Padrão TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar Diretoria de Desenvolvimento Setorial Padrão TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL Diretor: Dr. Leôncio Feitosa Diretor-Adjunto: Dr. José do Vale Equipe Coordenadora: Dra. Jussara Macedo – Gerente Geral de Integração com o SUS Maria Ângela Scatena e Rigoleta Dutra Equipe Técnica: Luiz Vieira, Simone Mendes, Cátia Mantini, Tatiana Hora, Sônia Marinho Padrão TISS - 2007

Missão da Agência Nacional de Saúde Suplementar Autarquia vinculada ao Ministério da Saúde com as funções de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam assistência suplementar à saúde. Finalidade institucional (Lei 9.961/2000 – Artigo 3º) A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Padrão TISS - 2007

Mercado de planos de saúde 44.704.135 milhões de beneficiários de planos de saúde 36.953.198 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares 7.750.937 milhões de beneficiários de planos exclusivamente odontológicos Tipos de segmentações: Ambulatorial Hospitalar com ou sem obstetrícia* Odontológico* Referência* * Com cobertura para Odontologia Padrão TISS - 2007

Distribuição percentual dos beneficiários de planos de saúde, por região - Brasil - dezembro/2006 Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

Distribuição percentual dos beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por região - Brasil - dezembro/2006 Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

Distribuição percentual dos beneficiários de planos de saúde, segundo sexo e faixa etária - Brasil - dezembro/2006 Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

Distribuição percentual dos beneficiários de planos exclusivamente odontológicos segundo sexo e faixa etária - Brasil - dezembro/2006 Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por tipo de contratação do plano - Brasil - 2000-2006 Coletivos Total Individuais Dez/00 Dez/02 Dez/03 Dez/04 Dez/05 Dez/06 Dez/01 Não identificados Não identificados Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por época de contratação do plano - Brasil - 2000-2006 Dez/00 Dez/02 Dez/03 Dez/04 Dez/05 Dez/06 Dez/01 Novos Total Antigos Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por modalidade da operadora - Brasil - 2000-2006 Dez/00 Dez/01 Dez/02 Dez/03 Dez/04 Dez/05 Dez/06 Autogestão Cooperativa Médica Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Cooperativa odontológica Odontologia de Grupo Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

Distribuição dos beneficiários de planos de assistência entre as operadoras - Brasil - dezembro/2006 100% 40.023.389 17.706.883 13.415.201 8.737.124 3.986.271 35.558.407 26.642.033 22.252.682 31.072.112 Percentual de beneficiários 89,5% 44.704.135 79,5% 69,5% 59,6% 49,8% 39,6% 30,0% 19,5% 8,9% Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

Distribuição dos beneficiários de planos exclusivamente odontológicos entre as operadoras - Brasil - dezembro/2006 100% Percentual de beneficiários 7.750.937 89,6% 6.945.785 79,7% 6.174.158 69,6% 5.394.393 4.628.933 59,7% 3.948.080 50.9% 39,6% 3.087.036 2.534.709 32,7% 1.301.452 16,8% Número de Operadoras Padrão TISS - 2007 Fonte: ANS

Regulação da Saúde Suplementar Conceito de Regulação: conjunto de normas e instrumentos pelos quais se controlam variáveis como preços, qualidade e custos. Órgãos de regulação - finalidade garantir a qualidade no atendimento dos serviços, combater abusos, com autonomia para promover fiscalização Dificuldades na regulação: risco moral, seleção adversa, seleção de risco, assimetria de informação Pouca uniformidade no modelo de administração das empresas, principalmente na área de Tecnologia de Informação Padrão TISS - 2007

A Tecnologia de informação na saúde suplementar Problemas: Setor de saúde suplementar defasado da Era da Informação Órgãos governamentais e pesquisadores com pouca informação do setor de saúde suplementar Falta de padronização das informações demográficas e clínicas, inclusive em uma única organização: sistemas incompatíveis, elevados custos administrativos, insuficientes informações gerenciais Padrão TISS - 2007

