Monitoria de Semiologia 2009.2 Universidade Federal do Ceará - Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Clínica Disciplina de Semiologia História clínica Monitoria de Semiologia 2009.2 Daniel Valente Batista Diego Bastos Porto

História Clínica NÃO tem Receita de História Perfeita. Cada um deve padronizar a sua abordagem, esse é o Grande Lance. A Sequência aqui é apenas uma proposta.

IDENTIFICAÇÃO * DATA * HORA História é Documento Médico

IDENTIFICAÇÃO Idade Sexo Raça Nascimento Procedência Estado Civil Profissão Religião

QUEIXA PRINCIPAL Qual a queixa ou queixas principais? Não INDUZA o paciente a falar o que você ACHA!!!! Paciente tende a agradar o médico!! ‘Foi dor na barriga, foi??’ Transcreva Literalmente: ‘Dor na barriga, dor nos ossos, enjôo (...)’ e coloque a Duração! (...) há 3 dias, há 1 ano’

Fonte da História Quem está me contando o Caso?? Qual a confiabilidade do Relato?? Até que ponto o paciente sentiu isso e até que ponto ele interpretou errado?? Anotar Nome e outros dados que achar importante!!

História da Doença Atual Cada um tem um jeito de fazer a história! O mais utilizado pela grande maioria dos médicos é o Método Hipotético-Dedutivo Método de inquéritos extensos (..) Métodos Psicanalíticos (..)

História da Doença Atual Escolha um sintoma/sinal GUIA e a partir daí detalhe a queixa: INÍCIO DURAÇÃO Variação Diária? FATOR DE MELHORA FATOR DE PIORA AÇÕES TOMADAS IRRADIAÇÃO FATORES ASSOCIADOS Anotar a presença de algumas condições específicas

História da Doença Atual Pode colocar sumariamente alguma atitude tomada, como um local onde procurou AM. NÃO FAZER UM RESUMO DE ATENDIMENTO: ‘ procurou atendimento no frotinha, mas não obteve reposta. Por isso, foi para o Gonzaguinha e depois para o Hospital de Messejana, mas, mais uma vez, não foi atendida. Só depois é que conseguiu consulta no HUWC’

História da Doença Atual LEMBRE-SE: As NEGATIVAS também fazem parte de uma Boa História ‘Sente dor abdominal em fossa ilíaca direita associada à náusea e vômitos, mas NEGA hiporexia , corrimento ou febre’

História da Doença Atual Não escreva histórias com várias páginas. Não escreva HDA sem detalhes. Não HÁ fórmula de bolo para sua História. ESCREVA ao mesmo tempo que questiona o Paciente. Você não vai ter tempo para passar a Limpo na Vida Real.

História da Doença Atual SE NÃO SABE ... ... NÃO INVENTE SINAIS OU SINTOMAS. SE ESTIVAR NA DÚVIDA DA TERMINOLOGIA... ... ANOTE LITERALMENTE

Alergias e Medicamentos Fazer busca ativa por alergias Anotar TODOS medicamentos em uso: Dose, forma de administração, posologia, horários de aplicação: ‘AAS 100 mg, 2 comp, VO, no almoço’ ‘Captopril 25 mg , 1 comp, VO, de 8/8h’

História Patológica Pregressa Anotar todas as morbidades Questionar SEMPRE: HAS, DM, Dislipidemias Há quem inclua aqui: tabagismo, etilismo ou uso de drogas. Calendário Vacinal e Viroses Próprias da Infância Cirurgias Prévias Transfusões Sanguíneas Internações Hepatopatias, Gastropatias, Nefropatias, Tireoideopatias Neoplasias Pode-se ser mais específico em determinado ponto

História Familiar Idade de Pai e Mãe, Irmãos e Filhos(as) Condição de Saúde de cada 1 Idade de Falecimento e Motivo Co-Morbidades Presentes na Família História de Outros Parentes pode ser necessária

História Psicossocial Condições de Moradia Luz?Água? Casa de Taipa?Casa de Alvenaria? Cria Animais Viagens Recentes Dietas e Exercícios Físico Alguns Incluem nessa parte HÁBITOS DE VIDA Uso de álcool? Cigarro? Drogas? Hobbys? Outras atividades?

Resumindo Data e Hora Identificação Queixa Principal Fonte HDA Medicamentos e Alergias HPP HF HPS

Obrigado pela Atenção '' Apesar de tudo, não há, até agora, exame substituto para o paciente'' Leon Schiff