SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA INTERNATO EM TOCOGINECOLOGIA I SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO DDO: DAVI ARAGÃO MARCELO ALENCAR PROFª/ORIENTADORA: CONCEIÇÃO CORNETTA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Descolamento prematuro da placenta (DPP); Placenta prévia (PP); Rotura uterina; Rotura de vasa prévia.

DPP 1- CONCEITO: É definido como a separação abrupta da placenta normalmente inserida em gestações com 20 ou mais semanas. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN Melhor seria situar o limite em 22 semanas que é nosso critério atual de abortamento.

DPP 2-EPIDEMIOLOGIA Causa mais comum de sangramento vaginal grave; Presente em 1% das gestações (24-26 semanas); 10 a 30% dos casos de morte neonatal; 50% dos casos ocorre em menos de 36 semanas de gestação; ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

DPP 3- FATORES DE RISCO HAS CRÔNICA;* HIPERTENSÃO ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO;* RUPTURA PREMATURA DE MENBRANAS; TABAGISMO; DROGAS ILÍCITAS; MULTIPARIDADDE; TROMBOFILIAS;** DESNUTRIÇÃO MATERNA/DEFICIÊNCIA DE ÁC. FÓLICO; GEMELARIDADE; IDADE AVANÇADA MATERNA (>35 ANOS); TRAUMAS (4% DOS CASOS); LEIOMIOMA UTERINO; PLACENTA CIRCUNVALADA; DM COM VASCULOPATIAS; DPP ANTERIOR; HIPERESTIMULAÇÃO COM OCITOCINA; POLIDRÂMNIO; ABORTAMENTO PROVOCADO ANTERIOR; BREVIDADE DO CORDÃO; * A HIPERTENSÃO ESTÁ RELACIONADA À 20 A 30% DOS CASOS DE DPP, PRESENTE O ÓBITO FETAL SE ELEVA PARA 50%(REZENDE). ** ASSOCIAÇÃO ENTRE TROMBOFILIAS E DPP AINDA É CONFLITANTE(REZENDE),PORÉM O ARTIGO ESPANHOL RELATA QUE AS TROMBOFILIAS ESTÃO PRESENTES EM 65% DOS CASOS DE DPP. MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; I. GÓMEZ GUTIÉRREZ-SOLANA, C. LARRAÑAGA;HEMORRAGIA EM LA GESTACIÓN, Na. Sist. Sanit.Navar. 2009, Vol. 32, Supl. 1.

DPP 4 - FISIOPATOLOGIA 4.1- Alterações uteroplacentárias Hemorragia decidual; Hematoma retroplacentário; Hemorragia externa (80% dos casos); Hemorragia oculta (20% dos casos); Hemoâmnio; Ruptura das membranas; Prolapso da placenta; OBS: Apoplexia úteroplacentária ( Útero de Couvelaire); MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; OBS: Em 10 a 20% dos casos de DPP, na grande hemorragia oculta, as hemácias e o soro provenientes do coágulo retroplacentário são impulsionados através do miométrio onde dissociam o sistema de miofibrilas. Esse é o quadro do útero de couvelaire.

HEMATOMA RETROPLACENTÁRIO

DPP 4- FISIOPATOLOGIA 4.2- Alterações da hemocoagulação Lesão tecidual => Liberação de tromboplastina + formação de coágulo retroplacentário => consumo de fatores da coagulação => CIVD; 4.3- Alterações renais Necrose corticorrenal bilateral aguda ou necrose tubular aguda; Oligúria temporária e anúria completa (raro); MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; Ler página 51 do medcurso de obstetrícia, parte de discrasia sanguínea, no capítulo de DPP. A cascata da coagulação é ativada pela liberação de tromboplastina( fator tecidual), com o consumo dos fatores de coagulação e consequente CIVD( presente em 10% dos casos de DPP, especialmente naqueles grades suficientes para determinar o óbito fetal, associados a toxemia gravídica).