Tecnologia da informação Problemas: Elevados custos administrativos para a troca de informação entre operadoras e prestadores Informações sem qualidade Necessidade de aprimoramento da comunicação entre os atores do setor Padrão TISS - 2007

A Visão da ANS Melhorar a qualidade, a integridade e a utilidade da informação em saúde suplementar Integrar as fontes de informação e recursos públicos e privados em todos os níveis (local, regional, nacional e internacional) Adotar uma política de informação uniforme e de uso de padrões. Padrão TISS - 2007

Padronização da informação Uma demanda do mercado: padronização das guias e relatórios de retorno, incluindo a definição de campos obrigatórios; ANS – estabelecer padrão para troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. Padrão TISS Padrão TISS - 2007

TISS Padrão TISS - 2007

Padrão TISS Padrão para troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos administrativos e otimização dos recursos existentes O padrão TISS é composto por guias e demonstrativos de pagamento, mensagens eletrônicas e estrutura SCHEMA-XML Padrão TISS - 2007

O que são padrões? Segundo a ISO, Nem todos os Padrões vem do Consenso "padrão" é um documento estabelecido e aprovado por um grupo reconhecido, que estabelece um conjunto de regras, protocolos ou características de processos com o objetivo de ordenar e organizar atividades em contextos específicos, para o benefício de todos. Nem todos os Padrões vem do Consenso Autoridades Governamentais em todo o Mundo decidem padrões. A sua legitimidade vem da sua representatividade como Governo. Padrão TISS - 2007

Resolução Normativa nº 114 – 26 de outubro de 2005 O QUÊ? Padrão obrigatório para troca de informações em saúde suplementar (TISS) entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços. QUEM? Todas as operadoras Todos os prestadores de serviço divididos em grupos QUANDO? Prazos de implantação diferenciados Padrão TISS - 2007

Resolução Normativa nº 114/2005 O padrão TISS: conteúdo e estrutura: guias, demonstrativo de pagamento e legendas representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados comunicação: comunicação entre os sistemas de informação das operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações eletrônicas) segurança e privacidade: CFM nº 1639/2002 e ANS-RN nº 21/2002 e ANS-RDC nº 64/2001; recomendado o uso do manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (RES) – ISO 17799 – www.sbis.org.br ou www.cfm.org.br Padrão TISS - 2007

Macro objetivos Avaliação da Assistência à Saúde (caráter clínico, epidemiológico e administrativo) Planejamento do setor Interoperabilidade Indicadores (sócio demográficos, morbidade, mortalidade, oferta e utilização de serviços, coberturas) Padrão TISS - 2007

Simplificação Administrativa! Benefícios do TISS Redução de custos e otimização do uso dos recursos de tecnologia da informação e dos recursos humanos Redução do tempo consumido com transações em papel/telefone/fax Redução do re-trabalho Aprimoramento do processo de pagamento: dados insuficientes ou inadequados para o processo de autorização Otimização do prazo de recebimento Simplificação Administrativa! Padrão TISS - 2007

Tempo entre o atendimento e o recebimento Fonte: American´s Health Insurance Plans - pesquisa publicada em maio/2006 AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados Padrão TISS - 2007

Custo do processamento das contas de planos de saúde Fonte: American´s Health Insurance Plans - pesquisa publicada em maio/2006 Contas “simples” recebidas eletronicamente Contas “simples” recebidas em papel Contas pendentes que precisam de revisão AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados Padrão TISS - 2007

Metodologia de desenvolvimento de padrões Etapas: 1 - Identificação e definição das necessidades do mercado 2 - Levantamento das prioridades 3 - Proposta do padrão (draft standard) 4 – Estabelecimento do consenso 5 – Validação do padrão 6 – Implantação do padrão 7 – Revisão do padrão Fonte: World Standard Services Network http://www.wssn.net Padrão TISS - 2007

