Rede Nacional de Cuidados Continuados – o papel do MF Pedro Pacheco USF Cova da Piedade

A RNCCI Referenciação à Rede O “nosso” papel Enquadramento normativo Definição e objectivos Estruturas Tipologias Glossário Articulação Referenciação à Rede Quem referencia Para que tipologias Como referenciar As nossas dificuldades O “nosso” papel A plataforma

Enquadramento normativo Decreto-Lei 101/2006, de 06 de Junho

Despachos normativos Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho Cria a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Despacho Conjunto n.º 19 040/2006, de 19 de Setembro Define a constituição, organização e as condições de funcionamento das equipas que asseguram a coordenação da Rede a nível regional e a nível local. Resolução do Conselho de Ministros n.º 168/2006, de 18 de Dezembro Cria a Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados – Coordenação Nacional da Rede. Portaria n.º 1087-A/2007, de 5 de Setembro Fixa os preços dos cuidados de saúde e de apoio social prestados nas unidades de internamento e ambulatório, bem como as condições gerais para a contratação no âmbito da Rede, com efeitos a 1 de Julho de 2007 e Declaração de rectificação nº 101/2007. Despacho Normativo n.º 34/2007, de 19 de Setembro Define os termos e condições em que a Segurança Social comparticipa, por utente, os encargos decorrentes da prestação dos cuidados de apoio social nas Unidades de Média e de Longa Duração da Rede, com efeitos a 1 de Julho de 2007. Despacho Conjunto n.º 1408/2008, de 11 de Janeiro Identifica as unidades que integram a Rede, com efeitos a 1 de Julho de 2007. Portaria n.º 189/2008, de 19 de Fevereiro Altera a Portaria n.º 1087-A/2007, de 5 de Setembro e fixa os encargos globais com medicamentos, realização de exames auxiliares de diagnóstico e apósitos e material de penso nas unidades de internamento da Rede. Portaria n.º 376/2008, de 23 de Maio Aprova o Regulamento da Atribuição de Apoios Financeiros pelas Administrações Regionais de Saúde, I. P., a Pessoas Colectivas Privadas sem Fins Lucrativos, no âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, designado por Programa Modelar.

Objectivos – art 4º A melhoria das condições de vida e bem-estar das pessoas em situação de dependência, através da prestação de cuidados continuados de saúde e de apoio social. A manutenção das pessoas com perda de funcionalidade ou em risco de a perder, no domicílio, sempre que possam ser garantidos os cuidados terapêuticos e o apoio social necessários à provisão e manutenção de conforto e qualidade de vida. O apoio, o acompanhamento e o internamento tecnicamente adequados à respectiva situação. A melhoria continua da qualidade na prestação de cuidados continuados de saúde e de apoio social. O apoio aos familiares ou prestadores informais, na respectiva qualificação e na prestação dos cuidados. A articulação e coordenação em rede dos cuidados em diferentes serviços, sectores e níveis de diferenciação. A prevenção de lacunas em serviços e equipamentos, pela progressiva cobertura nacional, das necessidades das pessoas em situação de dependência em matéria de cuidados continuados integrados.

Estratégias da RNCCI Diminuição da demora média de internamento em unidades hospitalares de agudos; Diminuição da taxa média de ocupação de camas hospitalares; Redução do número de internamentos e reinternamentos de pessoas em situação de dependência; Redução dos custos das unidades hospitalares de agudos.

Estruturas ACSS.IP Extincao umcci Extinta a U nidade de M issão para os C uidados ontinuados I ntegrados (UMCCI) criada por Resolução do Conselho de Ministros n.º 168/2006, de 9 de Novembro , foi exarado despacho f inal de extinção pelo Sr. Presidente da ACSS com efeito a partir de 1 de Dezembro de 2 012, data a partir da qual a coordenação e acompanhamento da RNCCI se integra na Orgânica da ACSS.IP

Unidades - tipologias

Glossário ECR ECL UC UMDR ULDM UP ECCI Equipa Coordenadora Regional Equipa Coordenadora Local UC Unidade Convalescença UMDR Unidade Média Duração e Reabilitação ULDM Unidade de Longa Duração e Manutenção UP Unidade de Cuidados paliativos ECCI Unidade de Cuidados Continuados Integrados http://www.umcci.min-saude.pt/SiteCollectionDocuments/Glossario_RNCCI.pdf

Tipos de Unidades

Unidade Convalescença É uma unidade : Tratamento e supervisão clínica, continuada e intensiva, Cuidados clínicos de reabilitação na sequência de internamento hospitalar originado por situação: clínica aguda, recorrência ou descompensação de processo crónico. Finalidade a estabilização clínica e funcional, a avaliação e a reabilitação integral da pessoa com perda transitória de autonomia potencialmente recuperável e que não necessita de cuidados hospitalares de agudos. Serviços Cuidados médicos permanentes; Cuidados de enfermagem permanentes; Cuidados de fisioterapia; Apoio psicossocial; Duração Até 30 dias

Unidade Média Duração e Reabilitação É uma unidade : Tratamento e supervisão clínica, continuada e intensiva, Cuidados clínicos de reabilitação na sequência de internamento hospitalar originado por situação: clínica aguda, recorrência ou descompensação de processo crónico, com perda transitória de autonomia potencialmente recuperável. Finalidade a estabilização clínica e funcional, a avaliação e a reabilitação integral da pessoa com perda transitória de autonomia potencialmente recuperável e que não necessita de cuidados hospitalares de agudos. Serviços Cuidados médicos diários; Cuidados de enfermagem permanentes; Cuidados de fisioterapia e terapia ocupacional; Apoio psicossocial; Duração De 30 a 90 dias

Unidades de Longa Duração e Manutenção É uma unidade de carácter temporário ou permanente, com espaço físico próprio, para prestar: apoio social e cuidados de saúde de manutenção a pessoas com doenças ou processos crónicos, com diferentes níveis de dependência e que não reúnam condições para serem cuidadas no domicílio. Finalidade: proporcionar cuidados que previnam, retardem o agravamento da situação de dependência, favorecendo o conforto e a qualidade de vida, por um Serviços Actividades de manutenção e de estimulação Cuidados enfermagem diários; Cuidados médicos; Apoio psicossocial; Controlo fisiátrico periódico Apoio no desempenho das actividades da vida diária Duração Superior a 90 dias por período inferior ao anterior, em situações descanso do principal cuidador até 90 dias por ano. – interpolados

Unidade Cuidados Paliativos É uma unidade de internamento, com espaço físico próprio, preferentemente localizada num hospital, para acompanhamento, tratamento e supervisão clínica a doentes : em situação clínica complexa e de sofrimento, decorrentes de doença severa e ou avançada, incurável e progressiva, nos termos do consignado no Programa Nacional de Cuidados Paliativos Finalidade situações onde há evidência de falha da terapêutica dirigida à doença de base ou em fase terminal e que requerem cuidados para orientação ou paliativos Serviços Cuidados médicos diários Cuidados de enfermagem permanentes; Exames complementares de diagnóstico laboratoriais e radiológicos, próprios ou contratados; Prescrição e administração de fármacos; Cuidados de fisioterapia; Acompanhamento e apoio psicossocial e espiritual; Actividades de manutenção; Duração. Não tem

Serviços U Conval. UMDR ULDM U Paliat Cuidados Medicos permanentes diários x Cuidados Enfermagem Exam. Compl. Diagn. Presc. E Adm. Farmacos Terapia ocupacional Cuidados de Fisioterapia Apoio Psicosocial x # Higiene, Conforto, Alimentação Convivio e lazer Outros 30 d Ate 90d 180 dias - *- Anim. Socio Cultural, Activ. de manut. e estimulacao, Tx ocupacional, Controlo Fisiatrico periódico, Apoio AVD #- apoio espiritual

Equipas de Cuidados Continuados Integrados ECCI Equipas de Cuidados Continuados Integrados da responsabilidade das UCC dos (ACES),cfr. nº 4 do art. 11º do DL nº 28/2008 de 22 de Fevereiro, direccionam a sua intervenção multidisciplinar a pessoas em situação de: dependência funcional, doença terminal, ou em processo de convalescença, com rede de suporte social, cuja situação não requer internamento. O seu desenvolvimento, contempla também a intervenção da Rede Social, no apoio social domiciliário.

