Aula Análise de sobrevida 2016 EPI3 Aula Análise de sobrevida 2016

Objetivo Estimar a sobrevida de um grupo populacional desde um determinado tempo T até a ocorrência de algum DESFECHO (doença, morte...) Verificar em um conjunto de indivíduos, vivos em um determinado tempo T, quantos sobreviverão a um tempo T + T. tempo Indivíduos seguidos Ocorrência do evento T T + T

Prognóstico/ tempo Qual o tempo até que estes eventos aconteçam? Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de morrer? Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de reinternar? Dado que alguém está doente, mas fez tratamento, qual a probabilidade (risco) de sobreviver? Qual o tempo até que estes eventos aconteçam?

Que tipo de estudo pode avaliar sobrevida? Longitudinais Estudo de risco – coorte Estudo de intervenção – ECR

Mortality and loss to follow-up among HIV-infected persons on long-term antiretroviral therapy in Latin America and the Caribbean Introduction: Long-term survival of HIV patients after initiating highly active antiretroviral therapy (ART) has not been sufficiently described in Latin America and the Caribbean, as compared to other regions. The aim of this study was to describe the incidence of mortality, loss to follow-up (LTFU) and associated risk factors for patients. Methods: We assessed time from ART initiation (baseline) to death or LTFU between 2000 and 2014 among ART-na ̈ıve adults (18 years) from sites in seven countries included in CCASAnet. It was estimate the probability of mortality over time. Risk factors for death were assessed using regression models stratified by site and adjusted for sex, baseline age, nadir pre-ART CD4 count, calendar year of ART initiation, clinical AIDS at baseline and type of ART regimen.

Mortality and loss to follow-up among HIV-infected persons on long-term antiretroviral therapy in Latin America and the Caribbean Caribbean, Central and South America Network for HIV research (CCASAnet) – coorte de pacientes HIV+ Momento inicial do estudo – todos eram virgens de tratamento Seguimento de 2000 a 2014

Características por local de estudo

Censura Casos em relação aos quais não se sabe o tempo ocorrido até o momento da falha, porque não se conhece o status do desfecho durante o tempo do estudo Causas de censura: - Estudo termina - Perda do seguimento (mudou-se...) - Morte (ou outro evento) por outras causas

Censura LTFU was defined as no clinical visit within the year preceding database closing date and unknown vital status. Subjects who were known to have transferred to another clinic were not counted as LTFU.

Que desfechos podemos analisar? Morte, cura, recrudescimento de uma doença pós-terapia, amamentação Resposta ao tratamento O desfecho ou evento é considerado como uma falha (failure), por representar em geral uma experiência negativa.

Desfecho principal: mortalidade por qualquer causa Desfechos The primary endpoint was all-cause mortality. The probability of mortality after ART initiation was estimated using Kaplan-Meier methods, censoring subjects who were LTFU at the time of their last visit. Desfecho principal: mortalidade por qualquer causa

Sobrevida – definição S(t) - Probabilidade do indivíduo sobreviver além de um determinado tempo t. S(t) = 1 para T = 0 Teoricamente a sobrevida no tempo zero (T = 0) corresponde a 1 (100%), pois todos estão vivos (ou livres do desfecho) no início do estudo. S(t) = 0 para T =  À medida que o tempo passa ( infinito) a sobrevida tende a zero, pois todos morrerão ou apresentarão o desfecho.

Métodos de Análise de Sobrevida 1- Kaplan-Meier Procedimento descritivo que examina a distribuição do tempo até o evento. No eixo Y - o percentual de vivos (ou livres do desfecho) em função do tempo de entrada no estudo (no eixo X). As curvas de sobrevida têm degraus e não necessariamente chegam ao zero - o estudo pode terminar antes que a coorte termine. Incorpora à análise os indivíduos que foram perdidos no seguimento (após um determinado tempo) à população exposta ao risco no tempo imediatamente anterior à saída desses indivíduos. Permite que cada indivíduo contribua com seu tempo total e exato de seguimento.

Função de sobrevida Função de sobrevida tratados (T+) censuras

Descrição do momento de entrada no estudo, tempo de acompanhamento e tipo do ocorrência

Função de sobrevida Sobrevida tempo 2 =90% =1 ób/10 Sobrevida tempo 5 =79% =1 ób/8=88 X 90 (10-1ób-1censura) Sobrevida tempo 7 =68% Sobrevida tempo 10 =56% Sobrevida tempo 10 =42% Sobrevida tempo 22 =28% Sobrevida tempo 32 =14% Sobrevida tempo 60 =14 28 meses se passaram 0 óbitos – final acomp 1 censura

Função de sobrevida não expostos Função de sobrevida não tratados (T-) censuras

Curva de Kaplan Meier

Curva de Kaplan Meier

As sobrevidas são diferentes As sobrevidas são diferentes? A diferença é estatisticamente significativa?

Função de sobrevida Grupo 1 Log Rank (Mantel-Cox) Sig. 0.010 Grupo 2

Função Hazard h(t) Potencial instantâneo por unidade de tempo de ocorrência de uma “falha” dado que o indivíduo sobreviveu até aquele momento Taxa condicional de “falha”

Grupo 2 Grupo 1

Métodos de Análise de Sobrevida 2- Regressão de Cox Estima a Razão de Hazards em expostos sobre não expostos Pode-se ajustar um modelo múltiplo - avaliar o impacto de vários fatores prognósticos no tempo de ocorrência do desfecho.

Regressão de Cox

Interpretação da hazard ratio (HR) equivalente a outros ratios HR = 1 (não há relação entre a exposição e o tempo de sobrevida) HR= 5 (os indivíduos expostos têm um Hazard 5 vezes o Hazard de não expostos) HR= 0,2 ou 1/5 (os indivíduos expostos têm um hazard 1/5 do hazard dos não expostos - a exposição é protetora)

Exercício Caribbean, Central and South America Network for HIV research (CCASAnet) – coorte de pacientes HIV+ Momento inicial do estudo – todos eram virgens de tratamento Seguimento de 2000 a 2014 Desfecho principal: mortalidade por qualquer causa Carriquiry G et al. Mortality and loss to follow-up among HIV-infected persons on long-term antiretroviral therapy in Latin America and the Caribbean. J Int AIDS Soc. 2015; 18(1): 20016.

Questão 1: Analise este gráfico. Questão 2: Como seria o gráfico de sobrevida?

Questão 3: Analise a tabela. Nadir CD4 - was defined as the lowest measured CD4 count prior ART initiation.