ICTERÍCIA NEONATAL INCOMPATIBILIDADE MATERNO-FETAL Departamento de Pediatria - Neonatologia Virginia Spinola Quintal

Hiperbilirrubinemia neonatal Quando pesquisar ? Icterícia precoce BI > 13 - 15 mg/dl Elevação da BI  0,5 mg/dl/h Elevação da BI  5 mg/dl/24h

Causas de hiperbilirrubinemia indireta neonatal Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito Doenças hemolíticas Coleções sanguíneas extravasculares Policitemia Circulação entero-hepática aumentada Deficiência ou inibição da conjugação hepática de bilirrubina Crigler Najjar, Gilbert e Hipotireoidismo congênito

Doenças hemolíticas Hereditárias Adquiridas Imunes: incompatibilidade materno-fetal Enzimáticas Membrana eritrocitária Hemoglobinopatias Adquiridas Infecções bacterianas e virais

Isoimunização Conceito Doença hemolítica que ocorre devido à incompatibilidade sangüínea materno-fetal, secundária às diferenças antigênicas entre o sangue fetal e o materno.

Isoimunização Incidência - Causa mais freqüente de icterícia patológica no RN - 66% das doenças hemolíticas do RN são decorrentes da isomunização ABO, 33% de isoimunização Rh e 1% envolve outros antígenos

Pesquisa de hemólise Exames subsidiários Tipagem sangüínea mãe e RN Pesquisa Anticorpos Irregulares (Coombs indireto) Teste Antiglobulina Direto (Coombs direto) Teste do Eluato Hemograma com contagem de reticulócitos Dosagem seriada das BTF Dosagem da DHL Pesquisa da atividade da G-6PD

INCOMPATIBILIDADE MATERNO-FETAL ISOIMUNIZAÇÃO RH Sensibilização materna Antígeno D Fenótipo: 85% Rh+ 15% Rh - Antígeno D fraco ou Du

ISOIMUNIZAÇÃO RH Mecanismo de sensibilização Resposta imune primária Hemorragia feto-materna > 0,5 ml (Zipursky, 1963) IgM anti-D 8-9 semanas até 6 meses após sensibilização Resposta imune secundária HFM > 0,1 - 0,2 ml IgG anti-D

ANEMIA ICTERÍCIA Hemácias fetais passam para circulação materna Produção de acs pela mãe. O IgG atravessa a placenta ANEMIA ICTERÍCIA Hemólise extravascular pelo SRE Acs aderem às hemácias fetais

ISOIMUNIZAÇÃO RH QUADRO CLÍNICO NO RN Anemia e hiperbilirrubinemia Manifestações clínicas: Icterícia Mucosas descoradas Hepatoesplenomegalia Sufusões hemorrágicas Edema/ ICC/ascite/derrame pleural e/ou pericárdico (anasarca) - hidropisia fetal

CLASSIFICAÇÃO DA ISOIMUNIZAÇÃO QUANTO À GRAVIDADE

ISOIMUNIZAÇÃO RH Achados laboratoriais tipagem sangüínea mãe e RN testes de Coombs indireto e direto hemograma: hemoglobina - eritroblastos reticulócitos plaquetas bilirrubinas totais e frações

PREVENÇÃO ASSISTÊNCIA À GESTANTE NÃO SENSIBILIZADA Imunoglobulina anti-Rh (D) pré-natal pós-parto Rh e Coombs direto do RN Assistência ao parto ligadura do cordão umbilical

PREVENÇÃO ASSISTÊNCIA À GESTANTE SENSIBILIZADA Teste de Coombs indireto Estudo do líquido amniótico Espectrofotometria com  densidade óptica Riscos elevados: RPM, infecção, >sens, perda fetal Ultrassonografia com doppler art. cerebral média Transfusão intra-uterina (sobrevida >90%) Parto prematuro terapêutico USG seriado Cardiotocografia

Incompatibilidade ABO Importância Incidência Ac maternos / Antígenos eritrocitários Hemólise

Isoimunização ABO Causas A incompatibilidade ABO entre a mãe e o feto pode ocorrer se: a mãe é O e o feto é A ou B (mais comum) a mãe é A e o feto é B ou AB a mãe é B e o feto é A ou AB

Incompatibilidade ABO Mães O apresentam maior predominância de anticorpos “naturais” da classe IgG em relação às mães A ou B Os Ac das Mães A ou B geralmente são da classe IgM

Incompatibilidade ABO Fisiopatologia Mecanismos de sensibilização isoimune heteroimune Mecanismos protetores Permeabilidade placentária Absorção e neutralização Fatores limitantes à hemólise Disposição dos sítios antigênicos

Isoimunização ABO Diagnóstico Clínico Icterícia que surge nas 1as 24 HV nas formas moderadas e graves; nas formas leves surge mais tardiamente Anemia e esplenomegalia: presentes nas formas moderadas e graves, geralmente ausentes nas formas leves

Isoimunização ABO Diagnóstico Laboratorial TS do RN e da mãe Coombs direto: pode ser negativo Técnica especiais: Eluato (pesquisa de acs adsorvidos às hemácias do RN), se + confirma o diagnóstico Provas de hemólise: HMG, reticulócitos, bilirrubina indireta, desidrogenase láctica Microesferócitos no sangue do RN são comuns na incompatibilidade ABO

Incompatibilidade ABO Testes imunológicos Teste de Coombs direto

Incompatibilidade ABO Testes imunológicos Teste do Eluato Hemácia A/B adulta Soro Coombs Aglutinação