Etapas FASE 1 e 2: Necessidades e Prioridades Período: julho a setembro/2003 Criação de grupo interno de trabalho; Revisão da bibliografia nacional e internacional sobre padronização de informações na área da saúde – Estudos de padrões de informação em saúde e em legislações internacionais: Lei HIPAA (EUA), ISO TC 215, OpenEHR, CEN TC 251(União Européia), HL7 Revisão da legislação relacionada ao padrão proposto: ANS, MS e ANVISA Padrão TISS - 2007

Etapas FASE 1 e 2: Necessidades e Prioridades Período: julho a setembro/2003 Estudo e sistematização dos padrões existentes no Ministério da Saúde - CNS, CNES, SIM, SINASC, SINAN, CIH, SIH/SUS e SIA/SUS; Visitas técnicas a prestadores de serviços: hospitais, clínicas odontológicas e serviços de apoio, diagnóstico e terapia; Levantamento, sistematização e análise das guias e formulários utilizados por operadoras para troca de informações com prestadores de serviços de saúde; Cruzamento entre guias, sistemas públicos e sistemas de informação da ANS. Padrão TISS - 2007

Metodologia FASE 3: Proposta do padrão (draft standard) Período: outubro/2003 a junho/2004 Elaboração de um padrão para as guias; Elaboração do padrão eletrônico – XML; Desenvolvimento do software: especificação dos casos de uso – funcionalidades do aplicativo – e modelo de dados; Padrão TISS - 2007

Metodologia FASE 4: Estabelecimento do consenso Período: julho a dezembro/2004 Disponibilizadas as guias no site da ANS; Oficinas para divulgação, sugestões e críticas: Rio de Janeiro,Fortaleza, Curitiba e São Paulo (padrão voluntário -> padrão mandatório); FASE 5: Validação do padrão Período: fevereiro/2004 a abril/2005 Consulta Pública nº 21/2005: apresentação de minuta da Resolução Normativa Prazo para contribuições: 2 meses – fevereiro a abril 2005 Padrão TISS - 2007

Metodologia FASE 6: Implantação do padrão FASE 7: Revisão do padrão Período: a partir da publicação da Resolução Normativa nº 114/2005 Prazos distintos para prestadores FASE 7: Revisão do padrão Período: a partir da publicação da Resolução Normativa COPISS: operadoras, prestadores, ANS Alteração do padrão somente após 12 meses Padrão TISS - 2007

Exemplos de Padronização Lei americana HIPAA – Health Insurance Portability and Accountability Act 1996. É uma lei de padrões! - Grupo criado em 1993 (WEDI) para discutir a automatização do processo de faturamento (governo Bush) Identificadores únicos para beneficiários, prestadores, fontes pagadoras e operadoras - O processamento eletrônico é obrigatório desde out/2003 - Uso da Internet Padrão TISS - 2007

SISTEMAS NACIONAIS PARA TROCA DE INFORMAÇÕES ELETRÔNICA Organizações Produtoras de Padrões (2) SISTEMAS NACIONAIS PARA TROCA DE INFORMAÇÕES ELETRÔNICA Australia (http://www.health.gov.au) Canada:(http://www.infoway-inforoute.ca) HIPAA (www.hipaa.org) SCNS (http://dtr2001.saude.gov.br/cartao/) Padrão TISS - 2007

Intercâmbio eletrônico de dados O TISS é um projeto de intercâmbio eletrônico de dados! troca padronizada de formulários entre computadores, uma forma bastante conhecida para redução de papel e da burocracia, para obter maior agilidade, eficácia e eficiência dos processos primeiramente adotado nos Estados Unidos, na década de 80, pelos setores de varejo e de transportes, se expandindo mais tarde para os outros setores. No setor saúde IED é utilizado primeiramente em hospitais no processo de compras: 1 bilhão de transações IED são trocadas por ano na indústria farmacêutica No Brasil: sistema bancário – 140 mil TEDs diárias os padrões de documentos são o coração na tecnologia IED Padrão TISS - 2007

Transações Eletrônicas Prestadores de Serviço Operadoras Autorização de procedimentos Solicitação Autorização de procedimentos Envio Guias Envio de Lotes Guias Envio de Recibo de Lotes Status do protocolo Status do protocolo Solicitação Envio Demonstrativo de pagamento Solicitação Demonstrativo do Pagamento Envio Padrão TISS - 2007

