Doença de Chagas

Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi - Continente Americano 21 países - Risco 120 milhões - Infectados 16 a 18 milhões Brasil 3 a 4 milhões

Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi - Mortes/ano 13 a 50 mil - OMS doença transmissível Infecções respiratórias Diarréias AIDS

Antecedentes históricos Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Antecedentes históricos Infeccção detectadas em mumias peruanas e chilenas entre 500 e 9 mil anos Cerâmica pré-colombiaba

Charles Darwin Argentina, 1839 Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Charles Darwin Argentina, 1839

Principal expansão – séculos XIX e XX Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Principal expansão – séculos XIX e XX

Carlos Chagas, 1909 Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Carlos Chagas, 1909

Posição Sistemática Seção Salivaria Seção Stercoraria Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi

Formas evolutivas Tripomastigota 15-25 X 4 µ Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Formas evolutivas Tripomastigota 15-25 X 4 µ

Tripomastigota Formas finas – 20 X 1µm Movimentação rápida e direcionada Formas grossas – < 15 µm Movimentação lenta e não direcionada

Formas evolutivas Epimastigota 20-30 X 2-5 µ Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Formas evolutivas Epimastigota 20-30 X 2-5 µ

Formas evolutivas Amastigota 2 -4 µ Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Formas evolutivas Amastigota 2 -4 µ

Heterogeneidade do T. cruzi Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Heterogeneidade do T. cruzi TcI América do Sul - Silvestre TcII América do Norte - Domiciliar TcII, a, b, c, d, e

Hospedeiros definitivos Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Hospedeiros definitivos Hospedeiros intermediários

Hospedeiros intermediários Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Hospedeiros intermediários

Hospedeiros intermediários Phylum: Arthropoda Clase: Insecta Orden: Hemiptera Suborden: Gymnocerata – Heteroptera Família: Reduviidae Subfamília: Triatominae Gênero: Triatoma Panstrongylus Rhodnius

Fitófago Predador Hematófago

Hematófago

Predador

Fitófago

Rhodnius Panstrongylus Triatoma

Tempo de repasto X defecação Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Triatominae – Vetor (?) Tempo de repasto X defecação Grau de domiciliação e antropofagia Distribuição geográfica

Triatoma infestans

Triatoma sordida Geralmente é encontrada em ecótopos silvestres e no peridomicílio, invade com freqüência o domicílio, mas é considerada espécie secundária.

Triatoma brasiliensis Vetor domiciliar mais importante no nordeste brasileiro. Ocupa tanto ambientes domiciliares (peridomicílio e intradomicílio) como ambientes silvestres

Panstrongylus megistus Vetor mais importante atualmente nas regiões sul e sudeste do Brasil, podendo ser domiciliado ou silvestre.

Rhodnius neglectus Encontrado no Brasil nos estados da Bahia, Goiás, Mato Grosso e São Paulo. É uma espécie predominantemente silvestre e tem sido encontrada em palmeiras. Com certa frequência invade as habitações humanas e algumas vezes se encontra infectado pelo T. cruzi

Doença de Chagas Vetorial - 80% das infecções humanas

Transfusão sangüínea – 5-20% das infecções humanas Doença de Chagas Transfusão sangüínea – 5-20% das infecções humanas

1 -10% das infecções humanas (em zona endêmica >20%) Doença de Chagas Congênita – 1 -10% das infecções humanas (em zona endêmica >20%) Fase aguda e crônica Leite materno ????

Doença de Chagas Transmissão oral  Ingestão de comida contaminada com fezes do vetor com o T. cruzi  Ingestão de carne crua de animais contaminados com o protozoário  Ingestão de insetos contaminados

Outros métodos de transmissão Doença de Chagas Outros métodos de transmissão  Acidentes de laboratório  Transplante de órgãos  Trasmissão sexual – período da mestruação (?)

Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi

Doença de Chagas 540 parasitos Primeira divisão depois de 20-35H Divisão binária a cada 12 horas 9 gerações 540 parasitos

Fase Aguda (parasitêmica) Contaminação Incubação 7 -10 dias (vetor) 20- 40 dias (sangue) Parasitemia importante e detectável técnicas parasitológicas diretas Fase Aguda (parasitêmica) 3 -8 semanas 5% < 5% Reativação 90-95% Parasitemia baixa, indetectável pelas técnicas parasitológicas diretas; taxas de IgG altas. Fase Crônica Indeterminada 30-40% Depois de 10-30 anos 60-70% Fase Crônica Determinada 5-25% 75% 20-40% cardiopatia 9-15% patologia digestiva Morte prematura Morte natural

Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Patogênese O T. cruzi exerce papel fundamental na gênese e desenvolvimento das lesões

Patogênese Lise das células musculares e nervosas Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Patogênese Lise das células musculares e nervosas Resposta inflamatória ( intensa na fase aguda) Fibrose intensa

Patogênese Autoimunidade Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Patogênese Autoimunidade Homologias estruturais entre moléculas do parasito e do hospedeiro Ex: Epítopo B13 do T. cruzi e miosina cardíaca

Anatomopatologia Fase aguda  Amastigota em quase todos os tecidos  Lesões de entrada: reação inflamatória intensa com infiltração monocitária e linfocitária  Miocardite aguda frequente: coração aumentado de volume; infiltração mononuclear com edema dissociando as fibras miocardicas; lesões da microcirculação dos sistemas de excitação, condução e de inervação parassimpática miocárdica

Fase aguda  Tubo digestivo: miosites focais, principalmente parassimpáticos (plexo de Auerbach e Meissener)  Sistema nervoso central: invasão do espaço meníngeo por células mononucleares (ocasionalmente: meningoencefalites multifocal)

Fase crônica indeterminada  Lesões somente microscópicas  Parasitismo raro nos miócitos  Desnervação autônoma limitada, sem percepção clínica

Fase crônica determinada Principais lesões: miocardio, esôfago e cólon Forma crônica cardíaca

Fase crônica determinada Forma crônica cardíaca  Inflamação crônica e progressiva com destruição de miócitos  Bloqueio progressivo da formação e condução de estímulos etétricos  Hipertrofia e fibrose intensa

Fase crônica determinada Forma crônica cardíaca  Diminuição das paredes cardíacas (ventriculares)  Aparecimento de aneurisma devido à pressão sanguínea  Trombose, necrose isquemica….

