PARACOCCIDIOIDOMICOSE 4° simpósio de Infecções respiratórias tuberculose e Micoses Pulmonares – Abril de 2014 Margarete Zembrzuski HBDF HFA

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Brasil - 60% Colômbia -12% Venezuela -12% Argentina -5% Peru -5%

PARACOCCIDIOIDOMICOSE RURAL

PARACOCCIDIOIDOMICOSE inalado

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Cancro de inoculação

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Formas clínicas: Paracoccidioidomicose infecção: Infecção assintomática ou subclínica Paracoccidioidomicose doença: Forma aguda/subaguda (tipo juvenil) -até 30-35 anos Forma crônica (tipo adulto): + 90% 30-60 anos pulmão em mais de 90% Unifocal (20 – 30%) Adinamia, emagrecimento, febre, tosse, dispnéia, alterações RX – (infiltrado reticulonodular gt 2/3 sup, hipertransparencia bibasal Doença pulmonar crônica Multifocal ( 70 – 80%) pele, mucosa- estomatite moriforme), faringe , laringe, gengivas, suprarenais, SNC... Forma Residual ou seqüela Consenso 2006 adaptado de Medellin Colombia,1986

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Radiograma de tórax

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tomografia de tórax

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento

PARACOCCIDIOIDOMICOSE TRATAMENTO DIAGNÓSTICO

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento Medidas de suporte – Nutrição Restringir fumo e álcool Tratar parasitoses – *** estrongiloidiase Longa duração Acompanhar até atingir critérios de cura Cicatricial- sintomáticos

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento de doença leve e moderada

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Sulfa + trimetropim -400/80 mg e 800/160 mg 3 cp de 400/80 12/12h -21 dias 2 cp de 400/80 12/12h -21 dias 1 cp de 400/80 12/12h -2 anos >80% de cura ** também pode usar IV nas formas graves 2 amp IV/8/8h

PARACOCCIDIOIDOMICOSE 28 cp/100 mg: 199,00 reais 6 meses: 2.368,00,00 Itraconazol: 2cp/dia - 6 – 9 meses - refeições Efetivo: 93% Tratamento mais curto Custo *** absorção: requer acidez com alimentos –cp. Efeitos colaterais: Hepatoxicidade Teratogênico Naranjo e cols, Med Vet Mycol,1990 –Shikanai e cols,Med Mycol 2002

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Cetoconazol: 200 – 400 mg/dia 2cp dia 3 meses 1 cp/dia 9 meses = 1 ano Recidiva <10% Efeitos colaterais: Hepatite Ginecomastia, < libido - Bloqueio síntese testosterona (reversíveis) Teratogênico 30 cp/200 mg: 51,00 reais 1 ano: 1.000,00

PARACOCCIDIOIDOMICOSE 8 cp 100 mg: 250,00 reais Fluconazol: 400 mg/dia 3 – 6 meses 100-200 mg/dia 6-12 meses Menos efetivo Usos: Doença renal e SNC

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Voriconazol: cp 200mg Bom potencial para pct internado IV ou oral 1cp 12/12h 6 meses Boa difusão líquor Diminuição acuidade visual e visão turva

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Voriconazol: cp 200mg Bom potencial para pct internado IV ou oral 1cp 12/12h 6 meses Boa difusão líquor Diminuição acuidade visual e visão turva 1 amp -1.242,00 14 cp 200 mg = 4.500,00

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Doença grave Perda de mais de 10% do IMC Dificuldade de deglutição Insuficiência respiratória – PaO2/FIO2 <250 Manifestações SNC Comprometimento supra-renais

PARACOCCIDIOIDOMICOSE ANFOTERICINA B Formas graves - Fase inicial Alergia/resistência ou intolerância sulfas Dose cumulativa de 1,5 g Efeitos colaterais: I renal Hipocalemia Anemia, febre, flebite, ** também pode usar sulfa IV nas formas graves 2 amp IV/8/8h Passar para VO após 20 a 40 dias

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Outras ANFOTERICINAS Anfotericina Lipossomal: Doses mais altas – 3-5 mg/Kg/dia Menos efeitos colaterais Anfotericina de dispersão coloidal – 1mg/Kg/dia Anfotericina complexo lipidico - 5m/Kg/dia Rifampiciana- Formas graves, disseminadas, Associar à anfotericina 600 mg/dia + anfotericina

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Suspeita de lesão de supra-renal: Dosagem cortisol basal Dosagem ACTH