ECCI A ECCI tem como objectivo : prestar cuidados domiciliários médicos e de enfermagem natureza preventiva, curativa, reabilitadora e acções paliativas resposta das necessidades do dependente e/ou família, em situação de agravamento súbito do seu estado de saúde; todos os dias do ano (8h-20h) Cuidados de fisioterapia; Apoio psicológico, social e ocupacional Educação para a saúde aos doentes, familiares e cuidadores; Coordenação e gestão de casos com outros recursos de saúde e sociais Assegura, o cumprimento das seguintes actividades: Pessoa em situação de dependência: cuidados de saúde prestados no domicílio da pessoa em situação de dependência que, independentemente da causa e da idade, se encontre numa das seguintes condições: Pessoas acamadas a maior parte do tempo e que dependam maioritariamente de terceiros para a realização das AVD’s, ou que, por doença, apresentem marcada impossibilidade (transitória/permanente) de se deslocar, autonomamente, para fora dos seus domicílios. Familiares/Cuidadores: cuidados de suporte psicológico, formativo ou outro, prestado no domicílio. é necessário a definição de um Plano Individual de Intervenção para o doente

ECCI É de todo o interesse para a pessoa dependente/família que seja a sua equipa de saúde a prestar a maioria dos cuidados de saúde de que necessita, garantindo, a segurança e continuidade. No caso específico das USF, consideram-se excluídas as situações: Frequência da prestação de cuidados domiciliários superior a uma vez por dia; Prestação de cuidados domiciliários que exceda 1h e 30 minutos por dia e pelo menos três dias por semana; Necessidades de cuidados domiciliários, para além dos dias úteis ou fora do horário compreendido entre as 8 h e as 20 h. Necessidade de cuidados que requeira um grau de diferenciação que exceda a equipa básica, por ex. Fisioterapia, Psicologia, Terapia Ocupacional, etc.

Equipa Coordenadora Local Responsável Enfermagem Cidália Martins Responsável do Inst. de Solid. Social Dra. Isabel Tavares Responsável Médico Pedro Pacheco

Modelo de intervenção e coordenação da Rede ACSS IP Equipas Terapêuticas Hospitalares de Agudos Unidades Convalescença Unidades Cuidados Paliativos Unidades Média Duração e Reabilitação Unidades Longa Duração e Manutenção Unidade de Dia e promoção de Autonomia Ingresso na Rede Eq. Intra Hosp. Suporte C.P. ECR ECL Centros de Saúde EGA ECCI ECSCP Papel do Médico de Familia Cor diferente

Fluxograma Referencia

Fluxograma Referencia II

Ingresso

Unidades na nossa Região

Referenciação à rede Papel do Médico de Família

A população-alvo são todas as pessoas: com situações de perda de autonomia, portadoras de diversos tipos e níveis de dependência, que careçam de intervenções sequenciais de saúde e apoio social.

Acesso à rede Ter Critérios referenciação (art 32º) Dependência funcional transitória decorrente de processo de convalescença ou outro; Dependência funcional prolongada; Idosos com critérios de fragilidade; Incapacidade grave, com forte impacto psicossocial; Doença severa, em fase avançada ou terminal E pelo menos 1 dos critérios específicos de cada uma das Tipologias (DT nº1 - 2008): UC UMDR ULDM UP O doente (ou o seu representante) dê o seu prévio consentimento por escrito A referenciação de doentes deve ser acompanhada da documentação necessária,nomeadamente a avaIiação clínica e sociaI e objectivos terapêuticos

Exclusão Os Critérios de exclusão em Unidades da Rede são: Doente com episódio de doença em fase aguda; Doente que aguarde resposta a uma necessidade exclusivamente de apoio social; Doente cujo objectivo do internamento seja o estudo de diagnóstico; Doente que requeira exclusivamente cuidados paliativos (excepto se pedido de admissão para UCP admissão para UCP) Doente infectado cujo regime terapêutico inclua medicamentos de exclusivo uso hospitalar Directiva Técnica N.º 1/UMCCI/2008 de 07/01/2008 “Não são admitidos na rede de Unidades de Cuidados Continuados Integrados, doentes infectados com microrganismos multi-resistentes em tratamento com antibióticos de uso exclusivo hospitalar .......” Circular Normativa Nº: 17/DQS/DSD de 20/09/07 Recusa do próprio ou seu representante legal

