Doenças Digestivas Funcionais

Qual a definição? Os distúrbios gastrointestinais funcionais são definidos como uma combinação variável de sintomas crônicos e recorrentes para os quais não se demonstra nenhuma anormalidade estrutural ou anatômica, nem tampouco irregularidades metabólicas ou bioquímicas que os justifiquem.

Quando surgiram os critérios chamados Roma ? Consenso de Roma 1998 Revisados em 1999 (Roma II) Novamente revisados em 2006 (Roma III).

Qual a vantagem dos critérios Roma ? Padronização da linguagem científica sobre as desordens funcionais do trato digestivo, facilitando a comunicação entre os pesquisadores e deles com os gastroenterologistas e clínicos em geral.

Quais as classificações do Comitê Roma III ? De acordo com as regiões anatômicas, distinguindo-as em seis grupos, a saber: Esofagianas, Gastroduodenais Intestinais Biliares, Anorretais, Abdominal funcional, Além dos distúrbios pediátricos.

Qual a epidemiologia ? Cosmopolita Todas as faixas etárias Ambos os sexos Todas as etnias População ocidental 15-20%

Quais as conseqüências médico-sociais ? Número de consultas médicas Custo dos medicamentos Absenteísmo Prejuízo da qualidade de vida Atividades diárias Desempenho geral Pela benignidade considerada um problema irrelevante

Como fazer o diagnóstico ? Clínico (Roma III) Sintomas iniciados no mínimo há 6 meses; presentes e ativos nos últimos 3 meses

Por que até recentemente eram consideradas problemas psíquicos ? Falta de um diagnóstico específico (infeccioso, metabólico, inflamatório ou neoplásico) capaz de provocar a sintomatologia Perdurou até bem pouco tempo

Há participação de fatores emocionais ? Continuam sendo aceitos como elementos importantes na expressão destas doenças Fisiopatologia ainda pouco compreendida

O que se sugere fisiopatologicamente ? Uma combinação Fatores fisiológicos motilidade alterada sensibilidade visceral exacerbada desregulação do eixo cérebro-intestino) Fatores psicossociais

O que sugerem os estudos recentes ? Que o SNC processa anormalmente a informação em pacientes com distúrbios funcionais

Qual a participação do SNE ? Regula as funções motoras, secretoras e sensitivas

Qual a morfologia do SNE ? Neurônios intrínsecos (Plexos SM e ME) Neurônios aferentes primários (NAP) respondem a estímulos fisiológicos, como distensão e inflamação, e fazem a mediação dos reflexos motores e secretores. Neurônios extrínsecos Simpático e parassimpático Fibras levam e trazem informações do SNC

Sistema nervoso entérico

Sistema nervoso simpático e parassimpático

Que neurotransmissores foram identificados? proteína receptora do gene da calcitonina substância P peptídeo intestinal vasoativo óxido nítrico, acetilcolina serotonina (5-HT).

Como participam estes neurotransmissores ? Provavelmente interferem com a motilidade e causam disfunção na integração com o cérebro (hipersensibilidade)

Qual o neurotransmissor mais importante ? Serotonina 5 hT (interfere) Motilidade Secreção Sensibilidade visceral Percepção dolorosa

Onde é produzida a serotonina ? Células enteroendócrinas Principalmente as enterocromafins 95% Liberadas por pressão e composição intraluminais

Quantos são os receptores 5-HT e quais os mais importantes ? Já foram identificados 14 subtipos de receptores serotoninérgicos, dos quais os subtipos 3 e 4 são os mais estudados e relacionados com a função digestiva

Qual o efeito nos receptores 5-HT4 ? Promovem a peristalse e a produção de secreção Diminuição da sensibilidade visceral Modular o conteúdo líquido das fezes Mediam a liberação de outros transmissores Ach CGRP

Onde são encontrados receptores 5-HT3 ? No SNE No SNC Neurônios intrínsecos Neurônios extrínsecos Nas vias eméticas Ondasetron (antiemético) Graniseton (antiemético)

Qual o efeito nestes receptores ? Antagonistas dos receptores 5-HT3 altera o reflexo peristáltico e a complacência do cólon e reduz a motilidade colônica pós-prandial Melhoram a diarréia Agonistas dos receptores 5-HT3 Melhoram a constipação

Com que freqüência há distúrbios da motilidade ? Entre 25% e 75% Aumento (diarréia) Diminuição (constipação)

A ansiedade e o estresse podem modificar a percepção da dor ? Podem aumentar a percepção da dor e o relaxamento é capaz de reduzir essa percepção

Há modificação também na sensação de dor somática ? Não. A sensação de dor somática está preservada nesses pacientes A estimulação cutânea é igual á de controles

Como agem os novos fármacos usados no tratamento ? Atuam sobre a motilidade do TGI (exercendo um efeito procinético ou antiespasmódico) e/ou sobre a hipersensibilidade visceral (reduzindo o limiar de sensibilidade).

