LEISHMANIOSE VISCERAL CALAZAR Túlio Pereira Pinto Gama Internato-Pediatria Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

Anamnese - 18/04/2006 ILSS, 1ano e 7 meses, pardo, masculino, natural e residente em Unaí-MG. QP: Febre, há 5 dias HDA: Mãe relata que há 5 dias criança iniciou quadro de febre (38° C), constante, que reduzia com uso de antitérmico, associado à tosse produtiva, com expectoração amarelada e rinorréia. Procurou assistência médica em Unaí, onde foi prescrito Amoxicilina 3ml de 8/8h. Não houve melhora clínica, procurando outro serviço, há 1 dia, mantendo quadro inicial e distensão abdominal, vômitos, hiporexia e parada de eliminação de fezes. Observado hepatoesplenomegalia nesta consulta e encaminhado ao HRAS pela suspeita de calazar.

Anamnese – 18/04/06 Antecedentes: Gestacionais: Nasceu de parto cesárea por DCP (?), à termo, 4680g. Mãe teve DMG e DHEG. Fisiológicos: Cartão vacinal em dia, DNPM normal. Patológicos: Permaneceu internado após nascimento por icterícia, realizado fototerapia. Abscesso amigdaliano E aos 4 meses. Intolerância à lactose Familiares: Pais hígidos, avós paternos c/ Doença de Chagas.

Anamnese – 18/04/06 Hábitos de vida: Casa de alvenaria, com saneamento básico. Possui cão doméstico sadio; refere cães na vizinhança doentes. RS: NDN

Exame Físico BEG, hipocorado (+/4), hidratado, acianótico, anictérico, taquipneico, irritado. FC: 150 bpm, FR: 60 irpm, tax: 38°C Oroscopia: hipertrofia e hiperemia amigdalianas, sem exsudatos.

Exame Físico ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros AR: MV rude, sem ruídos adventícios; apresenta sinais de esforços respiratórios durante amamentação. Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor, fígado a 5cm do RCD e baço a 6 cm do RCE. Extremidades: Palidez acentuda, sem edema.

Conduta na admissão Solicitado exames laboratoriais: HC, transaminases, uréia, creatinina, Na, K, Cl, proteínas plasmáticas. Resultado dos exames: Hc.:3,74, HG.:4,0, Ht.:24,3, leu.: 2700, plaq.:45000, TGO:369, TGP:164. Restantes dos exames normais.

Evolução Paciente submetido à punção medular com mielograma no dia de internação demonstrando medula normocelular normoblástica com representação das 3 séries. Presença de leishmania extracelulares. Foi iniciado Glucantime 20mg/kg e solicitado exames (ECG, RX tórax)

Evolução Paciente evolui com febre nos quatro dias após internação e persistência do quadro de tosse produtiva preferencialmente durante a noite. No quinto dia da internação,rotina laboratorial demonstrou aumento das transaminases e pancitopenia discreta. (TGO:876, TGP:347) Sendo passado Glucantime para dias alterados.

Evolução Paciente evolui sem febre e melhora do quadro de tosse após prescrição de NBZ e posteriormente corticóide. No décimo dia de internação, rotina laboratorial demonstrou melhora nos níveis das transaminases (TGO:43, TGO:86), sendo retornado Glucantime para esquema diário.

Evolução Paciente vem evoluindo afebril, com abdome volumoso e episódios de tosse produtiva.

Revisão Temática

Definição Antropozoonose sistêmica febril típica das áreas tropicais por uma das três subespécies do complexo leshmania donovani Síndrome clínica caracterizada por febre irregular de longa duração, acentuado emagrecimento, intensa palidez cutâneo mucosa, com exuberante hepatoesplenomegalia, pancitopenia.

Epidemiologia Doença endêmica em 88 países de região tropical e subtropical OMS: 360 milhões de pessoas expostas a infecção/ ano; 12 milhões de indivíduos infectados 1 a 2 milhões de novos casos/ ano Maior parte: Índia, Bangladesh, Sudão e Brasil Brasil: 90% dos casos da América Latina (3400/ ano, principalmente na região nordeste)

Etiologia Agente etiológico: protozoário da família trypanosomatidae, gênero Leishmania, e espécie donovani. Ag. Etiológico do calazar no Brasil é a subespécie Leishmania chagasi. Outros tipos: Leishmania donovani (Índia, China, leste da África, Iraque). Leishmania infantum (norte da África e Europa Mediterrânea).