Fase crônica determinada Forma crônica cardíaca

Fase crônica determinada Forma crônica digestiva  Desnervação parassimpática intramural com predomínio do esôfago e cólon sigmoide  Miosite focal e fibrose

Fase crônica determinada Forma crônica digestiva

Sintomatologia Fase aguda - Assintomático - Febre prolongada, regular e moderada (95 -100%); sensação de mal estar, mialgias, cefaléia, astenia e anorexia - Poliadenopatia (60%) e fadiga ao esforço - Edema discreto e generalizado (30 -50%)

Sintomatologia Fase aguda Sinal de Romaña (edema bipalpebral inilateral - 20-50%) por 30 -60 dias (bacterias 3-7 dias) Chagoma de inoculação

Fase crônica indeterminada Sintomatologia Fase crônica indeterminada Fase assintomática - ECG e radiológicos normais Exames sofisticados podem demonstrar alterações (20-50%) Diagnóstico importante - acompanhamento médico; doaçao de sangue e controle

Fase crônica determinada Forma crônica cardíaca Principal causa de morte cardiovascular em pacientes de 30-50 anos, mais precoce e severa em homens Associação de 3 sintomas: 1. Arritimia 2. Insuficiência cardíaca 3. Tromboembolismo (cerebral, membros ou pulmonares)

Fase crônica determinada Forma crônica cardíaca Causas de morte Súbita por fibrilação ventricular; bradiarritimia– 55-65% Insuficiência cardíaca – 25-30% Embolia cerebral ou pulmonar – 10 a 15%

Fase crônica determinada Forma crônica digestiva Esofagopatia chagásica - Maior freqüência em homens - Mais precoce que a cardiopatia e o megacólom (desde 20 anos) - Associada a cardiopatía em 20-50% dos casos

Fase crônica determinada Forma crônica digestiva Esofagopatia chagásica Sintomas Disfagia por alimentos secos, duros e frios (100%) Odinofagia (dor) Regurgitações Esofagite Ruptura do esôfago Cancerização

Fase crônica determinada Forma crônica digestiva Colonopatia chagásica - Tardia - depois dos 40 anos Constipação progressivo Dores abdominais Distenção abdominal assimétrica Meteorismo Fecaloma

Fase crônica determinada Forma crônica digestiva Colonopatia chagásica Oclusão intestinal reversível Volvo do sigmóide Morte Outras manifestações Dilatações do duodeno e estômago (rara) Hipertrofia das parótidas e hipersalivação

Diagnóstico Clínico Parasitológico Laboratorial Imunológico Molecular Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Diagnóstico Clínico Parasitológico Laboratorial Imunológico Molecular

Diagnóstico Laboratorial Parasitológico - direto Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Diagnóstico Laboratorial Parasitológico - direto Gota de sangue a fresco Esgregaço de sangue corado Concentração por gota espessa ou centrigugação

Diagnóstico Laboratorial Parasitológico - indireto Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Diagnóstico Laboratorial Parasitológico - indireto Xenodiagnóstico Hemocultura Inoculação em cobaias

Diagnóstico Laboratorial Imunológico Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Diagnóstico Laboratorial Imunológico Convencionais – usar dois métodos Hemoaglutinação indireta Imunofluorescência indireta Elisa Fixação do Complemento – Guerreiro-Machado

Diagnóstico Laboratorial Molecular Doença de Chagas Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Diagnóstico Laboratorial Molecular PCR

Tratamento Anti-parasitário Nifurtimox e Benzonidazol Contraindicação – gravidez, não se conhece os riscos Efeitos secundários (30% dos pacientes) Dermatite alérgica – 5 a 8 dias depois do início Problemas digestivos Polineurites periferica – depois de 30 dias, pode ser irrevertivel (parestesia e dores)

Tratamento Resultados Fase aguda – cura em 100% em crianças menores de 1 ano - Cura de 60-70% em outros pacientes Fase crônica Crianças e adultos infectados a menos de 10 anos – 50-60% Pacientes infectados a mais de 10 anos – 8-26% Fase indeterminada Diminui a frequencia de fase crônica e menor gravidade da forma cardíaca

Tratamento- sintomático Cardiopatia crônica Marcapasso Evitar determinados medicamentos Dieta hiposódica, diuréticos, etc Anti-coagulantes Cirurgia Transplante

Tratamento- sintomático Esofagopatias Hábitos alimentares – consumo de alimentos quentes, liquido-pastoso, nao irritativos Dilatação do esfincter por meio de balões Cirurgias

Tratamento- sintomático Colonopatias Laxantes e estimuladores da motibilidade Cirurgias

Epidemiologia Ciclo doméstico Ciclo silvestre Ciclo peri-doméstico

Profilaxia Anti-vetorial – inseticidas melhoramento das casas biológica Transfusão sanguínea – seleção de doadores substâncias tripanocidas

Profilaxia Congênita – tratamento da gestante é proibido - sorologia materna durante a gestação -busca de parasitos no cordão umbilical - tratamento sistemático do recém nascido Oral – lavar e cozinhar bem os alimentos Acidentes de laboratório – cuidados e proteção