Quais os fármacos que atuam no sistema nervoso central ? Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, desipramina, doxepina) Os inibidores da captação da serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina)

Qual o mecanismo de ação dos tricíclicos nas síndromes ? Uma provável analgesia central e bloqueio da transmissão da dor do trato digestivo para o cérebro Essas drogas têm propriedades neuromoduladoras e analgésicas, independentes da ação psicotrópica

Que doses devem ser empregadas ? Esses efeitos ocorrem mais precocemente e com doses mais baixas do que aquelas usualmente empregadas para o tratamento da depressão (por exemplo, 10 a 50 mg de amitriptilina e 10 a 20 mg de fluoxetina, uma a duas vezes ao dia).

Sempre se deve indicar os tricíclicos ? Estão indicadas, de maneira especial, para pacientes com sintomas mais graves ou refratários e quando se observa nítida associação com depressão ou crises de pânico

Com quanto tempo deve-se esperar resultados com os tricíclicos ? Para que seja avaliado o real benefício do antidepressivo, devemos prescrevê-lo por, no mínimo, 3 a 4 semanas e, caso seja considerado eficaz, mantido por 3 a 12 meses Os tricíclicos devem ser evitados nos pacientes com constipação pelo risco de agravamento do quadro

Como convencer o paciente a usar o triclíclico ? Para melhorar a aderência a esse tipo de tratamento, deve-se informar ao paciente que a medicação antidepressiva atua como analgésico central, sendo capaz de controlar a dor abdominal ao reduzir a função aferente visceral e/ou facilitar as vias inibidoras descendentes no controle da dor, podendo ser de valia também para os sintomas depressivos induzidos pela doença

Qual o valor dos ansiolíticos ? Os ansiolíticos também podem ser prescritos para alguns pacientes com SII pela freqüência dos sintomas de ansiedade e relato de agravamento do quadro intestinal desencadeado por fatores emocionais. Alguns estudos corroboram a eficácia dos benzodiazepínicos na SII, mas a diferença entre droga e placebo é relativamente pequena

Quando indicar pro-cinéticos ? Os procinéticos têm sido recomendados baseando-se na observação de que uma grande parcela de pacientes apresenta esvaziamento gástrico mais lento e hipomotilidade antral.

Que drogas agem sobre a sensibilidade visceral ? Os antidepressivos tricíclicos Os moduladores seletivos de receptores 5-HT são capazes de regular a peristalse e reduzir a sensibilidade visceral

Onde agem os neuromoduladores ? Agonistas dos receptores 5-HT4 (tegaserode - Zelmac ® Prucaloprida - Resolor®) Antagonistas 5-HT3 (alosetron, ondansetron - Zofran®) Agonistas opióides periféricos dos receptores kappa (fedotozina) Análogos sintéticos da somatostatina (octreotídeo) Hormônio de liberação da gonadotrofina (leuprolide) Antagonistas da colecistocinina (loxiglumide)

Quais as indicações e doses do Tegaserode ? SII com predomínio de constipação em Mulheres Constipação funcional Dose recomendada é 6 mg, duas vezes ao dia, antes das refeições

Quais as indicações e as doses usuais de Prucaloprida ? SII com predomínio de constipação em Constipação funcional Dose recomendada é 1 a 2 mg ao dia

Quais as indicações do Alosetron ? Prescrição extremamente controlada para casos refratários de SII com diarréia A dose inicial recomendada é de 1 mg/dia, metade da dose usualmente empregada nos ensaios clínicos. Se o paciente não exibir nenhuma melhora e a medicação for tolerada, a dose poderá ser aumentada para 1 mg, duas vezes ao dia, após 4 semanas

Qual o lugar para terapias alternativas e abordagem psíquica ? O tratamento psicológico e/ou as terapias alternativas (chás, ervas, acupuntura, probióticos) devem ser considerados para pacientes com sintomas mais graves que não respondem ao tratamento farmacológico e para aqueles com doenças psiquiátricas associadas, como depressão ou transtorno da ansiedade

FIM