar todos os sinais e sintomas em um único problema, não vale para pessoa idosa. Há freqüentemente mais de um distúrbio para justificar vários ou até mesmo um só sintoma ou sinal, o que representa o diagnóstico policista típico da geriatria.

8 Cerca de 80% dos indivíduos idosos apresenta ao menos uma doença crônica e 10%, cinco ou mais. Essas comorbidades interagem e potencializam as doenças agudas determinando sinais e sintomas muitas vezes iguais. Por exemplo, perda involuntária de urina (incontinência urinária) pode ser causada por diabetes descompensado (que determina maior volume urinário) e infecção urinária concomitante. O interrogatório minucioso sobre doenças prévias é essencial para a análise adequada dos sintomas atuais.

9 É encontrado também na pessoa idosa o chamado “Fenômeno do Iceberg”, em que problemas médicos identificados constituem apenas uma parcela dos transtornos existentes, muitos dos quais permanecem ocultos (“submersos”). Isso reforça a necessidade de uma anamnese detalhada e cuidadosa.

10 Estratégias para uma boa anamnese
Falar pausadamente e olhando para o paciente, para facilitar a leitura labial em caso de déficit auditivo. Não gritar, pois dificulta a compreensão, e usar gestos para ajudar na comunicação. A anamnese deve ser colhida com o paciente e então também com o acompanhante; o confronto de histórias pode trazer muitas informações adicionais (denunciar déficits de memória, transtornos comportamentais e relações familiares instáveis, por exemplo). É preciso cuidado, porém, para não ferir a relação médico- paciente; o paciente é a pessoa idosa e deve ser o centro da anamnese, salvo em caso de incapacidade.

11 É importante deixar que o paciente se expresse com liberdade, mas a presença de muitas queixas e certas características da linguagem das pessoas idosas, como a tendência a reminiscências e a serem prolixos, muitas vezes determina que a história seja conduzida pelo entrevistador. Na Queixa Principal (QP) e na História da Doença Atual (HDA), saber identificar e distinguir: o que mais incomoda o paciente, o que põe em risco a sua vida, o que mais compromete seu bem-estar, e que a repercussão funcional das doenças.

12 O Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos ou Revisão de Sistemas (RS) deve ser completo, pois alterações não- valorizadas ou esquecidas pelo paciente e seu acompanhante podem ser fundamentais. Como exemplo, incontinência urinária e disfunção erétil são raramente relatados pelos pacientes, mas são comuns nessa faixa etária e em geral trazem muito desconforto. Alterações bucais podem comprometer a digestão e o estado nutricional, e dificilmente serão relatadas espontaneamente; constipação intestinal e quedas são muito prevalentes e podem ter consequências muito sérias.

13 Listar detalhadamente as medicações prescritas e não- prescritas em uso pelo paciente, se possível reforçando que ele traga as próprias drogas (a “sacola de remédios”) ou receituários para averiguação de posologia e aderência à terapêutica em todas as consultas. A maioria dos pacientes idosos utiliza no mínimo uma medicação de uso continuado e frequentemente quatro ou mais medicações (polifarmácia). Todas têm potencial para efeitos colaterais e interações, e podem ser a própria causa dos sintomas relatados.

14 A História Patológica Pregressa (HPP) é de suma importância nessa faixa etária, pois a presença de uma ou mais doenças crônicas (comorbidades) é constante em pelo menos 80% dos pacientes, além de ser comum o antecedente de internações por afecções sérias e cirurgias. Como já abordado, os sintomas atuais podem ser a somação do efeito de diversas patologias concomitantes, às vezes descompensadas por um evento estressor agudo. A História Familiar (HF) ajuda-nos a estimar o potencial para várias doenças crônico-degenerativas e até infecto- contagiosas. É válido questionar sobre a presença de longevos na família e a idade em que as doenças degenerativas surgiram nos familiares acometidos.

15 A História Psicossocial (HPS) deve envolver não apenas vícios, que são fatores de risco e até determinantes para diversas doenças, mas também as atividades físicas, de lazer e sociais realizadas pelo paciente, pois são fundamentais no processo de saúde e qualidade de vida, atual e futura, da pessoa idosa avaliada. Questionar sobre atividades, habilidades e prazeres abandonados fornece informações sobre a auto-estima, o nível de motivação e as incapacidades, e serve de ferramenta para as orientações que serão dadas posteriormente.

16 É importante saber onde, com quem e de que forma vive, enfatizando sempre a qualidade das relações interpessoais (familiares ou não) e o nível de independência do indivíduo. Interrogar sobre a presença de um companheiro ou cônjuge, sobre como lida com sua sexualidade e se tem vida sexual ativa, e sobre o uso de preservativos são também fundamentais, pois são questões raramente abordadas espontaneamente. Ainda na História Psicossocial deve ser aproveitado para verificar o risco que o ambiente pode causar ao paciente, como exposição biológica (risco de infecções), química (presença de fumaça e alérgenos) e física (risco de quedas, principalmente, e sobrecargas).

17 Escalas/ Testes Várias escalas são rotineiramente utilizadas na avaliação do idoso, pois auxiliam de forma mais objetiva na interpretação do risco funcional, mental e de quedas: Avaliação da Saúde Mental: Mini-mental, teste do relógio, teste da fluência verbal, escala de depressão geriátrica, DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª edição) Capacidade Funcional (grau de dependencia): Katz, Lawton, Equilíbrio e Marcha de TINETTI,

18 Mini-exame do estado mental
O mini-exame do estado mental (MEEM ou Mini-mental) é um teste amplamente utilizado para rastreamento de déficit cognitivo. Deve ser ressaltado que não é um teste diagnóstico, mas de triagem. A pontuação varia com o grau de escolaridade do indivíduo, e a sensibilidade do teste é baixa para déficits discretos, como no Comprometimento Cognitivo Leve. Compõe-se de 30 pontos. Estudos sugerem a utilização das seguintes notas de corte para a população brasileira (pontuação abaixo da qual é necessário avaliação mais criteriosa de possível déficit cognitivo): 18 para analfabetos; 21 para indivíduos com 1 a 3 anos de escolaridade; 24 para indivíduos com 4 a 7 anos de escolaridade; 26 para indivíduos com mais de 7 anos de escolaridade;

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20 Teste do Relógio Outro de fácil aplicação para ajudar na avaliação cognitiva é o Teste do Relógio, que sofre menos influência da escolaridade. Consiste em dar ao paciente uma folha de papel em branco e solicitar que desenhe o mostrador de um relógio, com números e ponteiros, marcando 2:45 h. Avalia memória, capacidade vísuoespacial e funções executivas.

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22 Teste da Fluência Verbal
O Teste da Fluência Verbal é outro muito utilizado para avaliação cognitiva. Consiste em pedir ao paciente para dizer o maior número possível de animais (podem ser outros grupos de palavras relacionadas – frutas ou palavras que comecem com a mesma letra, por exemplo) no intervalo de um minuto. Indivíduos com menos de oito anos de escolaridade devem evocar no mínimo 9 animais e os com mais, no mínimo 13. Não pontuar novamente quando há apenas flexão de gênero ou discriminação de animais de classe já citada (por exemplo, “passarinho”, “canário”, “beija-flor” – pontuar apenas “passarinho”).

23 Escala de Depressão Geriátrica
A Escala de Depressão Geriátrica é um teste de triagem que pode ser utilizado pelo profissional que sentir necessidade de recurso mais objetivo de avaliação, porém é longo, não devendo ser usado para todos os pacientes e nem utilizado como diagnóstico.

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25 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª edição

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30 Exame Físico O exame físico do individuo envelhecido deve ser cauteloso e detalhista, pois traz informações complementares fundamentais do difícil raciocínio clínico dessa faixa etária. Muitas modificações fazem parte do envelhecimento normal do corpo humano, e devem ser distinguidos dos sinais com importância patológica. Vários dados podem ser extraídos no primeiro contato.

31 Inspeção no Consultório
‰Acompanhado ou sozinho ‰Locomoção e qualidade da marcha ‰Calçados (observar risco de quedas) ‰Odor (de urina, fezes) ‰Autocuidado ‰Postura: cabisbaixo, ereto, etc. ‰Sinal da cabeça (olha para o acompanhante a cada pergunta do profissional de saúde, na busca de ajuda para as respostas – sinal de déficit cognitivo)

32 Inspeção no Leito Odor de urina (incontinência / cuidados deficientes)
‰Eritema e umidade na região perineal Úlcera de decúbito ‰Resíduos de fezes no vestuário (fecaloma / diarréia paradoxal) ‰Equimoses e hematomas (quedas, acidentes, violência, maus- tratos) Edema sacral

33 Peculiaridades no Exame Físico
Desidratação: o turgor da pele é naturalmente diminuído e dificulta a avaliação; Tórax: a menor expansibilidade torácica pode dificultar a ausculta pulmonar, porém os achados têm significado semelhante ao no jovem; ‰Membros: pesquisar insuficiência venosa, edema; Osteoarticular: as queixas são frequentes no indivíduo ‰ idoso e devem ser investigadas no exame físico, procurando aumento do volume, diminuição da mobilidade e presença de crepitações articulares;

34 Aparelho cardiovascular:
Pseudo-hipertensão é falso aumento dos níveis pressóricos, que ocorre pelo enrijencimento das artérias. A “hipertensão do jaleco branco” é comum em indivíduos idosos e é a detecção de níveis pressóricos aumentados apenas em medida realizada por profissionais da saúde. Hipotensão postural ocorre pela menor adaptação dos barorreceptores a mudanças posturais, muitas vezes associadas a doenças e medicamentos, e pode causar quedas, tontura, isolamento social e depressão;

35 Avaliação Física

36 Tópicos para ficha de avaliação

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41 Diferenças entre Objetivo e Condutas
Ao final da avaliação de um paciente, o fisioterapeuta deve ser capaz de estabelecer um plano de intervenção com objetivos claros e bem definidos; Esta tarefa aparentemente simples acaba se tornando um verdadeiro suplício para muitos alunos em período de estágio; Objetivo: Refere-se à sua Meta, ou seja, é tudo aquilo que você pretende alcançar ao tratar o paciente. Os objetivos geralmente são descritos no infinitivo Conduta: São as técnicas que você vai usar para o tratamento. Em outras palavras: é o caminho que você vai seguir para alcançar seu objetivo

42 Exemplos Para um mesmo objetivo você pode ter várias condutas diferentes, dependendo do tipo de paciente. Como se não bastasse, alguns objetivos podem preceder outros objetivos, no estilo curto médio e longo prazo. Exemplo: Antes de alcançar a marcha, o paciente deve ser capaz de ficar de pé. Portanto, você pode estabelecer como objetivo de curto prazo a aquisição do ortostatismo (alcançar a ortostase) e a médio prazo a marcha. Perguntar ao paciente qual é o objetivo dele, ou seja, o que ele gostaria de fazer mas que não é capaz devido às limitações funcionais.