Cateter central de inserção periférica para nutrição parenteral total: taxas de complicações relacionadas com a inserção superior versus inserção inferior (Percutaneously Inserted Central Catheter for Total parenteral Nutrition in Neonates: complications Rates Related to Upper Versus Lower Extremity Insertion) Viet Hoang, MD, PharmDa, Jack Sills, MDa, Michelle Chandler, MDb, Erin Busalani, BSa, Robin Clifton-Koeppel, MS, RNC, CPNPa, Houchang D. Modanlou, MDa Pediatrics 2008;121;e1152-e1159 Internato ESCS - 2008 Adriana Patrocínio, Ariana Rocha, Helen Nakamura Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br 21/5/2008

Introdução Nutrição Parenteral Total x PICC (cateter central de inserção periférica) Início da nutrição parenteral total (NPT) em 1960. Uso da NPT na neonatologia a partir de 1970. Local de inserção: extremidade superior ou inferior (na maioria das vezes depende de uma veia acessível) Complicações: Trombose Infecção Oclusão de cateter Flebite Insuficiência renal Complicações pulmonares São infrequente quanto a diferença de localização do PICC na extremidade Superior e inferior São infrequente quanto a diferença de localização do PICC na extremidade Superior e inferior

Introdução O OBJETIVO do presente estudo foi comparar as taxas de complicações de PICCS inseridos na extremidade superior versus PICCs inseridos na extremidade Hipótese levantada foi que não existem diferenças nas taxas de complicações.

MÉTODOS Estudo da população: Hospital Universitário terciário foi local do estudo (University of California) Estudo retrospectivo Banco de dados de neonatologia Intervalo de junho de 2002 a junho de 2006 Inseridos um total de 495 PICCs Critérios de exclusão Erros inatos do metabolismo Disfunções hepáticas (bilirrubina direta >2,0 mg5, ↑ TGO e ↑ TGP) Permaneceram 477 PICCs em 396 neonatos 370 em extremidades superiores 107 em extremidades inferiores

MÉTODOS Colocação dos PICCs: Equipes especializadas de enfermagem Preferência por extremidades superiores Apenas um PICC colocado por vez Indicações Nutrição parenteral com concentrações de dextrose > 12,5% Infusão continua de medicações Terapias com variações de osmolaridade e pH Antibioticoterapia prolongada Não utilizado para infusão de componentes do sangue Antes da inserção do PICC foi obtido consentimento informado

MÉTODOS Cuidados e acompanhamento Documentação diária Uso de heparina Vigilância para infecção Critérios para posicionamento central: Membros superiores: ponta em veia cava superior, antes do AD Membros inferiores : ponta em parte superior da veia cava inferior (acima de T10) Remoção dos PICCs: Ocorrência de complicações Nutrição parenteral não mais necessária Possibilidade de administração de fluidos por acesso periférico

MÉTODOS Definições: Infecção sanguínea relacionada a ao cateter (CDC) Cultura positiva do cateter intravascular com o mesmo microrganismo da cultura sanguínea periférica (>=1 ml de sangue periférico e central) Flebite Complicação mecânica ou fisicoquímica, não relacionada a infecção. Colestase Bilirrubina direta ≥ 2,0 mg%

MÉTODOS Insuficiência renal Oclusão cateter Complicações mecânicas Creatinina ≥ 1,6 mg% Oclusão cateter Oclusão de bomba Incapacidade de fluir ou refluir no circuito Complicações mecânicas Deslocamento do PICC Extravasamento : Perda para o terceiro espaço, derrame pleural ou pericárdio Tempo de Complicações N° de dias até o surgimento de uma complicação

MÉTODOS Método estatístico: Análise dos dados: Variáveis categóricas Utilizado SAS 9.1 e SAS JMP6 Variáveis categóricas Teste de Fisher e X² Variáveis contínuas Teste de Wilcoxon/Kruskal – Wallis P < 0.05 foi considerado significante Análise por regressão logística múltipla Ajustar idade gestacional, sexo, duração do cateter para comparar as taxas de complicações

RESULTADOS Houve maior duração do PICC da extremidade inferior quando comparado com a Extremidade superior (16 versus 13 dias-p<0,004)e o tempo para surgirem complicações foi maior com o PICC na extremidade inferior 915 versus 9 dias:p<0,05)

RESULTADOS Dentre as complicações a de maior incidência foi a infecção. No entanto: não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto a infecção no geral Ao analisar a diferença entre os dois grupos quanto a complicação, os únicos parâmetros com diferença significativa foi a infecção por Staphylococcus coagulase-negativa(p<0.05) e colestase (p< 0.05) -no grupo de inserção superior teve mais casos de infecção por Staphylococcus coagulase-negativo, além de maior colestase.

RESULTADOS

RESULTADOS Neonatos com idades gestacionais mais baixas e menores pesos ao nascimento, tiveram significamente maiores taxas de infecção pelo PIC (p<0.005 e p<0.001 respectivamente). (Fig 1A e D). Fato não observado em extremidade inferior. Neonatos com infecção de PICC , tiveram maior quantidade de PICCs inseridos (p<0.0001; fig 1C). O tempo para desenvolver infecção relacionada ao PICC foi maior na extremidade inferior (14, 5 dias) comparado com a extremidade superior (11 dias), mas não teve diferença significativa. (fig 1A e B) A duração do Nutrição parenteral total relacionada à infecção do PICC foi significativa na extremidade superior (p<0.0001; fig 1A).

