ATRESIA DE ESÔFAGO

Caracterização da cirurgia pediátrica como especialidade Primeira descrição: Durston e Gibson 1670 Primeira cirurgia com sucesso: Ladd 1939 Primeira sobrevida no Brasil em 1953 Sobrevida atual: 90% dos casos

Fatores de evolução no tratamento Nutrição parenteral Unidades terapia intensiva neonatal Técnicas de ventilação Diagnóstico da recidiva da fístula Via de acesso posterior

Embriologia Intestino primitivo ( tubo endodérmico) 21° dia: sulco laringo-traqueal Septação lateral - porção ventral (tranqueobronquica) - porção dorsal (esofágica) Obliteração luz esofágica (vacuolização)

Bases Anatômicas Desde a cartilagem cricóide cárdia Cervical, torácico, abdominal Esôfago torácico Mediastino Posterior Traquéia e veia ázigos Esôfago torácico tem irrigação art. brônquica e ramos da aorta

Esôfago Atrésico Esôfago proximal - dilatado - localizado entre T1 e T3 ou 2° costela - irrigação a partir artéria tireóidea Esôfago distal - Fístula para traquéia - Menor calibre e mais friável - contém ar durante a ventilação - pouco vascularizado

Esôfago Atrésico Distância entre os cotos - Fístula distal (1 a 2 cm) - Sem fístula até 5 cm Traqueomalácia

Incidência 1: 3.000 a 1: 10.000 nascidos vivos Maior índice de prematuridade (35%) Sexo masculino 59% Sexo feminino 41% Malformações associadas em 70%

Malformações associadas Cardíacas: PCA, CIA e CIV Gastrointestinais: AAR, obstrução duodenal Neurológicas Genitourinárias Esqueléticas

Síndrome de VACTER V Anomalia vertebral A Anomalia ano-retal C Malformações cardíacas TE Fístula traqueo-esofágica R Malformações renais e do rádio

Quadro Clínico Prematuridade Poliidrâmnio - 80% Roncos lobo superior direito Secreção salivar para o pulmão - tosse - cianose - dispnéia Abdômen distendido ou escafóide Pneumonias aspirativas e atelectasias Refluxo ácido para o pulmão

Diagnóstico Poliidrâmnio Ecografia coto distal e estômago Pós natal SNG n° 8 ou 10 (8 a 12 cm) Alimentação com crises de tosse

Diagnóstico RX simples de tórax e abdômen - visualização coto esofágico - ar no delgado – fístula distal - ausência ar no delgado – sem fístula - má formações vertebrais RX contrastado com 0,5 ml de bário Ecografia Ecocardiografia

Transporte do RN com Atresia esofágica Estabilização clínica Aspiração contínua ou intermitente Manutenção temperatura Oxigenioterapia Intubação endotraqueal Assistência ventilatória Decúbito lateral direito elevado

Tratamento Confirmação diagnóstica Recomendação do tipo de anomalia Avaliação do estado pulmonar Identificação de anomalias associadas

Grupo de Risco de Waterston A Peso 2.500 gr. Ausência de complicações pulmonares Ausência de malformações B Peso 1.900 a 2.500 gr. Complicação pulmonar discreta Malformações moderadas C Peso 1.800 gr. Complicação pulmonar grave Malformação grave Sobrevida de 95-100% Sobrevida de 50-60% Sobrevida de 10-20%

Prevenção das Complicações Pulmonares Incubadora (aquecido, hidratado, oferta calórica) SNG com aspiração de baixa pressão Decúbito lateral direito elevado Ventilação em ar ambiente ou O² úmido Stress respiratório com ventilação mecânica Antibioticoterapia Acesso venoso Não é emergência

Tratamento Cirúrgico Incisão dorsal com resseção costal, acesso extrapleural Toracotomia antero-lateral direita transpleural Toracotomia póstero-lateral transpleural com ressecção costal direita Toracotomia póstero-lateral extrapleural direita no 4° espaço intercostal Toracotomia posterior no espaço interescapulovertebal no triângulo auscutatório

Acesso de Marchese 1985 Toracotomia post. Interescapulovertebral - Musculatura torácica não é seccionada - Incisão paralela à borda medial da escápula - abertura tórax do 4° espaço intercostal - deslocamento da pleura parietal - Acesso aos cotos esofágicos

Ligadura da Fístula Identificação do coto distal anterior a aorta e pelo nervo vago Fístula identificada na inspiração Ligadura da veia ázigos Ligadura da fístula com fio inabsorvível nas duas extremidades

Dissecção do Coto Esofágico proximal Facilmente identificável pela sonda Dissecção cuidadosa da parede posterior da traquéia Alongamento Dissecção mínima do coto proximal

Anastomose esofágica Abranger a mucosa da coto proximal Evitar fios grossos e anastomose sob tensão Término-terminal em plano único Em média 8 pontos de Vicryl 5.0 SNG transanastomótica Dreno laminar Com lesão pleural dreno tubular

Gastrostomia Descompressão gástrica Diminuição do refluxo gastroesofágico Preparo pré-operatório Alimentação precoce

Complicações Pós-operatórias Deiscência da anastomose 15 a 20% - Anastomose sob tensão - Fio impróprio - Isquemia da anastomose - Infecção