Ciclo Evolutivo e Transmissão Transmitida pela picada do mosquito flebotomíneo No Brasil espécie transmissora: Lutzomyia longipalpis (mosquito palha, birigui, tatuquira) Cães e raposa são os principais reservatórios (assintomáticos ou doença debilitante)

Gênero Leishmania caracterizado pelo dimorfismo: Amastigota: forma aflagelada, parasito intracelular obrigatório, formato arredondado Promastigota: forma flagelada, formato alongado

Tratado de Infectologia (Veronesi pag. 1258)

Quadro Clínico Infecção pelo L. donovani pode resultar em três tipos de resposta: Reação local com destruição do parasito Fagocitose por histiócitos e interação parasito hospedeiro Fagocitose e multiplicação dos parasitos dentro dos macrófagos com disseminação para o SRE

Infecção assintomática 30% adultos em áreas endêmicas tem teste intradémico de Montenegro positivo. Forma oligossintomática Forma mais comum da doença (pouco diagnosticada) Sinais e sintomas inespecíficos (febrícula, tosse seca, adinamia, diarréia, sudorese, hepatomegalia discreta) 60 a 70% evoluem com resolução espontânea do quadro

Formas agudas Manifesta-se com febre alta, calafrios, diarréia, tosse História imprecisa não ultrapassando 2 meses de evolução Hemograma tende para pancitopenia (HG <10g/dL, leucometria entre 2000-4000/mm³, plaquetometria <200000/mm³). Elevação de globulinas com grande quantidade de Ac específicos IgM e IgG anti-leishmania Parasitismo hepatoesplenico intenso

Forma crônica (Calazar clássico) Predomina em pacientes < 10 anos ou imunodeprimidos. Curso prolongado e insidioso (período de incubação médio 3-8 meses). Febre, tosse seca, mal estar, astenia, sintomas gastrointestinais, perda ponderal Palidez, desnutrição, alteração na coloração da pele, abdome volumoso ( hepatoesplenomegalia maciça) edema mãos e pés. Epistaxes, gengivorragias, amenorréia...

Achados laboratoriais Pancitopenia em grau variado: HG <9 g/dL, leucometria <3000/mm³, plaquetometria <100000mm³. VHS elevado Hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia policlonal Discreta elevação das transaminases e raramente das bilirrubinas

Calazar e o HIV 70% casos de calazar em adultos associados ao HIV Indivíduos infectados ou recém infectados 90% casos a contagem CD4 inferior a 400/mm³ Febre, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia (60%) Não é incomum comprometimento pulmonar, pleural, gastrointestinal, cutâneo

Diagnóstico Critérios epidemiológicos: procedente de área endêmica, presença de vetor peri-residencial Critérios clínicos: síndrome clássica (hepatoesplenomegalia, febre irregular, anemia manifestações hemorrágicas) Critérios laboratoriais: pancitopenia, transaminases aumentadas, alterações das proteínas plasmáticas.

Confirmação diagnóstica Demonstração do parasito por métodos diretos Esfregaço do sangue periférico Aspirado de medula óssea (sensibilidade de 70%) Aspirado esplênico ( sensibilidade > 95%) Cultura de Leishmania (sensibilidade em torno de 60%)

Diagnóstico Diferencial Febre tifóide (anemia menos proeminente e esplenomegalia mais discreta) Malária (característica da febre) Endocardite infecciosa (anemia e esplenomegalia menos acentuadas, doença cardíaca prévia, leucocitose com desvio à esquerda)

Enterobacteriose septicêmica prolongada (lobo esquerdo do fígado é maior que o direito e leucocitose) Doenças hematológicas (síndromes mieloproliferativas crônicas: LMC, metaplasia mielóde agnogênica, fase avançada da policitemia vera)

Tratamento Pacientes devem ser internados para inicio da terapia Uréia, creatinina, amilasemia, eletrocardiograma, RX tórax é requerida antes do tratamento 1ª escolha: antimoniais pentavalentes 2ª escolha: anfotericina B

Antimoniais Pentavalentes Eficaz e baixo custo Refratariedade em formas mais graves Dose 20mg/kg via EV ou IM por 20-30 dias Preparações no mercado: Antimoniato de N-metil-glucamina (glucantime) Estibogluconato de sódio (Pentostan) Efeitos colaterais raramente justificam suspensão da droga

Anfotericina B Falência dos antimoniais pentavalentes Preparações no mercado: Anfotericina B desoxicolato (Fungizon): 0,5-1 mg/kg (até 50 mg) EV diário, até acumular dose dem20-30 mg/kg durante 40-60 dias. Anfotericina B lipossomal (Ambisome): 2-3mg/kg EV diário durante 10-21 dias.

Outras possibilidades Pentamidina Alopurinol Aminosidina associado com antimoniais pentavalentes Interferon-gama associado com antimoniais pentavalentes

Profilaxia Detecção ativa e passiva de casos suspeitos de calazar Detecção e eliminação de reservatórios de insetos Controle dos vetores flebotomíneos