Aspectos Polêmicos em UTI Neonatal < Alto risco X Alto custo > Dra. Márcia Pimentel Hospital Regional da AsA Sul Junho de 2004

“É vedado ao médico em qualquer caso meios destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu responsável legal.” (CEM Cápitulo V, Artigo 66)

QUALIDADE DE VIDA > > > Beneficência: Significa buscar o melhor interesse para o nosso paciente . . . QUALIDADE DE VIDA > > > Justiça: Eqüidade X disperdício de recursos

> Conceitos mudam ao longo dos anos. > A sala de parto não é o local apropriado para tomada de decisão. > > Então qual é o limite de viabilidade para RN? Idade gestacional? USG? Peso?

Sociedade Canadense de Obstetrícia e Pediatria: (Journal of Pediatrics – nov.2000, vol137, n.05) > Crianças com menos de 22 semanas de idade não devem ser reanimadas (40% distúrbios neurológicos maiores) > Crianças acima de 25 semanas: >> São reanimadas se não tiverem alguma má formação grave (20% distúrbios neurológicos) >> PESO 750g: 22 semanas: Sobrevida é zero 26 semanas: 66% possibilidade

Melhora da sobrevida: > Uso de corticóide anti natal; > Uso de surfactante precoce; > Ventilação mecânica suave; > Manuseio mínimo; > Incubadoras umidificadas; > Catéteres centrais de inserção periférica.

Taxa de sobrevivência RN < 1000g: Hosp. Regional da Asa Sul FONTE: Dr. Paulo R. Margotto- BIP No 66, pg. 269, 2003 www.medico.org.br

Mortalidade total para 1000g: > 32/87 (36,78%) < 7dias > 43/87 (49,42%) mortalidade neonatal tardia ▼

Sobrevivência dos RN pré-ternos extremos nascidos na última década nos EUA e Canadá por idade gestacional, citado por Lorenz JM (Clin Perinatol 2000; 27:255-262) Semana / Autor < 21 22 23 24 25 26 27 28 Allen e cl 0% 17% 56% 79%   Kramer e cl 19% 48% 74% 75% 71% Hack e cl 4% 7% 40% 62% 77% 83% Lefebvre e cl 33% 84% Kilpatrik e cl 49% 78% Batton e cl 41% 24-25/68% Fanaroff e cl 25% 47% 68% 91% Battin e cl 5% 45% 60% 81% 88% 87% Hussain e cl 27% 57% 64% Stevenson e cl <23/25% 24%

Prognóstico: A hipercogenícidade periventricular e a dilatação ventricular nas primeiras semanas de vida são altamente preditivos de paralisia cerebral (risco 15 vezes maior)

Custo no 1o ano de vida (U$) Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia durante 1986 e 1987, analisando os custos para o tratamento dos RN de muito baixo peso, relataram os seguintes valores: Peso Sobrevivência Custo no 1o ano de vida (U$) < 750g 18% 273.900,00 750 - 999g 57% 138.800,00 1000 - 1249g 84% 75.100,00 1250 - 1449g 88% 58.000

Cuidados especiais com RN Prematuro 1) Incubadora umidificada

Cuidados especiais com RN Prematuro 2) Berço calor radiante

Cuidados especiais com RN Prematuro 3) Cateterismo venoso/arterial umbilical: >Quantidade de catéteres: em geral 02 >Número dos catéteres: 4- 5 ou 6

Cuidados especiais com RN Prematuro 4) PICC – Catéter central de inserção percutânea

Cuidados especiais com RN Prematuro 5) Jelco No. 24/20

Cuidados especiais com RN Prematuro 6) Fototerapia:

Cuidados especiais com RN Prematuro 7) Monitor multifunção

Cuidados especiais com RN Prematuro 8) Oxímetro de pulso/sensor

Cuidados especiais com RN Prematuro 9) Bomba de infusão

Suporte Respiratório 1) HOOD 2) CPAP Nasal 3) Ventilador artificial 4) Oxigênio + Ar comprimido

MAT/MED Devido as características dos pacientes internados em UTIN, às vezes o gasto de materiais parece-nos exagerado (luvas, jelcos, sondas de aspiração traqueal, sonda gástrica, micropore, fitas para controle de glicemia capilar, entre outros)

Uma equipe bem treinada no manejo do pequeno prematuro pode garantir o gasto mínimo necessário. A presença de rotinas bem estabelecidas, tanto médicas quanto de enfermagem, melhora a sobrevida e reduz custos.

Alguns exemplos freqüêntes Surfactante Pulmonar: > 100mg/kg/dose Consegue-se efeito favorável em até três doses, no máximo! > Principais indicações: => Doença da membrana hialina; => Hemorragia pulmonar ? ? ? => Síndrome de aspiração de mecônio ? ? ? => SARA / I ? ? ?

> Survanta – 25mg/ml > Curosurf – 80mg/ml Verificar sempre o peso do RN, pois as diversas apresentações comerciais têm diferentes concentrações. Alguns exemplos: > Survanta – 25mg/ml > Curosurf – 80mg/ml

Exames complementares: 1) Gasometria arterial; 2) Sorologias, HC, Bilirrubinas; 3) Culturas / Punção lombar; 4) Raio X tórax / abdome; 5) Ecocardiograma; 6) USG Transfontanelar.

Nutrição parenteral Aspecto nutricional Dieta por gavage

Patologias comuns do período neo natal Cirurgias Fechamento do canal arterial Derivação ventrículo peritoneal ▼ ▼ ▼

Derivação ventriculo peritonial Ecografia cerebral realizada em 10/12 (19 dias de vida).Conclusão: hemorragia intraventricular grau III + infarto hemorrágico periventricular extenso à direita(Dr. Paulo R. Margotto: www.medico.org.br na especialidade neonatologia)

Conta Hospitalar – Internação UTIN Honorários Médicos 25% - 30% Taxas e diárias 55% - 60% Mat / Med. 15% - 20% Exames 5% - 10%

> > > Como fica a conta? I Encontro de Médicos e Enfermeiros Auditores do Sistema Aliança Unimed Componente Valor Unitário Valor Total Diárias 380 11.400 Oxímetro 2,70/h 1.944 (4 semanas)   Sensor 118 Respirador 7/h 1176 (7 dias) CPAP Nasal 152 Oxigênio em UTI 35/h 5.880 Oxigênio p/ catéter 5,50/h 3.036 (3 semanas) Ar comprimido 3.960 Catéter umbilical 13,8 41 Curosurf 987 1.974 Dreno Torácico 60 Fototerapia 4,80/h 576 (5 dias) TX bomba infusão 25,00/dia 1.050 (21 dias) PICC 648 1.296 TX Bandeja punção lombar 18 TX Raio X portátil (11) 27 297 TX aspirador 15 1.680 (4X/dia em 4 semanas) NPT (21 dias) 350 7.350 TX NPT (Preparo) 105/dia 2.205 Ecocardiograma (3) 91 273 USG Transfontanelar (3) 58 174 Plantão UTIN / 24h 198 5.940 TOTAL 50.600 Como fica a conta? >> 1000g, IG= 28sem, DMH em VM. Internado por 4 semanas em UTI > > > TOTAL = 50.800

Precisamos definir . . . 1) O que está incluso na diária de UTI 2) Critérios de permanência em UTIN 3) Diária para berçário patológico, berçário de prematuros e berçário de cuidados intermediários 4) Honorários médicos para assistência em berçário de cuidados especiais Uma Visita? Valor fixo por plantão?

O resgate dos princípios do cooperativismo e a lembrança de que a responsabilidade do sucesso da Unimed está nas mãos de cada cooperado, deve ser a fonte de inspiração de nossas atividades.

Há duas formas para viver sua vida. Uma é acreditar que não existe milagre. A outra é acreditar que todas as coisas são um milagre. Albert Einstein (1879-1955)