DPP 5- QUADRO CLÍNICO Dor abdominal de intensidade variável; Sangramento vaginal em 80% dos casos, escuro, com coágulos; Sensibilidade uterina; Taquissistolia; Hipertonia uterina; Frequência cardíaca fetal alterada ou ausente; Palidez, hipotensão, taquicardia, taquisfigmia, sudorese; Choque hipovolêmico. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

DPP 6- CLASSIFICAÇÃO GRAU 0: ASSINTOMÁTICA. Diagnóstico retrospectivo pelo exame da placenta; Grau I: LEVE. Há sangramento vaginal, sem dor; Grau II: INTERMEDIÁRIO. Sangramento vaginal, dor abdominal, hipertonia uterina. Feto em sofrimento, mas vivo; Grau III: GRAVE. Óbito fetal; IIIA: sem coagulopatia IIIB: com coagulopatia MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

DPP 7- DIAGNÓSTICO Eminentemente clínico!!! USG: EXAMES LABORATORIAIS: Coágulo identificado em 25-50% dos casos; Afastar na segunda metade da gestação o diagnóstico de PP; EXAMES LABORATORIAIS: Avaliar complicações do DPP( Anemia grave, choque hipovolêmico e discrasia sanguínea); MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

DPP 8- CONDUTA 8.1- CLÍNICA Avaliação da PA, FC, FR, DIURESE; Venóclise com cateter nº 16 ou 18; Sondagem vesical; Oxigenioterapia (05 L/min); Soluções cristalóides e ou colóides; Avaliação da vitalidade fetal; Solicitação de tipagem sanguínea, função renal, função hepática, LDH, hemograma com plaquetas, coagulograma; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

DPP 8.2- OBSTÉTRICA MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

PLACENTA PRÉVIA 1 – CONCEITO Consiste na implantação placentária no segmento inferior, distante no máximo 07 cm do orifício interno do colo uterino. SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

PLACENTA PRÉVIA 2- EPIDEMIOLOGIA Incidência varia de 0,3-1,7%; Incide na proporção de 1:300 partos (20-29 anos), 1:100 partos nas mulheres (30 -39 anos) e 1:50 partos (>40 anos); 72,7% dos casos nas mulheres com 2 ou mais partos; SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3. ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

PLACENTA PRÉVIA 3- FATORES DE RISCO Multiparidade; Idade materna avançada (>40anos); Intervalo interpartal curto; Curetagem uterina prévia; Cirurgia uterina prévia; Malformações uterinas e mioma; Tabagismo; Placentas grandes; Endometrites. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

PLACENTA PRÉVIA 4- ETIOPATOGENIA Controversa!!! SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

PLACENTA PRÉVIA 5- CLASSIFICAÇÃO PP completa ou total PP parcial Depende da localização da placenta em relação ao orifício interno do canal cervical: Completa: quando recobre totalmente a área do orifício interno do colo uterino Parcial: quando recobre parcialmente a área do orifício interno do colo uterino Marginal: quando o bordo placentário tangencia a borda do orifício interno sem ultrapassá-la PP completa ou total PP parcial PP marginal 20

PLACENTA PRÉVIA 6 - QUADRO CLÍNICO Hemorragia indolor, vermelho rutilante, progressiva e desvinculada de quaisquer esforço físico ou traumatismo (90% dos casos); Geralmente só ocorre a partir do final do 2º trimestre até o termo; Útero normotônico; BCF presentes; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

PLACENTA PRÉVIA 7 – DIAGNÓSTICO Predominantemente clínico; USG (inserção placentária e planejamento do tipo de parto)- no 3º trimestre; Dopplerfluxometria; RNM; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

8 - Diagnóstico Diferencial: PP X DPP(?) MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

Placenta prévia 9 – COMPLICAÇÕES Acretismo placentário; Atonia pós-parto e hemorragia; Infecção puerperal; Lacerações do trajeto; Distócia de parto; Parto prematuro; Amniorrexe prematura; Apresentações anômalas; Discinesias uterinas. SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

ACRETISMO PLACENTÁRIO 1- CONCEITO: Inserção anômala da placenta decorrente de falha ou ausência do plano de clivagem entre a placenta e a decídua; 2- EPIDEMIOLOGIA: Varia de 1:540 a 1:93000; 3- CLASSIFICAÇÃO: Placenta Acreta: as vilosidades penetram profundamente no endométrio. É a mais comum; Placenta Increta: as vilosidades penetram no miométrio; Placenta Percreta: as vilosidades alcançam a serosa e órgãos vizinhos ( mais comum na bexiga); SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

ACRETISMO PLACENTÁRIO 4 – CONDUTA ACRETA: Retirada manual da placenta seguida de curetagem. Em caso de insucesso ou ausência de desejo reprodutivo a HTA deve ser indicada; INCRETA : Captonagem/Metotrexate/HTA; PERCRETA: Metotrexate/HTA.