RESULTADOS

RESULTADOS Mais de 96% das infusões de líquidos pelos PICCs eram para NPT. Foram considerados para análise os líquidos com pH< 6 ou >8. Dentre esses a vancomicina e fenobarbital foram usados de forma semelhante nos dois grupos. O doxapram foi usado mais na extremidade inferior (p< 0.001). Foi observado também o uso de vasopressores e hidrocortisona e suas relações com taxas de complicações. Dopamina e dobutamina foram mais utilizadas em extremidade inferior (p<0.005) A hidrocortisona foi utilizada de forma similar nos dois grupos.

RESULTADOS

RESULTADOS Quanto aos fatores de risco relacionados a colestase: Neonatos com menor idade gestacional e menor peso ao nascimento tiveram significamente mais taxas de colestase na extremidade inferior (p<0.005 e p<0.0001, respectivamente; Fig 2A e D). A duração da NPT teve relação significativa com a colestase em ambos os grupos. (p<0.001 para os dois; Fig 2A e B) Neonatos com colestase tiveram maior número de PICCs inseridos (p<0.0001; Fig 2C) A duração do PICC foi significativa para o desenvolvimento da colestase na extremidade superior (p<0.0001; Fig 2A).

RESULTADOS

Resultados A duração do uso do PICC pode prever colestase mais cedo do que o tempo de administração de NPT na extremidade superior (Fig 3). Na extremidade inferior a duração do PICC foi capaz de prever primeiro a colestase do que o tempo de NPT. (Fig 4). Na extremidade inferior o tempo do PICC para ter uma sensibilidade de 0.9 foi de 90 dias, significando então que nessa extremidade o PICC fica mais tempo até desenvolver colestase.

DISCUSSÃO Idade gestacional (IG) de 28 semanas e peso ao nascer de 940g (média nos dois grupos). Freeman et al. Baixo peso, IG, tempo de PICC, levaram ao aumento de infecção relacionada ao PICC. Infecção e colestase foram maiores na extremidade superior. A infecção é a maior causa de morbidade e mortalidade na UTI Neonatal Hub ou cateter Ext inferior : teve uma prevalência maior de gram - negativo

DISCUSSÃO Janes et al. (extremo baixo peso): Cairns et al. Complicações em 34% das infecções Mas, a definição de infecção relacionada ao cateter foi diferente: qualquer cultura positiva Cairns et al. Taxa de infecção relacionada ao cateter foi de 31.1%, porém a amostra foi pequena. Tipo de solução: pH, osmolaridade, taxa de infusão foram relacionadas a maiores taxas de complicações.

DISCUSSÃO Colestase: maior incidência em extremidade superior Carga de bilirrubina pela hemólise Doença hepatocelular Septicemia (ITU,gram-)/traquéia (no presente estudo não contribuíram para a colestase de extremidade superior) Drogas: penicilina, cefalosporina, sulfas Tempo de NPT Redução do fluxo de bile

Colestase: Pré termo de 32-36 sem: redução circulação enterohepática. Sepse por Gram -: redução secreção biliar; hemólise; redução fluxo sanguíneo hepático. NPT em animais: reduz imunidade intestinal; translocação bacteriana. Tempo de NPT e da PICC: Duração de NPT correlacionou-se com a colestase, embora houve melhor sensibilidade com o tempo de PICC.

Conclusão Extremidades superiores: Taxas de complicações maiores para septicemia por Staphylococcus coagulase-negativa; Maior risco de colestase. Extremidades inferiores: Maior prevalência de infecção por gram negativos; Permanece funcional por mais tempo; Menores complicações. PICC em extremidade inferior deve ser considerada em caso de NPT prolongada em neonatos doentes.

Abstract OBJECTIVE. The objective of this study was to compare the complication rates of upper versus lower extremity percutaneously inserted central catheters used for total parenteral nutrition in neonates. METHODS. During a 48-month study period, 396 neonates were identified as having had percutaneously inserted central venous catheters. A total of 370 catheters were inserted from the upper and 107 from the lower extremity. Data retrieved and analyzed were birth weight, gestational age, age at placement, duration in place, duration of total parenteral nutrition, type of infusates, catheter-related bloodstream infection, phlebitis, leakage, occlusion, necrotizing enterocolitis, intraventricular hemorrhage, serum creatinine, liver function tests, and length of hospitalization. RESULTS. The median birth weight and gestational age were 940 g and 28 weeks. The rate of catheter-related bloodstream infection was 11.6% for the upper and 9.3% in the lower extremity catheters. The most common organism was coagulase-negative Staphylococcus for both upper and lower extremity catheters and significantly higher with catheters from the upper extremity. Lower extremity catheters were in place longer, and the time from insertion to complication was also longer. The rate of cholestasis was higher for the upper extremity catheters. Multiple regression analysis showed that the most significant contributor to cholestasis was duration of time the catheters were in place and the duration of total parenteral nutrition administration. Receiver operating characteristics curve demonstrated higher sensitivity for duration of catheters in predicting cholestasis with duration of total parenteral nutrition being more specific. CONCLUSION. Lower extremity percutaneously inserted central venous catheters had lower rates of catheter-related bloodstream infection, longer time to first complication, and lower cholestasis despite longer duration of total parenteral nutrition. When possible, lower extremity inserted catheters should be used for the administration of total parenteral nutrition.

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