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Gestantes: Anfotericina B Sulfa somente após quarta semana gestação e suspender uma semana antes do parto -Kernicterus

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Pacientes com IRC Preferir itraconazol Hepatopatas: Enzimas 4x acima do normal- não usar azólicos Usar sulfa e controlar função hepática

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Interações medicamentosas: Azóis: Aumentam a concentração de : Aminofilina Bloqueadores de canais de cálcio Hipoglicemiantes Inibidores de proteases

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Interações medicamentosas: Sulfas: Diminuiem a concentração de : Contraceptivos Aumentam supressão da medula óssea pelo Metotrexato Efeitos colaterais maior em HIV + : 25-50%

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Paracoccidioidomicose e SIDA Pouco mais de 100 casos relatados > Aguda e disseminada concomitante com a crônica > Cd4 , 200 Ac Pb positivo em somente 60% Manter tratamento indefinido sê CD4 < 200 e SIDA avançada Sê SIDA controlada : negativação da carga viral e CD4 > igual 200 – considerar suspender se atingir critérios de cura

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Estudo retrospectivo 71 pacientes Sulfa X Itraconazol Grupos comparáveis Taxa cura semelhante: sulfa -94% e Itraconazol 95% Duração média tratamento: sulfa – 24 meses e itraconazol 7 meses Maior adesão itraconazol Queiroz e cols, AS for Microbiology, 1998

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Controle ambulatorial: Mensal nos 3 primeiros meses Tudo bem? 3/3 meses até final do tratamento 3/3 meses-: hemograma, provas bioquímicas Sexto mês : RX, sorologia (6/6 meses) antes se não houver resposta clínica Sorologia – deve diminuir ou negativar em 6-10 meses de tto Após término tto – 6/6meses - 1 ano tudo bem?: retorno anual-clínico, RX e sorologia ( ***sequelas) Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Pós tratamento: Sorologia anual: Positivação ou aumento da titulação Precede recaída clínica Conduta: reiniciar tratamento e acompanhar como doença ativa Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310

PARACOCCIDIOIDOMICOSE sorologia Determinar anticorpos: Imunodifusão (S: >80%, E>90%) Forma aguda = 1/32 Crônica =1/4 1/16 Estabilização: 6m – 1 ano

PARACOCCIDIOIDOMICOSE sorologia Contra-imunoeletroforese- >S = E Precoce Positivo > 1/16 Fixação do complemento - >S < E Positivo >1/64 Imunofluorescência indireta Mais específico: Ac contra Ag glicoproteico 43-Kd (ELISA) detecta Ac IgG

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Onde fazer sorologia em Brasília? Serviço público? Serviço privado?

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Laboratório Fleury: Anticorpos soro e líquor Contra-imunoeletroforese ( S e E) Sem jejum Resultado em 7 dias úteis 117,00 reais Sem desconto 2014

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Laboratório Sabin : Imunodifusão: S e E Sem jejum Resultado em 10 dias úteis 214,14 reais

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Laboratório Sabin : Imunodifusão: S e E Sem jejum Resultado em 10 dias úteis 214,14 reais Paciente de serviço público - 111,20 reais

PARACOCCIDIOIDOMICOSE CURA ???????

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Quando suspender medicação?

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Critérios de cura Clínicos: Desaparecimento dos sinais e sintomas Diferenciar sintomas das sequelas Cicatrização das lesões de pele Involução dos linfonodos Recuperação do peso Radiológicos: Estabilização das imagens com intervalo de 3 meses Imunológico: Negativação ou estabilização sorologia ID em 1:2 ou negativação em 2 amostras com intervalo de 6 m após tto recomendado Na falta de sorologia: eletroforese de proteinas, VHS, mucoproteinas: normais por 3 meses consecutivos Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop.2006;39:297-310

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Sequelas: Resposta do hospedeiro  processo inflamatório granulomatoso crônico  fibrose alteração anatômicas e funcionais Pulmão 50% Alguns = evoluem para DPOC Adrenais 40-50% - em necrópsias 15-30% função diminuida 3% doença de Addison = tratar SNC- déficit motor, convulsões Laringe Demora no diagnóstico

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Acompanhamento ambulatorial: Todos com disfonia, comp laringe e traquéia: Seguimento com otorrino Detectar estenose precoce Sequelas pulmão – Pneumologista Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Recidiva: Itraconazol – até 5% Sulfa – até 25% Maior em HIV + **Síndrome inflamatória da reconstituição imune Pode-se repetir a mesma medicação Mesmos critérios para interromper

PARACOCCIDIOIDOMICOSE