ROTURA UTERINA 1 – CONCEITO Rotura parcial ou total de um útero íntegro durante a gestação ou trabalho de parto; 2 – EPIDEMIOLOGIA 5,3/1.000 casos em todo o mundo; 3,5/1.000 em mulheres com cesárea anterior (países desenvolvidos); 6/10.000 em grávidas sem cesárea anterior; MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

ROTURA UTERINA

ROTURA UTERINA 3 – FATORES DE RISCO Multiparidade; Cicatriz uterina prévia; Trauma; Uso indevido de ocitocina/misoprostol; Perfuração uterina; Manobras bruscas durante o parto; Anomalia uterina congênita; Placenta percreta ou acreta; Fórceps alto. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

ROTURA UTERINA 4 – QUADRO CLÍNICO Contrações intensas e excessivamente dolorosas Síndrome de distensão segmentar ( Bandl- Frommel) Sinal de Bandl: consiste na presença de anel próximo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero; Sinal de Frommel: É a presença de ligamentos redondo retesados e desviados para frente; Dor intensa no baixo ventre com sinais de irritação peritoneal; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

ROTURA UTERINA 4 – QUADRO CLÍNICO Parada das contrações uterinas; Parada da descida da apresentação fetal; Partes fetais palpáveis no abdome materno; Sinais de sofrimento fetal ou ausência de BCF; Hemorragia interna ou externa; Taquicardia materna importante; Hipotensão e choque. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

ROTURA UTERINA 5 - CONDUTA 5.1 – CLÍNICA Monitorização de sinais vitais; Cateterismo vesical; Venóclise com cateter nº 16 ou 18; Oxigenioterapia (5 L/ min); Infusão de soluções cristalóides; Hemograma, coagulograma e bioquímica. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

ROTURA UTERINA 5.2 – CIRÚRGICA Varia desde histerorrafia até uma histerectomina total; Os hematomas de ligamento largo devem ser drenados, porém os retroperitoneais não devem ser manipulados; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

ROTURA DE VASA PRÉVIA 1 – CONCEITO DE VASA PRÉVIA: Inserção velamentosa do cordão umbilical em menbranas do segmento uterino inferior resultando na presença de vasos fetais entre o colo do útero e a apresentação fetal. Anomalia em que os vasos umbilicais se inserem de forma que cruzam o segmento inferior uterino, colocando-se a frente da apresentação. ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

ROTURA DE VASA PRÉVIA 2 – EPIDEMIOLOGIA 3 – FATORES DE RISCO Incidência é de 1:2.500 nascimentos; Estudos demonstram uma taxa de 33% de mortalidade perinatal secundária a rotura de vasa prévia; 3 – FATORES DE RISCO Fertilização in vitro; Gestações múltiplas; Inserção marginal do cordão; Inserção baixa de placenta e PP de segundo trimestre; Placenta bilobada e suscenturiada; ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

ROTURA DE VASA PRÉVIA 4 – QUADRO CLÍNICO 5 – DIAGNÓSTICOS Hemorragia no momento da amniotomia ou da ruptura espontânea das membranas (amniorrexe). 5 – DIAGNÓSTICOS Feito ao toque vaginal, quando se percebe pulsação nos vasos que percorrem as membramas e a rugosidade delas; O doppler-colorido sela o diagnóstico. MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

ROTURA DE VASA PRÉVIA 6 – CONDUTA Tratamento cirúrgico (Cesareana) MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

REFERÊNCIAS MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA- MEJC, 2010, NATAL-RN; ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007; MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; I. GÓMEZ GUTIÉRREZ-SOLANA, C. LARRAÑAGA;HEMORRAGIA EM LA GESTACIÓN, Na. Sist. Sanit.Navar. 2009, Vol. 32, Supl. 1; SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

OBRIGADO!!!