Curso de Nutrição - 4º ASMP Autores Professor orientador Dra. Solange M. Junqueira Guertzenstein São Paulo 2010 Ana Carolina M. Magliano Caroline Porcelli.

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2 Curso de Nutrição - 4º ASMP Autores Professor orientador Dra. Solange M. Junqueira Guertzenstein São Paulo 2010 Ana Carolina M. Magliano Caroline Porcelli Rino Daniela Lacerda Fernanda Kollababian Juliana Rodrigues Liane Buchman Maria Julia Miele Sara Rodrigues 212707 211734 211911 211744 212171 211896 211511 211665

3 o Classificada como dupla ou gemelar, tripla, quádrupla ou mais, tem maior prevalência em negros; o Aumento de múltiplos em pacientes em torno de 40 anos, pelo aumento do hormônio FSH (maturação de mais de um ovócito); o Aumento da incidência de múltiplos pela utilização de drogas indutoras da ovulação e técnicas de reprodução assistida. Aspectos da gestação múltipla (Souza et al., 2009; Graner e Barros, 2009)

4 Incidência da Gestação Múltipla Ano1987-891990-921993-951996-981999-01 Total de partos 89168479850687999622 Total de gestações múltiplas 103102110141153 Taxa de gestação múltipla 1,151,21,291,6 Fonte: Salgado et al., 2006

5 o Frequência de gestação de gêmeos 1/90, trigêmeos 1/9.000, quadrigêmeos 1/500.000 recém-nascidos; o Corresponde à uma gravidez de alto risco materno e perinatal que exige uma gestão multidisciplinar; o São responsáveis por aproximadamente 10 a 12% de mortes perinatal; o Possuem maior incidência de prematuridade extrema, BP ao nascer e fetos PIG. (Salgado et al., 2006; Cardim et al., 2005)

6 Elaborar uma apresentação em Powerpoint sobre gestação múltipla para a comunidade científica.

7 Estudo realizado por meio de revisão literária, qualitativa, baseado em artigos científicos originais, a partir do ano de 2003 e coletados nas bases de dados Lilacs, PubMed e Scielo.

8 Desenvolvimento da gestação múltipla – corionicidade e zigoticidade Fonte: ZUGAIB, 2010

9 I II III IV 1 2 3 Fonte: SALGADO et al., 2006

10  As gestações múltiplas em geral são mais dicoriônicas (62,6%) do que monocoriônicas (37,4%);  Monocoriônicos, tem maior incidência de má-formação, em geral 50% a mais que nos dicoriônicos;  Monocoriônicos tendem a ser menores que os dicoriônicos e a placenta tem efeito no crescimento intra-uterino; (Rodrigues et al., 2005; Salgado et al., 2006; Papageorghiou, et al., 2008)

11  Anomalias congênitas são mais frequentes em gêmeos monozigóticos e nos monocoriônicos;  Ocorrência de morte fetal de um dos gêmeos ocasiona ao gêmeo sobrevivente maior ocorrência de anomalias. (Papageorghiou, et al., 2008; Pharoah, 2008)

12 Complicações na gestação múltipla Doença hipertensiva específica da gestação; Hiperemese gravídica; Diabetes gestacional; Óbito fetal intra-uterino; Hemorragia pós-parto devido ao excesso de distensão uterina Anemia Ruptura prematura das membranas amnióticas (amniorrexe); Pré-eclampsia; Síndrome de transfusão feto-fetal. (Cardim et al., 2005)

13  Ocorre em 10 a 30% das gestações gemelares monocoriônicas;  Passagem desbalanceada de sangue de um dos fetos (doador) para o outro (receptor) por meio de anastomoses vasculares placentárias artério-venosas;  Taxa de mortalidade perinatal acima de 60%;  Tratamentos: Amniodrenagem - sobrevida de 47 a 91% dos casos Ablação com laser - sobrevida de 61 a 83% dos casos (Peralta, 2009) Síndrome de transfusão feto-fetal

14 Anastomoses artério-venosas na placenta Fonte: MONTENEGRO E FILHO, 2008

15 Fisiopatologia da síndrome de tranfusão feto-fetal Fonte: MONTENEGRO E FILHO, 2008

16 Complicações associadas a prematuridade Risco aumentado de paralisia cerebral; Doença respiratória do recém-nascido; Distúrbios auditivo e visuais; Incidência elevada de morte neonatal; Dificuldade de leitura e fala; Distúrbios de comportamento (déficit de atenção e hiperatividade). Más-formações fetais; (Cardim et al., 2005)

17 Gemelaridade imperfeita – gêmeos acolados  Representam uma rara anomalia;  Divisão anormal do disco embrionário após a fecundação;  Compartilhamento de órgãos internos;  Coexistem outras malformações como trato gastrointestinal e cardíacas;  Diagnóstico pré-natal é essencial para determinar a gravidade do comprometimento. (Teixeira, 2003)

