Bom, dia, Agradeço o convite da Petrobras. Vamos falar sobre o erro humano e a segurança em eletricidade. Eu não sou psicólogo, mas convivendo com as pessoas, dentro de um ambiente, pudemos aprender muito com o relacionamento e identificar varios erros sistematicos que influem na segurança em eletricidade. Quando falamos em erro humano, todos vão pensar em culpar os trabalhadores,

Pessoa Capacidade Conhecimento Vontade Qualidade para segurança A segurança em eletricidade depende de vários fatores, e um dos fatores é o fator humano. Quando falo fator humano não é somente do eletricista que está interagindo com o equipamento ou a instalação, mas sim de todas as pessoas que convivem no trabalho, o trabalhador, o seu supervisor, o gerente da área, o diretor. Todos eles influenciam na segurança. O comportamento humano também depende de vários fatores, mas quando falamos em segurança em eletricidade podemos agrupar os requisitos em tres principais categorias. A Habilidade, capacidade de fazer alguma coisa O conhecimento, precisamos de conhecimento para fazer alguma coisa, E por fim, a vontade de fazer alguma coisa com segurança Vontade Em querer fazer a coisa certa para a segurança das pessoas

Pessoa Ele era a pessoa com maior Conhecimento da turma… … ninguém duvidava da Capacidade dele …. Muito consciente, com Vontade de trabalhar com segurança. Mas infelizmente.......... Mas, todos nos conhecemos pessoas magníficas, que reunia todas estas caracteristicas, O que aconteceu Ele errou em alguma coisa

Quem não erra não aprende Erramos por fazer alguma coisa - ação O dilema Errar é humano Quem não erra não aprende Erramos por fazer alguma coisa - ação Erramos por não fazer nada - omissão Errar em eletricidade pode ser fatal Não se aplica “insistir no erro é burrice” Temos um dilema. Estes são ditados e fatos, verdadeiros. Conhecer e reconhecer que erramos já é um bom caminho, conhecemos o problema, é só dar maior atenção a este fato e não ficar lamentando o erro. Podemos eliminar os erros Uma das responsabilidades nossas em relação à segurança no trabalho é não permitir que isto aconteça.

DE QUEM? Os erros em segurança Falta de conhecimento de como fazer seguro Falta de capacitação – física e mental Falta de orientação - treinamento Falta de motivação para fazer com segurança Descuido – Negligencia – Subestimar o risco Complacência- deixamos fazer Falta de vontade para fazer certo Podemos listas os fatores que levam ao erro, então podemos combate-los. Eu sempre falo, sabendo inimigo, podemos montar estratégias para nos defendermos, SE não darmos importancia aos inimigo, então já entramos em desvantagem e sempre seremos perdedores. DE QUEM?

Pesquisa da OSHA Causa raiz levantado por um comitê do OSHA analisando as 323 fatalidades no local de trabalho Gerente e supervisores assumiram que as pessoas sabiam como executar o trabalho com segurança. As pessoas assumiram que seus supervisores sabiam dos riscos e haviam tomados devidas medidas de controle, portanto estavam seguros Vamos acompanhar o resultado de uma pesquisa do OSHA

Por assumir que estamos seguro porque tem um programa por escrito. Pesquisa da OSHA- Onde erramos Por assumir que estamos seguro porque tem um programa por escrito. Em 80 % dos casos as empresas possuíam algum programa de segurança por escrito. Por assumir que a segurança está sob controle porque designou uma pessoa responsável. Em 80 % dos casos as empresas haviam designado uma pessoa responsável pela segurança.

Pesquisa da OSHA- Onde erramos Por assumir que a pessoa designada para segurança conhece o que ela está fazendo. A maioria das pessoas designadas nunca haviam sido treinadas para desenvolver e gerenciar um programa de segurança efetivo. Por assumir que a pessoa sabe o que fazer porque ela foi contratada para isto e treinada. Na maioria dos casos, os treinamentos foram genéricos e não específicos sobre os riscos do local do trabalho. 44% das fatalidades ocorreram quando a pessoa procurou facilitar o seu trabalho.

Pesquisa da OSHA- Onde erramos Por assumir que as pessoas com experiência não estão sujeitos a riscos. 80 % das mortes foram pessoas experientes no seu trabalho. Por assumir que a pessoa irá identificar e informar sobre os riscos do local de trabalho. A maioria das pessoas conheciam onde estavam os perigos, mas poucos comunicaram (por medo de ser considerado incompetente ou medroso?)

Por assumir que o local de trabalho foi verificado quanto aos riscos. Pesquisa da OSHA- Onde erramos Por assumir que o local de trabalho foi verificado quanto aos riscos. Somente em 20 % dos casos, os riscos específicos do local de trabalho haviam sido identificados. Por assumir que a investigação de acidentes identificou a real causa raiz. Gerentes e supervisores procuraram a causa imediata (Equipamento e erro da pessoa) e não a causa raiz Normalmente a causa verdadeira está na falha do sistema de gerenciamento.