Incompatibilidade ABO Testes imunológicos

Incompatibilidade ABO Considerações finais Manifestações clínicas Tipagens incompatíveis Testes Coombs direto e/ou Eluato positivos

Isoimunização Materno-fetal Modalidades terapêuticas Fototerapia Exsangüíneotransfusão Terapia não convencional: Imunglobulina intravenosa

TERAPÊUTICA FOTOTERAPIA Intensidade máxima 23 a 30 w/cm2/nm Lâmpada halogênio (Bilispot ) Biliblanket R * Medir sempre a radiância

FOTOTERAPIA Biliberço Biliberço + Bilispot

Fototerapia A doença hemolítica é fator de risco para encefalopatia bilirrubínica Na sua presença o valor escolhido será o mínimo indicado na tabela. É fundamental individualizar cada indicação. Nos casos de icterícia precoce (< 24 h) está indicada a fototerapia e a pesquisa de um processo hemolítico.

FOTOTERAPIA NÍVEIS DE BI X PESO DO RN

FOTOTERAPIA Controle bioquímico de BTF Intervalos de 6 a 12 h: Início precoce Doença Hemolítica Nível próx. EXT. Suspensão: nível 2mg/dl abaixo do nível indicativo no momento da coleta e em declínio.

EXSANGÜÍNEOTRANSFUSÃO Objetivos: remoção de anticorpos e bilirrubinas circulantes e correção da anemia. Utiliza-se hemocomponentes recentes (plasma fresco e concentrado hemácias recente) Avaliação prévia dos níveis laboratoriais do sangue destinado à EXT, visando a prevenção de distúrbios metabólicos e hematológicos inerentes ao procedimento.

EXSANGÜÍNEOTRANSFUSÃO Indicações Logo ao nascimento: RN hidrópico com dados maternos de sensibilização Rh. Nas primeiras 24 h de vida: no sangue de cordão: Coombs direto positivo e BI 4 mg/dl ou Coombs direto positivo e Hb <13 g/dl elevação da BI acima de 0,5 mg/dl/h.

EXSANGÜÍNEOTRANSFUSÃO NÍVEIS DE BI X PESO DO RN Categoria BI mg/dl BI mg/dl com agravo sem agravo

EXSANGÜÍNEOTRANSFUSÃO TÉCNICA Jejum prévio de 3 horas Monitorização: ToC, FC, FR, PA e perfusão per. Cateterização preferencial da veia umbilical, seguida pela artéria umbilical e veia calibrosa (jugular, axilar e braquial) Volume a ser trocado correspondente a duas volemias ( RNT: 80 ml/Kg e RNPT: 100ml/Kg) em alíquotas de 5 a 10 ml, com duração 1 a 1:30h)

Isoimunização Materno-fetal Modalidades terapêuticas Terapia não convencional: Imunglobulina intravenosa

Bloqueio da porção FC do receptor do Sistema Retículo Endotelial MECANISMO DE AÇÃO Bloqueio da porção FC do receptor do Sistema Retículo Endotelial

E F I T O S Queda dos níveis séricos de BI (prevenindo níveis tóxicos) Diminuição da hemólise Queda dos níveis séricos de BI (prevenindo níveis tóxicos) Redução da necessidade de EXT (procedimento com potenciais complicações)

Isoimunização ABO Indicações: RN ictérico Incompatibilidade ABO CD e/ou E+ Reticulócitos > 10% BI > 13 no 1o dia de vida BI > 16 no 2o dia de vida Veloc. de hemólise = 0,3 - 0,49 no 1o DV

Isoimunização RH Incompatibilidade Rh Condições: Mãe: Rh - RN: Rh + CD + Condições: Icterícia precoce independente do nível de Bilirrubina Reticulócitos > 10%

Uso de imunoglobulina Critérios de exclusão VH > 0,5 mg/dL (com no mínimo 4h de intervalo entre 2 medidas) Nível de BI próximo ao nível de EST até 2 mg/dl abaixo Hb < 13 nas 1as 24 HV

Metabolismo da bilirrubina Produção 75% destruição de eritrócitos circulantes hemoglobina é catabolizada em bilirrubina 1g Hb  35 mg bilirrubina 25% eritropoese ineficiente derivada da proteina heme do fígado

Metabolismo da bilirrubina Captação: ligandinas, do plasma para o fígado e intracelular (proteina Y, Z e glutationa transferase) Conjugação: UDP-glucuronil transferase presente no retículo endoplasmático do hepatócito

Metabolismo da bilirrubina Transferência da bilirrubina conjugada para a bile: excreção canalicular  estercobilina Estercobilina pode ser desconjugada ação bacteriana ação da -glucuronidase Circulação Enterohepática

Icterícia Fisiológica Produção aumentada de bilirrubina (volume de células circulantes e  vida média) Maior reabsorção da bilirrubina a nível intestinal Diminuição do clearance de bilirrubina do plasma (< ação das ligandinas) Deficiência na conjugação: ação da glucuronil transferase (maior contribuição)

Icterícia Fisiológica Cerca de 90% dos RN desenvolvem elevação da bilirrubina não conjugada (>2mg/dl) durante a primeira semana de vida chamada de Icterícia Fisiológica. RNTermo: pico 2°/3° dv, duração de 1 semana, máximo 12,9 mg/dl RNPTermo: pico 5°/6°dv, duração de 2 semanas, máximo 15 mg/dl

TERAPÊUTICA - RN TERMO Acad. Am. Pediatria Bilirrubina total mg/dl Idade horas * _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pediatrics 94(4), 1994.