18 Gêmeos acolados após o nascimento Fonte: TEIXEIRA, 2003

19 Aspectos nutricionais  Estado nutricional da mãe interfere na relação entre a pressão coloidosmótica fetal-maternal, reduzindo a incidência ou agravamento da síndrome de transfusão feto-fetal.  Suplementação desde o início da gestação (6g de lipídios, 40g carboidratos, 9g de proteínas, vitaminas e minerais)  A síndrome feto-fetal na população que não foi exposta a suplementação foi maior que a que foi suplementada (38,4% versus 23%) (Chiossi, 2008)

20  Programa: consulta pré-natal com nutricionista - prescrição personalizada da dieta, suplementação com multiminerais, monitoração do estado nutricional  Gestação gemelar necessidade de mil calorias acima do que em uma gravidez única,  Sucesso do programa: suplementação desde o início, inclusão de proteínas de origem lácteas, proteínas com ferro heme, cálcio, magnésio e zinco, necessidade de uma dieta balanceada.  (Luke et al., 2003)

21 Fizeram o programa (%) Não fizeram o programa (%) Pré-eclampsia817 Parto <36 SG4153 Baixo peso ao nascer4164 Parto acima de 36 SG5947 Sem baixo peso5936 Anemia413 Média de custo de nascimento $ 16,115$ 30,398 Fonte: Adaptado de Luke et al., 2003 Comparação dos resultados do programa nutricional

22  A ingestão energética em gestações múltiplas diminui no final da gestação a medida que o útero cresce e elas se tornam cada vez mais desconfortáveis.  Gêmeos podem nascem com BP também pelo fato da baixa ingestão energética (Morley, et al.,2006)

23 Verifica-se a importância da atenção à gestação múltipla, por se tratar de uma gravidez de risco, com maior incidência de complicações. O fato desse tipo de gravidez estar crescendo através das técnicas de reprodução assistida reforça a importância de aprimoramento no atendimento e estudos sobre o assunto, principalmente nos aspectos nutricionais por se tratar de um período de aumento da demanda nutricional. Além disso, uma boa alimentação poderá evitar os métodos invasivos de tratamento, consequentemente diminuirão os custos.

24 CARDIM, Hilton J. P. et al., Análise retrospectiva das gestações múltiplas no Hospital Universitário Regional de Maringá no período de janeiro de 2000 a julho de 2003. Acta Sci. Health Sci., Maringá, v. 27, n. 1, p. 57-61, abril, 2005. Disponível em: Acesso em: 15 março 2010. CHIOSSI, Giuseppe et al., Nutritional suplementation in monochorionic diamniotic twin pregnancies: impact on twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Perinatology, New York, v. 25, n. 10, p. 667-672, 2008. GRANER, Viviane R.; BARROS, Sonia M. O., Complicações maternas e ocorrências neonatais associadas às gestações múltiplas resultantes de técnicas de reprodução assistida. Rev. Esc. Enf. USP, São Paulo, v. 43, n. 1, p. 103-109, 2009. Disponível em: Acesso em: 15 março 2010.

25 LUKE, Barbara et al. Specialized prenatal care and maternal and infant outcomes in twin pregnancy. Am J. Obstet Gynecol., Miami, v. 189, n. 4 p. 934-938, out, 2003. MONTENEGRO, C. A. B.; FILHO, J. R. Obstetrícia Fundamental. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 607p. MORLEY, Ruth et al., Maternal dietary intake in twin pregnancies: does it diminish towards term? Twin Research and Human Genetics, v. 9, n. 5, p. 656-658, outubro, 2006. PAPAGEORGHIOU et al. Intrauterine growth in multiple pregnancies in relation to fetal number, chorionicity and gestational age. Ultrasound Obstet. Gynecol., London, v. 32 p. 890-893, abril, 2008. Disponível em: Acesso em: Acesso em: 15 março 2010.

26 PERALTA, Cleisson F. A. et al., História natural das gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas com e sem transfusão feto-fetal. Rev. Bras. Ginecol. Obstet, v. 31, n. 6, p. 273-278, 2009. Disponível em: Acesso em: 15 março 2010. PHAROAH, P.O.D.; GLINIANAIA S.V.; RANKIN J., Congenital anomalies in multiple births after early loss of a conceptus. Human Reproduction, v. 24, n. 3, p. 726-731, 2008. Disponível em: Acesso em: 15 março 2010. RODRIGUES, Carla et al., Epidemiologia da gestação múltipla: casuística de 15 anos. Acta Méd. Port, v. 18, p. 107-111, fev, 2005. Disponível em: Acesso em: 15 março 2010. SALGADO, Eduardo et al., Gestación cuádruple espontánea, un desafío para el equipo multidisciplinario en un servicio de salud. Rev. Chil. Obstet. Ginecol, v. 71, n. 1, p. 35- 42, 2006. Disponível em: Acesso em: 15 março 2010.

27 SOUZA, Luiz H. et al., Características e resultados perinatais das gestações gemelares. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, v. 53, n. 2, p. 150-155, abr/jun, 2009. Disponível em: Acesso em: 15 março 2010. TEIXEIRA, Arildo C. et al., Gemelaridade imperfeita: avaliação pelos métodos de imagem. Radiol. Bras, v. 36, n. 1, p. 57-60, 2003. Disponível em: Acesso em: 15 março 2010. ZUGAIB, Marcelo. Conduta Assistencial em Gestação Múltipla: 2010. Notas de aula.