PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR INTRODUTÓRIO – MULTIPLICADORES 2015

CLÍNICA AMPLIADA É uma ferramenta com a qual os profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) enfocam o sujeito, a doença, a família e o contexto social, tendo como objetivo produzir saúde e aumentar a autonomia do sujeito, da família e da comunidade na resolução de seus problemas. Para isso, utiliza a integração da equipe multiprofissional, a adscrição de clientela e a construção de vínculo entre profissionais e usuários na elaboração de projeto de cuidado. Na prática, a clínica ampliada é caracterizada por cinco movimentos: compreensão ampliada do processo saúde-doença; construção compartilhada de diagnósticos e terapêuticas; ampliação do objeto de trabalho; transformação dos meios ou objetos de trabalho e suporte para os profissionais de saúde. 

PTS Portaria n. 2.488 Faz parte do processo de trabalho das Equipes de Saúde da Família realizar o acolhimento com escuta qualificada, classificar os riscos, avaliar as necessidades de saúde e a análise da vulnerabilidade do sujeito, individual ou coletivo, tendo em vista a responsabilidade da assistência resolutiva à demanda espontânea. Também cabe a estas equipes a elaboração, o acompanhamento e a gestão dos PTSs. Aos profissionais do NASF cabe acolher as necessidades das equipes da ESF e apoiar no desenvolvimento dos PTSs, com uma postura de compartilhamento de saberes, capacitando os profissionais das equipes da ESF a compreender a complexidade sob a perspectiva dos profissionais do NASF.

COMO SE DÁ O PTS Este esquema permite visualizar uma divisão didática que envolve o processo de construção do PTS no processo de trabalho interdisciplinar: O processo inicia com a pactuação sobre a Situação Singular, individual ou coletiva, a partir da qual será desenvolvida a proposta de intervenção; Logo, segue-se a apresentação da Avaliação da Situação; O levantamento e a discussão das Hipóteses Diagnósticas; A pactuação de Definição de Metas; Após as metas serem estabelecidas, é hora de dividir as responsabilidades de forma pactuada; São necessárias reavaliações periódicas das ações, visando também a pactuação de ajustes identificados como importantes para o alcance das metas ou de suas modificações. Todo o processo é permeado pela participação do sujeito, individual ou coletivo, que é o centro do PTS e pela pactuação entre os profissionais da saúde, entre as equipes de AB e o usuário.

ESCALA DE COELHO

Exemplo de PTS Escore na Escala de Coelho: 10 Risco: 03

Lista de problemas Problema Priorização HAS 9 DM 3 Deficiência de auto-cuidado 7 Transtorno mental 5 Falta de adesão ao tratamento 2 Renda familiar insuficiente 6 Falta de dentição 10 Falta de apoio familiar 1 Obesidade/Erro alimentar 4 Condição sanitária comprometida 8

Diagnóstico multiaxial BIO HAS/DM/Dentição incompleta/Obesidade PSICO Transtorno mental/Falta de adesão ao tratamento/deficiência de auto- cuidado SOCIAL Falta de apoio familiar/falta de sanitarismo/renda familiar insuficiente EQUIPE Falta de AE

Ações a serem desenvolvidas de acordo com a ordem de prioridades Profissional Prioridade Ação Como/Quando/Onde Enfermeiro 1 VD/Encaminhamento Escuta Qualificada/ 25-02/Domicílio-CRAS Multidisciplinar 2 Reunião com a família Reunião/25-02/Domicílio 3 CE CE/25-02/Domicílio 4 Médica 5 CM para reavaliação CM/Agendar/Consultório 6 Encaminhamento CE/25-02/Domicílio-CRAS 7 VISA/ACS/AE 8 VD (Vistoria e orientação) VD/25-02/Domicílio Médica/Enf. 9 CM/CE CM-CE/Agendar/Dom-USF Dentista/ACD 10 VD/Atendimento na USF CO/Agendar/VD-USF

Reavaliação Profissional Quando Função Dra.N. 40 dias Médica B. Enfermeiro M./E. AE/ACS Dr.M./A. Dentista/ACD

Resultados Aumento do vínculo da usuária e familiar; Melhora na adesão ao tratamento; Melhora da auto-estima e disposição pessoal; Controle glicêmico adequado; Acompanhamento regular no CAPS; Adesão à atividade física; Melhoria no relacionamento do casal; Acompanhamento de saúde integral; Menor dependência do sistema de saúde;

Resultados Melhora do auto-cuidado; Reconhecimento do trabalho desenvolvido em relação a equipe, pela paciente e familiares.