UC – critérios específicos Doentes com perda de autonom¡a transitória que requeiram cuidados de saúde que, peIa sua frequência, complexidade ou duração, não possam ser prestados no domicílio” Considera-se Critério específico: A situação de dependência recente na sequência de episódio agudo, susceptível de meIhoria, que apresente alguma das seguintes condições: Doente com necessidade de cuidados médicos e de enfermagem permanentes e de: Reabilitação intensiva; Alimentação por sonda nasogástrica; Tratamento de úIceras de pressão e\ou feridas; Manutenção e tratamento de estomas; Terapêutica parentérica; Medidas de suporte respiratóriq como oxigenoterapia e aspiração de secreções e ventilação não invasiva Doente com necessidade de ajuste terapêutico e\ou de administração de terapêutica, com supervisão continuada;   Doente com algum dos seguintes síndromes, potencialmente recuperáveI a curto prazo: depressão, confusão, desnutrição, problemas na deglutição, deterioração sensorial ou compromisso da eficiência e\ou segurança, da Iocomoçâo; Doente crónico com risco iminente de descompensação Doente com indicação para programa de reabílitação com duração previsível, iguaI ou menor a 30 dias;  Doente com síndrome de imobilização

UMDR – critérios específicos doentes com perda de autonomia potencialmente recuperável requeiram cuidados de saúde que, peIa sua frequência, duração, ou ausência de apoio social por parte dos cuidadores e\ou de ECCI, não podem ser prestados no domicilio, Considera-se Critério específico: A situação de dependência recente na sequência de episódio agudo, ou reagudização que apresente alguma das seguintes condições: Doente com necessidade de cuidados médicos diários, de enfermagem permanentes e de Reabilitação intensiva; Medidas de suporte respiratório como oxigenoterapia e aspiração de secreções e ventilação não invasiva; Prevenção ou tratamento de úlceras; Manutenção e tratamento de estomas; Doente com algum dos seguintes síndromes, potencialmente recuperáveI a médio prazo: depressâo, confusâo, desnutrição eficiência elou segurança daIocomoção;   Doente com indicação para programa de reabilitação com duração previsível, ate 90 dias;  Doente com síndrome de imobilização

ULDM – critérios específicos doentes com processos crónicos que apresentam diferentes níveis de dependência e graus de compIexidade, que não podem ser prestados no domicílio Considera-se Critério específico: : A situação de dependência recente na sequência de episódio agudo, ou reagudização, que apresente alguma das seguintes condições: Doente que requeira cuidados médicos e de enfermagem; Doente que, por patologia aguda e\ou crónica estabilizada necessite de cuidados de saúde e apresente défice de autonomia nas actividades da vida diária; Doente com patologia crónica de evolução Ienta, com previsão de escassa melhoria clínica e funcionaI; Doente sem potenciaI de recuperação a curto e médio prazo; Doente com algum dos seguintes síndromes: Depressão, confusão, desnutrição\problemas na deglutição, deterioração sensorial ou compromisso da eficiência e\ou segurança da locomoção

UP – critérios específicos “doentes com doenças complexas em estado avançado, com evidência de faIha da terapêutica dirigida à doença de base ou em fase terminaI, que requerem cuidados em regime de internamento para orientação ou aplicação do plano terapêutico paliativo.” As Unidades de cuidados PaIiativos podem ainda proporcionar o internamento a doentes que se encontrem nas condições acima referidas com o objectivo de descanso do principaI cuidador.

