Universalidade ou Focalização Paulo Antonio de Carvalho Fortes Faculdade Saúde Pública-USP VIII Congresso Brasileiro de Bioética Rio de Janeiro 25 setembro 2009

Sistemas de Proteção contra Riscos Sociais Desemprego Acidentes de trabalho Morte Velhice Maternidade Doença Invalidez

Sistemas de Saúde Dependem Da concepção do papel de Estado Da concepção da responsabilidade individual e coletiva sobre a saúde De condições estruturais do país De condições econômicas e sociais Da ideologia e dos valores sociais

Contexto atual onde se desenvolvem os Sistemas de Saúde Readequação do papel do Estado Globalização Ampliação da economia de mercado Transição demográfica (envelhecimento populacional) Transformação epidemiológica

Expansão dos movimentos reivindicatórios de direitos Amplas desigualdades sociais e sanitárias Expansão dos movimentos reivindicatórios de direitos Intensa incorporação tecnológica Medicalização da sociedade Crescentes custos

Universalidade ou Focalização Um Problema de Justiça distributiva

A Justiça é a base da ética cívica, necessária para que as pessoas possam atingir seu projeto de felicidade em uma sociedade moralmente pluralista. Cortina A. Cidadãos do mundo. São Paulo: Loyola; 2005

“A Justiça é a virtude primária das instituições sociais, fruto da cooperação humana que deve pretender a realização de benefícios mútuos.” Rawls J. Uma teoria da justiça. São Paulo: Martins Fontes; 1997

JUSTIÇA DISTRIBUTIVA Deve-se lembrar que somente a partir do século XVIII, e principalmente no século XX, se constrói o moderno conceito de justiça distributiva que demanda do Estado a intervenção no campo social e no econômico. Fleischacker S. Uma breve história da justiça distributiva. São Paulo: Martins Fontes, 2006.

Ao Estado é reservado o papel fundamental de corrigir os efeitos das loterias biológica e social, mediante gasto público que vise atender às necessidades de saúde.

As escolhas para a aplicação do princípio da justiça distributiva são condicionadas pelo pluralismo de valores morais existente na sociedade contemporânea

Bioética e o princípio ético da justiça distributiva Instrumento de debate e reflexão sobre as várias teorias de justiça distributiva para a tomada de decisões no campo da saúde pública: As teorias liberais de Nozick e Engelhardt O “mínimo decente” de Fried As teorias utilitaristas de Bentham e Mill As teorias igualitaristas A priorização dos mais desfavorecidos de John Rawls A noção de capacidades humanas de Amartya Sen As teorias comunitaristas de Michael Walzer

Constituição Federal - 1988 Art. 196 -A saúde é direito de todos e dever do Estado (...) e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

R$ 24,2 bilhões dos municípios Total: R$ 84,7 bilhões (MS 2008) Sistema Único de Saúde Gastos públicos (2006) R$ 40,7 bilhões da União R$ 19,8 bilhões dos Estados R$ 24,2 bilhões dos municípios Total: R$ 84,7 bilhões (MS 2008)

Alternativas Melhor utilização dos recursos ? Ampliar os recursos financeiros? Melhor utilização dos recursos ? Estabelecer prioridades na alocação dos recursos? Manter a universalidade de acesso? Focalizar?

O mínimo decente Fornecer "condições mínimas de saúde a todos", "quantidades mínimas de saúde", deixando à responsabilidade individual o suprimento dos recursos complementares para a satisfação de suas necessidades. Sterba J. Enciclopédia Bioética USA 1995

“A cada pessoa conforme suas necessidades até o limite que permitam os bens disponíveis” Diego Gracia (1989)

Focalização Restringir os recursos aos mais desfavorecidos social e economicamente?

Focalização Villaça Mendes rebate a idéia de que caso o sistema público se oriente somente para as pessoas mais desfavorecidas, deixando de lado o princípio da universalidade, sobrem recursos para as camadas mais pobres da sociedade. Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade Editora; 2001.

Ao serem excluídas as parcelas da sociedade com maior força de opinião e pressão sobre o sistema político-legislativo, o sistema não ficaria mais vulnerável em obter recursos adequados em virtude da menor potencialidade de pressão social dos segmentos mais desfavorecidos? Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade Editora; 2001.

Universalidade ou focalização? Pesquisa realizada com diretores e ex-diretores da Sociedade Brasileira de Bioética e de algumas de suas diretorias regionais (período 2005-2008): A grande maioria dos bioeticistas entrevistados se manifestou enfaticamente na defesa da manutenção da universalidade Fortes PAC Bioeticistas brasileiros e os princípios da universalidade e da integralidade no SUS. Revista de Saúde Pública (aprovada 2009)

Pesquisa Defendeu-se que o SUS foi uma grande conquista e um avanço social, tendo o Estado a responsabilidade de prover as condições necessárias para que todos tenham acesso a assistência, como também a possibilidade de viver em um ambiente saudável. Fortes PAC Bioeticistas brasileiros e os princípios da universalidade e da integralidade no SUS. Revista de Saúde Pública (aprovada 2009)

Pesquisa Encontrou-se oposição explícita a políticas focalizadoras, que se restrinjam às camadas mais desfavorecidas da sociedade. “Nesse sentido, eu acho que garantir esse direito a todos, não exclusivamente aos pobres. Todo mundo está pagando imposto, todo mundo deveria ter acesso a um sistema de qualidade.” Fortes PAC Bioeticistas brasileiros e os princípios da universalidade e da integralidade no SUS. Revista de Saúde Pública (aprovada 2009)

Tomada de Decisão Defendemos a perspectiva dialógica, onde todos devem ser reconhecidos como cidadãos que são interlocutores válidos. Que ninguém deva, a priori, ser excluído, quando a situação lhe afeta ou possa afetar. Garantindo a ocorrência de situações de simetria entre os interessados para se chegar a acordos satisfatórios para os diversos segmentos representados.