Liv Pompeu – R3 www.paulomargotto.com.br Profilaxia com indometacina ou tratamento expectante do canal arterial patente nos recém-nascidos pré-termos extremos? Liv Pompeu – R3 Orientadora:Dra Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira www.paulomargotto.com.br

Introdução Incidência de Persistência do Canal Arterial (PCA) sintomático : 55-70% PCA sintomático associado com co-morbidades: falência cardíaca, hemorragia pulmonar, enterocolite necrosante, DBP (displasia broncopulmonar) e retinopatia da prematuridade Fechamento espontâneo do canal pode ocorrer, porém a maioria necessita de tratamento farmacológico ou cirúrgico

Introdução Conduta expectante : PCA sintomático é identificado tarde demais para prevenir as co-morbidades Profilaxia com Indometacina: pode expor nº muito grande de recém-nascido (RN) que nunca apresentaram PCA sintomático

Introdução Incidência de PCA sintomático varia amplamente entre diferentes instituições

Objetivo Comparar efeitos da indometacina profilática com os que tiveram conduta expectante na prevalência e tratamento do PCA sintomático e suas co-morbidades

Métodos Revisados prontuários de RN c/ IG<28 sem e peso ao nascer <1000g Ohio State University Medical Center Julho/1999 a junho/2006 Estudo aprovado pelo Institutional Rewiew Board

Métodos 167: indometacina profilática 167: conduta expectante para PCA Foram excluídos: *RN que morreram nas primeiras 48h de vida *RN c/ malformação formação congênita

Métodos Indometacina (Indocin® IV Merck), profilaxia era iniciada com 15h de vida Dose: 0,1mg/kg IV por 40’ e repete a dose com 24 e 48h de vida Conduta expectante consistia de uma “triagem” clínica de sinais de PCA sintomático durante a 1ª sem de vida

**sinais comprovados com ecocardiograma Métodos PCA sintomático: pressão de pulso , comprometimento hemodinâmico ou respiratório atribuído ao PCA **sinais comprovados com ecocardiograma Se identificado o PCA sintomático: Indometacina 0,2mg/kg IV por 40 min e repetir a dose após 12 e 24h da 1ª dose

2º curso de indometacina Métodos Se falha na profilaxia com indometacina ou falha no tratamento para PCA sintomático com indometacina: 2º curso de indometacina ou correção cirúrgica Indometacina usada em mulheres com até 32sem de IG como tocolítico

Contra-indicações relativas para uso da indometacina: Métodos Contra-indicações relativas para uso da indometacina: *sangramento ativo *plaquetas < 60.000 *Oligúria (<0,5 ml/kg/h) * creatinina sérica (>1,5) *enterocolite necrosante ativa ou suspeita

Métodos Idade gestacional (IG): ultra-sonografia no 1ºtrim, data da última menstruação ou exame do RN RN na UTIN eram tratados empiricamente com ampicilina+gentamicina Ventilação mecânica (VM) limitada a pressão e ciclado a tempo e se indicado: ventilação de alta freqüência (VAF) Cateter em a.umbilical: pressão arterial e gasometria Cateter em v.umbilical: nutrição parenteral total Surfactante (Survanta®) foi feito nas doses recomendadas

Métodos Função renal avaliada pela diurese e pela creatinina sérica elevada Hemorragia intraventricular: acompanhada por ultra-sonografia cerebral e então classificadas Enterocolite era diagnosticada por sinais clínicos confirmatórios de pneumatoses intestinais ou ar em sistema porta Retinopatia da prematuridade (ROP) classificada pela classificação internacional e diagnosticada por oftalmologista pediátrico

Análises estatísticas Student’s test : variáveis contínuas X2 tests ou Fisher’s test: categorias variáveis P<0,05: estatisticamente significante

Resultados Trabalho de parto prematuro com ou sem bolsa rota foi o risco anteparto mais predominante Pré-eclâmpsia foi a causa mais comum de cesáreas eletivas Uso do corticóide anteparto e cesárea eletiva ocorreram com a mesma freqüência nos 2 grupos 66 mães receberam indometacina como tocolítico

Complicações antenatais

Resultados Neonatais

Resultados Neonatais Todos RN receberam surfactante com 2 doses em média (1 a 4) VM com duração média de 20 dias (1 a 300d) Creatinina sérica foi similar nos dois grupos Sepse tardia, VM prolongada e doença pulmonar crônica foram similares Morte ocorreu em 26% de cada grupo

Resultados Neonatais Específicos

Resultados Neonatais Específicos Hemorragia intraventricular severa e leucomalácia periventricular ocorreram em IG e pesos menores do que os que não tinham essas alterações ROP 3-5 apresentavam IG < do que aqueles com exame oftalmológico normal

Prevalência e tratamento do PCA sintomático Diagnósticos clínicos foram colaborados com ecocardiograma feito em 90% dos RN que receberam profilaxia e em 95% dos RN que tiveram conduta expectante Incidência de PCA sintomático foi similar nos dois grupos Indometacina anteparto não influenciou a prevalência de PCA sintomático

Tratamento para PCA sintomático

Discussão A prevalência assim como sua resposta ao uso da indometacina são influenciadas por fatores como IG e peso de nascimento Fechamento espontâneo do canal ocorre em menos de 40% de RN <26sem e em mais de 70% de RN >30 sem

Discussão Grande desvantagem da conduta expectante é o atraso na identificação do PCA sintomático As co- morbidades foram similares em ambos os grupos O uso da indometacina antenatal não diminuiu a incidência de PCA sintomático Fatores relevantes que pioram as chances de fechamento do canal com o uso da indometacina são: IG e idade gestacional pós-concepção

Discussão No presente estudo foi visto que tiveram sucesso no tratamento com indometacina: * 38% do grupo que usou profilaxia * 59% do grupo que teve conduta expectante

Abstract Background:   Indomethacin prophylaxis or expectant treatment are common strategies for the prevention or management of symptomatic patent ductus arteriosus (sPDA). Objective:   To compare the clinical responses of extremely low birth weight (ELBW) infants to indomethacin prophylaxis with hat of other infants who were managed expectantly by being treated with indomethacin or surgically only after an sPDA was detected. Methods:   Retrospective cohort investigation of 167 ELBW infants who received indomethacin prophylaxis (study) and 167 ELBW infants (control) treated expectantly who were matched by year of birth (1999 to 2006), birth weight, gestational age (GA) and gender. Results:   Mothers of the two groups of infants were comparable demographically and on the history of preterm labor, pre-eclampsia, antepartum steroids and cesarean delivery. Study and control infants were similar in birth weight, GA, low 5 min Apgar scores, surfactant administration, the need for arterial blood pressure control, bronchopulmonary dysplasia and neonatal mortality. Necrotizing enterocolitis, spontaneous intestinal perforations, intraventricular hemorrhage grade III to IV, periventricular leukomalacia and stage 3 to 5 retinopathy of prematurity occurred also with similar frequency in both groups of infants. In the indomethacin prophylaxis group, 29% of the infants developed sPDA, and of them 38% responded to indomethacin treatment. In the expectantly treated group, 37% developed sPDA, and of them 59% responded to indomethacin treatment. Overall, surgical ligation rate for sPDA was similar between both groups of patients. Conclusion:   In our experience, indomethacin prophylaxis does not show any advantages over expectant early treatment on the management of sPDA in ELBW infants. Although no deleterious effects were observed, prophylaxis exposed a significant number of infants who may have never developed sPDA, to potential indomethacin-related complications. Keywords: Indomethacin prophylaxis, patent ductus arteriosus

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Dra. Alessandra Dra Liv Residentes e Staffs da Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF