Implementação de um programa de hipotermia para encefalopatia hipóxico-isquêmica: Experiência de 2 anos em uma simples UTI Neonatal S A Zanelli et al Rafael Andrade Orientador: Dr. Jefferson G. Resende Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br 01/9/2008

I. Introdução Encefalopatia hipóxico isquêmica (HIE) afeta aproximadamente de 1 à 2 crianças em cada 1000 nascimentos à termo. Mortalidade de 10-20%. Risco de sequela permanente em mais de 25% dos sobreviventes

I. Introdução Em 2005 3 estudos randomizados sobre tratamento da HIE com hipotermia mostrou redução da mortalidade e nas seqüelas neurológicas. Em 2006 foi estabelecido um rigoroso protocolo que identifica crianças que se beneficiaram com o resfriamento e estabelece o modo e duração do resfriamento e estuda a longo prazo a segurança e eficácia da terapia.

I. Introdução Neste artigo foi descrito 2 anos de experiência com a implementação da hipotermia no tratamento de crianças à termo e próximas do termo que foram vítimas de HIE perinatal.

II Programa Foi incluído no programa as crianças que apresentaram pelo menos um evento de lesão hipoxico isquêmica e tendo pelo menos dois indicadores de encefalopatia mod./grave. Parentes do pacientes selecionados receberam informação escrita. Crianças incluídas: 1 evento hipoxico isquêmico antenatal e posnatal. Não foram excluídas crianças com mal formação congênita.

III Técnica A hipotermia é mantida usando um cobertor térmico de água com servocontrol. Mantida temperatura retal na faixa de 33-33,5ºC.

IV Considerações Para crianças nascidas em outros unidades: foi iniciado um protocolo para iniciação do resfriamento assim que suspeito. Crianças de termo ou próximas de termo com suspeita de asfixia perinatal devem ser resfriadas com compressas frias na cabeça e tronco com monitorizarão da temperatura retal constantemente e as compressas são retiradas quando a temperatura retal alcança 34ºC para evitar resfriamento excessivo. Assim que a temperatura desejada é alcançada a criança é transportada em incubadora desligada. A temperatura retal deve ser mantida entre 33-33,5ºC e encaminhada ao serviço.

Depois de 72hs de hipotermia a criança é aquecida lentamente (8h) até que temperatura retal se estabilize em 36ºC Enfermeiras são orientadas para evitar hipertermia.

Treinamento Foi realizado treinamento durante dois meses para enfermeiras, auxiliares, médicos. Médicos que efetuam o transporte receberam uma formação especial para a avaliação e início da terapêutica.

Implementação do programa Nos primeiros dois anos de programa 21 neonatos apresentaram evidência de HIE mod/grave. 3 pacientes tiverem nascimento normal mas desenvolveram HIE a seguir 2 paciente fora da idade gestacional do protocolo foram inclusos.

15 pacientes (71%) nasceram em outro hospital. 4 deles não foram resfriados à tempo. 11 pacientes restantes referidos ao hospital foram admitidos com temp retal de 34-36ºC, o resfriamento desses pacientes foi iniciado com 0,7-4,3h de idade. 9 pacientes foram admitidos com temperatura abaixo do desejado. Não foram observados eventos adversos graves relacionados à hipotermia (1=arritmia ventricular, 1=plaquetopenia).

Avaliação neonatal.

Avaliação neonatal I.EEG 21 EEG foram realizados de 1-3 dias de idade os laudos foram dados por 2 neurologistas.(normal, levemente normal, moderadamente anormal e gravemente anormal.) Resultados: 15 pacientes (71%) tinham EEG alterados (moderado à severa encefalopatia de 1-3 dias de vida) 12 pacientes foram tratados com fenobarbital devido à suspeita clinica de convulsões 2 pacientes convulsões documentadas pelo EEG

Avaliação Neonatal II. RNM RNM obtidas de 4-6 dias de vida foram realizadas em 17 doentes sobreviventes. 1 paciente no 4ºddv RNM mostrou encefalopatia grave. Achados: sinal anormal em gânglios da base, área límbica da cápsula interna, e substancia branca. As lesões foram classificadas em leve moderada e grave.

Avaliação Neonatal II. RNM 7 exames foram alterados: 3 tiveram lesão da substancia branca 1 lesão em gânglios da base 2 lesão de substancias branca e gânglios da base 1 com lesões corticais.

Resultados. 4 pacientes morreram nos primeiros 4 dias de vida por encefalopatia grave. 17 restantes eram avaliados a cada 6 meses( neonatologistas, pediatras, terapia ocupacional e neurologistas.) Dos 17 pacientes, 14 tiveram pelo menos uma visita à UCIN. Bayley III teste para avaliação neurológica e também avaliação motora.

5 pacientes foram avaliados pelo método de Bayley e Gross motor * Três doentes tinham Bayley teste e Gross Motor Function normal. * Uma tinha deficiência moderada. * Um tinha deficiência grave.

Discussão Terapia promissora para crianças nascidas à termo com história de lesão hipóxica-isquêmica perinatal. O resfriamento deve ser iniciado o quanto antes e é chave para um bom desenvolvimento terapêutico. Treinamento de equipes multidisciplinares. Uso de EEG de alta amplitude para estimar o grau de encefalopatia, mostra uma boa correlação com o diagnóstico e acompanhamento e graduar o encefalopatia na admissão.

Abstract Hypothermia has been shown to be neuroprotective in some newborns with moderate-to-severe perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE). In 2006, the American Academy of Pediatrics recommended that institutions that choose to use therapeutic hypothermia do so in the context of a rigorous protocol, with systematic collection of patient data including neurodevelopmental follow-up. In this report, we describe our experience with implementation of a 'Hypothermia for HIE' program in a single tertiary care Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Important components of the program include detailed protocols, staff and outreach education, early initiation of cooling in both inborn and outborn patients, maintaining stable hypothermia during neonatal transport, and comprehensive neurologic evaluation including serial EEGs, brain MRI and neurodevelopmental follow-up. In the first 2 years of the program, we have used hypothermia therapy in 21 patients, 18 with perinatal and 3 with early postnatal events leading to HIE. Eleven of fifteen outborn patients were cooled prior to and during transport, resulting in initiation of therapy 3 h sooner than if therapy had been delayed until arrival at our center. While lowering the body temperature of encephalopathic newborns is not difficult, addressing the complex medical problems of this vulnerable group of patients requires an experienced multidisciplinary team in regional referral centers.

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Consultem também: Estratégias para a proteção do cérebro: uso da hipotermia Autor(es): Richard Polin (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto