Diagnóstico e tratamento das principais arritmias na criança Jorge Yussef Afiune jorge.afiune@incordf.zerbini.org.br Divisão de Cardiologia Pediátrica www.paulomargotto.com.br

Sistema elétrico do coração

Sistema Cardíaco de Condução Eletrocardiograma normal Intervalo PR: 120-200 ms Complexo QRS: 60-100 ms Intervalo QT: 360-400ms

Sistematização da análise do ECG Freqüência cardíaca Ritmo Onda P Eixo Sobrecarga AD e AE Complexo QRS Sobrecarga: VE e VD Onda T: Repolarização ventricular Arritmias Na pesquisa de sobrecargas, é fundamental checar se a calibração é a standard, isto é, 1 mV = 10mm. Em casos de ondas de grande amplitude, coloca-se em N/2, para facilitar visualização do ECG.

Derivações precordiais: Plano frontal

Derivações precordiais: Plano frontal VD VE

1.Freqüência cardíaca Velocidade do papel (padrao): 25mm/s 25mm - 1s 1 mm - x X = 0,04s ou 40ms 1minuto=60.000ms=1500 quadrados FC= 1500/ n. de quadrados entre R e R

Onda p Atividade elétrica dos átrios

Como o QRS é “gerado” Vetor 1 – septal da esquerda para direita (apontando para músculo papilar anterior do VD); o segundo vetor, que ocorre cerca de 20ms após, pode ser desmembrado em dois: um apontando para a parede anterior do VD (de pequena amplitude, devido à pequena massa do ventrículo direito e outro apontando para a região antero-lateral do ventrículo esquerdo. O vetor resultante desses dois vetores, aponta para atrás, baixo e esquerda (por isso V1 e V2 que são derivações mais anteriores, são negativas no adulto, devido ao predomínio da massa de VE. Esse segundo vetor ocorre aos 40 ms da ativação ventricular; o terceiro e último vetor se dirige para as porções basais de ambos os ventrículos, região que tem menos fibras de Purkinje e é mais espessa. Aponta para cima, para trás e, frequentemente, para a direita.

Cálculo do eixo elétrico Soma vetorial em 2 derivações perpendiculares 90º

Eixo do QRS: Soma vetorial em 2 derivações perpendiculares aVF

QRS – plano frontal Eixo do QRS D E 5-8 anos RN Até 5 anos

QRS – plano horizontal Eixo do QRS 5-8 anos D E Até 5 anos 1ª semana Região Anterior

Intervalo PR RN e Lactentes: 70-150ms Crianças: 100-170ms Adolescentes: 110-190ms Ao nascimento, é de cerca de 100ms, maior que ao final da primeira semana, quando mede 90ms. A partir de então, ele aumenta paulatinamente até a idade de 10-12 anos de idade, quando o intervalo PR alcança valores médios de 140ms. Intervalo PR – durante o EEF, pode ser desmembrado em três intervalos: PA – intervalo entre nó sinusal e onda A (potencial atrial baixo) – 0-45ms; AH: entre o átrio baixo e feixe de His – 55 a 130ms; HV – entre o feixe de His e início da ativação ventricular (onda V – determinada pela deflexão mais precoce do QRS no ECG de superficie), com duração entre 35-55ms.

Onda p - características Eixo: 45º ↔ 65º (+ em DI, DII, DIII e aVF)=sinusal Amplitude: 2,5mm Duração: 40-80ms Morfologia – arredondada // pontiaguda V5-V6 : sempre positiva V1 : plus-minus (+/-) Nos casos de situs inversus ou situs solitus, isto é, o átrio direito a esquerda e o átrio esquerdo à direita, a onda p pode ser negativa em D1.

Ritmo sinusal

Situs inversus

Sobrecarga atrial Átrio direito Átrio esquerdo

Sobrecarga de VE Eixo QRS para esquerda S ampla em V1 R ampla em V6 Criança de 3 anos – ECG exibindo SVE;

Sobrecarga de VD Eixo QRS para direita R ampla em V1 S ampla em V6 Child 1 year

Repolarização Ventricular – segmento ST

QT RR QT 640 ms QTc = QT √ RR (fórmula de Bazett) RR 0,88s QTc 682 ms

Repolarização ventricular Intervalo QT Valor de QTc Criança Homem Mulher Normal < 0,44 < 0,43 < 0,45 Limítrofe 0,44-0,46 0,43-0,45 0,45-0,46 Aumentado > 0,46 > 0,45 Moss AJ, Circulation 1992; 85 Maior ao nascimento; ↓ na 1ª semana

Arritmias com origem no átrio Extra-sístoles atrial Extra-sístoles atrial não conduzida Marcapasso mutável Taquicardia atrial Flutter atrial Fibrilação atrial

Arritmias com origem no nó AV Extra-sístoles nodal Pausa sinusal com escape nodal Taquicardia atrial

Arritmias com origem nos ventrículos Extra-sístoles ventricular Taquicardia ventricular Fibrilação ventricular

Distúrbios da condução atrioventricular BAV 1º grau BAV 2º grau Mobitz I Mobitz II BAV 2:1 BAV 3º grau (BAVT)