Custos das Unidades

Como referenciar

Módulos obrigatórios https://umcciweb-rncci.min-saude.pt Avaliação Médica Avaliação de Enfermagem Avaliação Social Outras avaliações - outros perfis profissionais Avaliação Biopsicossocial \ IAl Avaliação de Úlceras de Pressão (UP) sempre que presente (s) - uma avaliação por ÚIcera Avaliação Diabetes sempre que presente Avaliação da Dor Avaliação da lnfecção Contactos privilegiados do utente Agregado familiar (DT nº1 - 2010):

Competências do Médico de Familia “Equipa de ligação” com a ECL, constituída por administrativo, enfermeiro, médico e assistente social. Competências Colaborar e ajudar a aferir a melhor tipologia Monitorizar os utentes da unidade que foram referenciados à RNCCI Ser referência no esclarecimento dos utentes\familias\cuidador quanto à RNCCI Participar nas formações dinamizadas pela ECL Garantir a actualização das informações dos doentes a aguardar vaga na RNCCI (periodicidade de novas informações – minimo mensalmente) Garantir a resposta aos pedidos de informação no GestCareCCI por “dados insuficientes”

Competências Referenciação Para a referenciação é obrigatório: Registos Da ficha do utente, com os dados gerais de identificação e do nº do SNS, NISS, subsistema de saúde e NIF. Contactos privilegiados (com descrição do grau de relação familiar) Instrumento de Avaliação Integrada Avaliação médica actualizada Avaliação de enfermagem actualizada Escala de Edmonton (no caso de paliativos) Avaliações (médica, enfermagem e social) Devem descrever estado actual do doente de forma completa Devem traduzir a complexidade das necessidades do doente nas dimensões bio-psico-social. Devem apresentar o (s) motivo(os) que justifiquem necessidade de integração do doente em unidade de RNCCI, não se devendo limitar a uma listagem de patologias.

Conclusões A referenciação à RNCCI é definida pela equipa referenciadora Médico, enfermeiro e Assistente Social Deve ser baseada nas necessidades de cuidados de saúde que o doente apresenta no momento devem ficar expressas as necessidades em cuidados de saúde que o utente apresenta, para além das de apoio social Respeitar os registos mínimos obrigatórios Após a referenciação devem ser inseridas avaliações atualizadas Mensal – para todas as tipologias Quinzenal – para a tipologia de paliativos Colaborar com a ECL na angariação do Consentimento informado – CI É critério de exclusão para integração na RNCCI, doentes com patologia do foro da doença mental descompensada e doentes com necessidade exclusiva de apoio social A integração do utente na rede não é definitiva

EXEMPLO Referência 1

EXEMPLO Referência 2

EXEMPLO Referência 2

EXEMPLO Referência 2 Avaliação Social O Sr._______, de 66 anos, natural de Santiago do Cacém, residente na__________, casado, reformado da atividade de motorista de Táxi, encontra-se dependente nas AVD's, desde há 13 anos. O utente encontra-se em programa de hemodálise, 3X semana. Em termos familiares, trata-se de um casal titular, sendo o agregado familiar constituído pelo utente e pela esposa - _____________- de 65 anos, doméstica. O casal tem 3 filhos ( 2 Filhos e 1 Filha), com AF autónomos, profissionalmente ativos, 2 deles motoristas de Táxi e a filha empregada de call center. O Sr. -________, tem como cuidadora principal, a esposa -_________- que, também, apresenta uma situação clínica complexa. Neste momento, a cuidadora encontra-se internada por patologia cardíaca e, também, a necessitar de apoio nas AVD's. Anteriormente, a D.-________ já apresentava exaustão e stress do cuidador. O utente beneficia de apoio institucional de SAD, para HP (2 x dia de segunda a sexta-feira) e higiene habitacional . Tem apoio de uma pessoa a título particular, para HP, aos fins-se-semana. Dado o internamento da cuidadora, os filhos têm estado a permanecer, alternadamente, com o Sr._________, mas, não têm condições de continuar a garantir a prestação de cuidados adequados ao utente. Como produtos de apoio dispõe de: Cadeira de rodas, cama articulada e colchão de pressão alternada, Relativamente à situação habitacional, residem em habitação alugada, num apartamento, com condições de habitabilidade desadequadas (chove na habitação e, por isso, apresenta problemas graves em termos de humidade, na zona da cozinha e marquise). A nível financeiro, apresentam como rendimentos os decorrentes da pensão do utente e CD 2º grau, encontrando-se o AF em situação de insuficiência económica.

Obrigado