Por assumir que alguém é responsável pela segurança Pesquisa da OSHA- Onde erramos Por assumir que alguém é responsável pela segurança Ninguém da empresa assumiu o seu erro ou do sistema. Por assumir que o consultor ou outras pessoas externas consideradas "experts" têm a resposta para sua segurança. Muitas empresas contrataram serviço externos que não conheciam sobre programas básicos de gerenciamento de segurança

Pesquisa da OSHA- Onde erramos Por assumir que a tecnologia, as ciências exatas, Normas técnicas, e regulamentos são suficientes para criar condição e programas de segurança das pessoas no trabalho. Em segurança não podemos assumir nada, devemos certificar sobre todos os aspectos para que o trabalho seja executado sem acidentes

Nova abordagem da segurança em eletricidade para eliminar os erros

Em todos estes grupos existem participação de pessoas Visão Holística da segurança Equipamento/ Instalação Pessoas Em todos estes grupos existem participação de pessoas Sistema Gerencial

Decisão depende da Percepção Desenvolvimento da Pessoas Homem nasce livre Recebe informações – Aprendizado/Treinamento Transforma informações em conhecimento Adquire experiência – práticas no trabalho Usa os conhecimentos e experiências para tomar decisões de segurança De sí próprio – Trabalhador Dos outros – Supervisores e gerentes O homem pode escolher entre errar e acertar. Quando nascemos, não sabemos nada. Com o decorrer do tempo, nos é dado informação, procuramos informação temos a fase de aprendizado, temos treinamento. Transformamos estas informações recebidas – em escolas, livros etc. – em nosso conhecimento. O nivel de conhecimento vai depender do nivel e qualidade de informações que obtivemos. Por outro lado, adquirimos conhecimento através das experiências, fazendo alguma coisa. No final usamos todo o conhecimento e experiência para tomar decisões. Decisões próprias ou decisões para os outros. Agora estas decisões podem estar sendo tomadas baseados nos conhecimentos e experiências equivocadas que foram transmitidas, ou que adquirimos. Se for sua decisão, voce pode comprometer a sua segurança Se a sua decisão for impactar nas outras pessoas, ai então estamos envolvendo mais pessoas Decisão depende da Percepção

Percepção - bidimensional Área Segura Exemplo: Procedimentos O que percebemos nesta figura Simples

Existem outras informações não percebidas no bi-dimensional Realidade é Tridimensional Existem outras informações não percebidas no bi-dimensional

Temos Certeza que a área é segura ?

304 diferentes combinações Chave seletora de Função (19) Chaves AC/DC (2) “Jacks” (8) 304 diferentes combinações Uma única combinação Segura para medir 480 V

So existe uma Única chave de Liga/desliga

De Segurança em eletricidade na Organização Mudança de Cultura De Segurança em eletricidade na Organização A mudança da cultura depende de como o conhecimento é transmitido à geração seguinte

Mudança de Cultura Homem vive num ambiente Homem se adapta ao ambiente Cria condição, muda onde quando puder para poder viver no ambiente Esta adaptação é resultado da cultura, da crença, e praticas aprendidas O homem muda se mudar status-quo do ambiente

Mudança de Cultura De Onde na NR ou ABNT diz que tem que usar DR?

Mudança de Cultura De Onde na NR ou ABNT diz que tem que usar DR? Para Onde vamos instalar DR para salvar vidas?

Mudança de Cultura De Segurança em eletricidade é para os eletricistas

Mudança de Cultura De Segurança em eletricidade é para os eletricistas Para Segurança em eletricidade é para todas as pessoas que se expõem aos riscos da eletricidade

Mudança de Cultura De Nunca tivemos acidentes deste tipo !

Mudança de Cultura De Nunca tivemos acidentes deste tipo ! Para Será que podemos ter acidente deste tipo?

Mudança de Cultura De Nós sempre fizemos isto desta forma e nunca tivemos problema.

Mudança de Cultura De Nós sempre fizemos isto desta forma e nunca tivemos problema. Para Existe uma forma melhor e mais segura?

Mudança de Cultura De Melhoria da segurança em eletricidade é custo para o negocio.

Mudança de Cultura De Melhoria da segurança em eletricidade é custo para o negocio. Para Melhoria da segurança em eletricidade é ativo do Negocio.

Mudança de Cultura De “Não podemos parar a operação.”

Mudança de Cultura De “Não podemos parar a operação.” Para “Podemos parar a operação?”

Mudança de Cultura De Não precisa/podemos trancar o equipamento

Mudança de Cultura De Não precisamos/podemos trancar o equipamento Para Como vamos impedir que o equipamento mantenha desenergizado

Organização – Supervisão – Trabalhador Segurança = Homem x Maquina Cuidado Esta maquina Não possui Cérebro Use o Seu Da Organização – Supervisão – Trabalhador

Muito Obrigado Luiz K. Tomiyoshi DuPont Do Brasil S.A Engenharia