ARRITMIAS NA CRIANÇA CLASSIFICAÇÃO: Taquicardias Bradicardias Ritmos de colapso (PCR)

GRUPOS DE RITMO Rápido >220 >180 Lento <80 <60 Lactentes Crianças Rápido >220 >180 Lento <80 <60

Sintomas associados às arritmias cardíacas RN e lactentes Crianças maiores Irritabilidade ICC Sudorese Sonolência Cansaço ao mamar Palpitações Fadiga Precordialgia Pré-Síncope Síncope Sonolência Pesadelos FC intrinseca: 0,04 mg/Kg de atropina e 0,2mg/Kg de propranolol = 118,1-(0,57 X idade) após 5min. E por 30 min. Exames não invasivos inconclusivos = EEF: TRNSC: AAI por 30 seg a 120 seg com ciclos decrescentes em 20 ms até 300ms. TRNS normal nas crianças: 275ms (sensibilidade de 55% a 75%) TCSA: AAI com freq. inferior em 10 batimentos por 8 ciclos. ciclo pós- ciclo pré estimulação TCSA: 56-120 ms

ARRITMIAS NA CRIANÇA TAQUICARDIAS TAQUICARDIA SINUSAL TAQUIARRITMIAS Taquicardia Supraventricular QRS estreito (<80ms ou 2 quadradinhos) Taquicardia Ventricular QRS largo (> 80ms ou 2 quadradinhos)

TAQUICARDIA SINUSAL FC=200bpm P > QRS > T QRS estreito (<80ms)

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Arritmia mais freqüente na criança (1:4000) FC=280BPM Difícil definição de onda P e T QRS ESTREITO (<80ms)

Flutter atrial

TPSV ADENOSINA (EV) SINUSAL

Pré-excitação ventricular e Síndrome de Wolf-Parkinson-White

Taquicardia Supraventricular Tratamento Adenosina (EV/IO) 0,1-0,5mg/Kg/dose em bolo (até 3 doses!) observar reação à droga! Cardioversão Elétrica - 0,5- 1J/Kg sedação sempre que possível Amiodarona (EV/IO) 5mg/Kg em 30´(ataque); 5-40mg/Kg/dia (manut.) Considerar manobra vagal (máscara facial)

Taquicardia Ventricular FC= 180bpm Difícil definição de onda P e T QRS LARGO (>80ms)

1 mês. 5º`PO de cirurgia cardíaca

Taquicardia Ventricular Tratamento Cardioversão elétrica - 0,5- 1J/Kg sedação sempre que possível Amiodarona (EV/IO) 5mg/Kg em 30´(ataque) 5- 40mg/Kg/dia (manutenção) Procainamida (EV/IO) 15mg/Kg em 30´ Corrigir distúrbios metabólicos Cálcio, magnésio, potássio

ARRITMIAS NA CRIANÇA Causas BRADICARDIAS Hipoxemia Uso de drogas BAVT Idiopática

7 anos. Assintomática Bradicardia sinusal

2º gemelar, Peso:1850g

Bloqueio atrioventricular total congênito Tratamento: Observação Suporte ventilatório Suporte hemodinâmico Drogas cronotrópicas: Atropina, Dopamina, isoproterenol Marcapasso BAVT cong. Com QRS largo (Criança de 12 anos)

Na 8ª hora de vida foi realizado implante de marcapasso de câmara única epicárdico definitivo

ARRITMIAS NA CRIANÇA RITMOS DE COLAPSO (PCR) BRADICARDIA ASSISTOLIA ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO FIBRILAÇÃO VENTRICULAR/TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO

ABC Epinefrina Atropina Bradicardia sintomática (FC <60bpm + má perfusão) ABC Epinefrina EV/IO: 0,01mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:10.000) ET: 0,1mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:1.000) Repetir a cada 3 minutos, mesma dose Atropina EV/IO/ET: 0,02mg/Kg (dose mínima: 0,1mg) Repetir apenas mais 1x (após 5 minutos)

Considerar Marcapasso externo transcutâneo

ABC Epinefrina Assistolia EV/IO: 0,01mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:10.000) ET: 0,1mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:1.000) Repetir a cada 3 minutos, mesma dose

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO

EV/IO: 0,01mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:10.000) Fibrilação ventricular e TV sem pulso ABC Desfibrilação (1x) 2 J/Kg Epinefrina (1 x) EV/IO: 0,01mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:10.000) ET: 0,1mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:1.000) Desfibrilação (1x) 4 J/Kg Antiarrítmicos Amiodarona 5 mg/Kg EV/IO Lidocaína 1 mg/Kg EV/IO/ET Magnésio 25-50 mg/Kg EV/IO (Torsades ou hipoMg)

ABC Atividade elétrica sem pulso (AESP) Epinefrina Hipovolemia; Hipotermia;Hipo-Hipercalemia Tamponamento; Tensão no tórax (pneumotórax) Toxicidade (drogas);Tromboembolismo ABC Epinefrina EV/IO: 0,01mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:10.000) ET: 0,1mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:1.000) Repetir a cada 3 minutos, mesma dose