Comparação de Transações Fonte: American´s Health Insurance Plans - pesquisa publicada em maio/2006 AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados Padrão TISS - 2007

Normatização do TISS Resolução Normativa: Instrução Normativa: RN nº 114/outubro de 2005 : define o padrão RN nº127/maio de 2006, 135/setembro de 2006 e 138/novembro de 2006: prazos e guia padronizada Instrução Normativa: IN nº 23/dezembro de 2007 IN nº 22/novembro de 2006 IN nº 21/agosto de 2006 IN nº 17/novembro de 2005 Padrão TISS - 2007

Normatização do TISS RN nº 114 /2005: estabelece o padrão TISS Estabelece padrão obrigatório para operadoras e prestadores de serviço; Define os padrões; Padrões de conteúdo e estrutura: guias e demonstrativos; Transações eletrônicas; Cronograma; COPISS; Requisição de informações pela ANS; Segurança e privacidade; Penalidades Padrão TISS - 2007

Resolução Normativa nº 114/2005 Art. 6º : Metodologia para para modificação - COPISS Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar – COPISS Foro de discussão acerca do padrão Caráter consultivo Coordenação da Diretoria de Desenvolvimento Setorial § 4º Ficam vedadas modificações no padrão TISS em um período inferior a 360 dias, após o prazo previsto no art. 5º, parágrafo 1º, salvo se por motivo de força maior. Padrão TISS - 2007

Características - COPISS Caráter consultivo Composição institucional Membros efetivos e suplentes Convidados, escolhidos entre entidades, cientistas e técnicos com conhecimento na área Designação dos membros indicados pelas instituições através de portaria da ANS Coordenador do COPISS – representante da DIDES Padrão TISS - 2007

Atribuições - COPISS Estabelecer prioridades e propor melhorias no padrão TISS; Estabelecer e promover metodologia de divulgação das informações do padrão; Revisar e aprovar termos e classificações utilizados no TISS Promover estudos relacionados à padronização das informações em saúde suplementar, baseados nos padrões nacionais e internacionais Padrão TISS - 2007

Composição - COPISS Atores representados: Agência Nacional de Saúde Suplementar Ministério da Saúde Operadoras de planos de saúde Prestadores de serviços de saúde Entidades de defesa dos consumidores Inst. públicas de ensino e pesquisa Padrão TISS - 2007

Estrutura do COPISS Padrão TISS - 2007

Segurança e privacidade Uma das funções do intercâmbio eletrônico de dados (EDI) é permitir a aplicação de mecanismos de segurança Confidencialidade: criptografia (garante que a mensagem eletrônica trocada seja pelas partes realmente envolvidas) Autenticação: uso de senhas, certificados digitais (as partes envolvidas devem estar “confiantes”) Integridade dos dados: uso de algoritmos para garantir que os dados não sejam modificados na transação (os dados não podem ser modificados) Aceitação da mensagem: assinatura digital (nenhuma parte envolvida pode negar a transação) Padrão TISS - 2007

Reflexões falha no mercado Falta de integração entre os Sistemas de Informação: falha no mercado Padrões são extremamente importantes pois reduzem erros, melhoram a tomada de decisão e a qualidade da assistência Necessidade de colaboração do setor público e privado Mudanças culturais nas organizacionais e entre as instituições Fomentar o desenvolvimento da infra-estrutura tecnológica Padrão TISS - 2007

Grupos de Trabalho TISS Odontologia Padrão TISS - 2007

Breve Histórico Grupo de trabalho – Conteúdo e estrutura Odontologia A partir de discussões sobre o padrão de conteúdo e estrutura para a troca de informações Necessidade de criação do COPISS – Grupo Odontologia IN 20/2006 Reuniões do grupo Conteúdo e Estrutura (Odontológico) desde agosto Padrão TISS - 2007

Padrão TISS Conteúdo e Estrutura Objetivo: realização de estudos técnicos e elaboração de propostas para os padrões a serem encaminhadas ao Grupo Coordenador; 1ª fase: Elaboração das guias odontológicas São modelos formais de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre o pagamento dos eventos assistenciais enviados do Prestador para Operadora. 2ª fase: Elaboração do manual de instrução para o preenchimento das Guias odontológicas Padrão TISS - 2007

Guias Odontológicas Etapas: Revisão da literatura existente; Análise das guias já existentes no mercado; Discussão com os participantes do Grupo COPISS Odontologia para elaboração das Guias e demonstrativos de pagamento; Publicação das Guias e do Demonstrativo de Pagamento na IN 22/ Nov 2006 Elaboração do manual de preenchimento das Guias odontológicas Padrão TISS - 2007

Análise das Guias existentes no mercado Padrão TISS - 2007

Análise das Guias existentes no mercado Padrão TISS - 2007

Análise das Guias existentes no mercado Padrão TISS - 2007

Análise das Guias existentes no mercado Padrão TISS - 2007

Análise das Guias existentes no mercado Padrão TISS - 2007

Análise das Guias existentes no mercado Padrão TISS - 2007

Análise das Guias existentes no mercado Padrão TISS - 2007

Guia odontológica - solicitação A Guia Odontológica - Solicitação tem como finalidade ser utilizada para descrever a situação inicial do paciente, elaborar o plano de tratamento e autorizar procedimentos. Seções da Guia Dados Gerais Dados do beneficiário Dados do contratado solicitante Situação Inicial Plano de tratamento Observações/datas e assinaturas Padrão TISS - 2007

Guia odontológica - solicitação Padrão TISS - 2007

Guia odontológica - cobrança A Guia Odontológica - Cobrança tem como finalidade ser utilizada para faturamento dos procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas. Campos da Guia Dados Gerais Dados do beneficiário Dados do contratado executante Procedimentos executados Observações/datas e assinaturas Padrão TISS - 2007

Guia odontológica - cobrança Padrão TISS - 2007

Demonstrativo de pagamento Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não no período considerado. Campos do Demonstrativo Dados Gerais Dados do prestador Dados do pagamento Demais descontos Total geral Padrão TISS - 2007

Demonstrativo de pagamento Padrão TISS - 2007

Guias Odontológicas 1 - Registro ANS 4 - Data da Autorização Preenchimento dos campos das Guias e Demonstrativo - Campo branco: preenchimento obrigatório Ex: - Campo cinza: preenchimento opcional - Campo condicional 1 - Registro ANS 4 - Data da Autorização Padrão TISS - 2007

Fluxo de preenchimento das guias odontológicas Guia de Solicitação Guia de Cobrança Demonstrativo de pagamento Padrão TISS - 2007

Manual para o preenchimento das guias Desenvolvido pelo grupo COPISS - Odontologia Objetivos do manual Tem como finalidade instruir todos os prestadores de serviço e operadoras de planos privados de saúde no preenchimento uniforme das guias do padrão TISS. O manual estará disponibilizado no site da ANS: www.ans.gov.br Padrão TISS - 2007

Dúvidas mais freqüentes Os campos que não têm a obrigatoriedade de preenchimento podem ser excluídos das guias? As operadoras podem acrescentar em suas guias outros campos além dos estabelecidos pelo padrão TISS? A operadora poderá adotar um único formulário unindo todas as guias? O padrão TISS inclui também a troca de informações entre operadoras e ANS? Padrão TISS - 2007

Dúvidas mais freqüentes Em caso de pedido de reembolso por realização de procedimentos em prestadores não credenciados, quais guias deverão ser preenchidas pelo usuário do plano? Existe uma guia própria para auditoria? Os procedimentos constantes na Guia de tratamento odontológico – cobrança devem ser os mesmos da guia de solicitação ou podem ser diferentes? O formato e tamanho do formulário é fixo ou poderemos aumentar a folha ou campos como os de observações? Padrão TISS - 2007

www.ans.gov.br Padrão TISS - 2007

TISS Padrão TISS - 2007

PADRÃO TISS Padrão TISS - 2007

NORMAS Padrão TISS - 2007

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