REGULAMENTAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

SUS - um sistema em construção Descentralização Normas Operacionais Básicas/1991, 1993, 1996 Regionalização Norma Operacional de Assistência à Saúde/2001 Eficiência e Qualidade Pacto pela Saúde/2006 Decreto 7508/2011 Achei que devia introduzir o tema destacando o SUS e seus princípios (que culminam pela legislação com a responsabilização maior do município na execução das ações Regulamentação Lei 8080/90

NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS uma invenção brasileira! INSTRUMENTOS DE REGULAÇÃO DO PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO NORMATIZAM A TRANSFERÊNCIA DE SERVIÇOS, RESPONSABILIDADES, PODER E RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS TEM CARÁTER TRANSITÓRIO DIFERENÇAS NO CONTEXTO DE ELABORAÇÃO

NOB SUS Nº 01/1991: resolução do INAMPS CONTEXTO: Lei 8.080 /90 CF/88 Recursos do orçamento da Seguridade Social, da União, dos Estados, do DF e dos Municípios, além de outras fontes CRISE ECONÔMICA 1990: HIPERINFLAÇÃO Necessidade de assegurar o acesso universal, igualitário e progressivo da às ações de saúde, através da adoção de uma nova política de financiamento do SUS GOVERNO COLLOR REFORMAS ORIENTADAS P/ MERCADO REDUÇÃO DO ESTADO Necessidade de redistribuição das responsabilidades BAIXA COBERTURA ASSISTENCIAL, PRINCIPALMENTE DOS MAIS POBRES DESEQUILÍBRIO NA OFERTA BUSCA DE REFORÇO DO PODER MUNICIPAL 1991 -IMPLANTAÇÃO DO PACS (FUNASA) REDE HOSPITALAR CONCENTRADA CONASS e CONASEMS

DESCENTRALIZAÇÃO CENTRALIZADORA NOB SUS Nº 01/1991 DESCENTRALIZAÇÃO CENTRALIZADORA Transferência de recursos via CONVÊNIO com Estados e Municípios (caso PACS) CONSOLIDOU: sistema de pagamento por produção de serviços MANTEVE: a estrutura de compra de serviços privados de saúde do INAMPS (gestores estaduais e municipais.) Tabelas SIA e SIH/ SUS / Produção médico-assistencial FORTALECEU: modelo de atenção médico hospitalar INTRODUZIU: INSTRUMENTOS DE GESTÃO (requisitos de Habilitação): Conselhos de Saúde Fundos Estaduais e Municipais Plano Municipal de Saúde Plano Plurianual Contrapartida financeira

RECOMPOSIÇÃO DE FORÇAS POLÍTICAS 1992 / IX CNS NOB SUS Nº 01/1993 CONTEXTO: Impeachment Collor RECOMPOSIÇÃO DE FORÇAS POLÍTICAS 1992 / IX CNS A Municipalização é o Caminho GOVERNO ITAMAR FRANCO 1993: CRISE – MIN. PREV. SUSPENDE REPASSE $$ P/ SAÚDE Descentralização das Ações e Serviços de Saúde “A OUSADIA DE CUMPRIR E FAZER CUMPRIR A LEI” PEC 169 Vinculação de receitas FMI BIRD COMPROMISSO COM A DÍVIDA EXTERNA EXTINSÃO DO INAMPS EXPERIÊNCIAS BEM SUCEDIDAS DE ORGANIZAÇÃO DE GESTÕES MUNICIPAIS 1994: IMPLANTAÇÃO DO PSF FORTALECIMENTO CONASS e CONASEMS

NOB SUS Nº 01/1993 desencadeia processo de municipalização da gestão com habilitação dos municípios nas condições de gestão GESTÃO MUNICIPAL: INCIPIENTE PARCIAL SEMIPLENA 1994 a 1996: 63% munic. habilitados 3% semiplena MUNICÍPIOS: ADEREM VOLUNTARIAMENTE CUMPREM REQUISITOS ASSUMEM RESPONSABILIDADES PROGRESSIVAS Conselhos e Fundos obrigatórios Programação, controle e avaliação Ações básicas de saúde. Gerência das unidades ambulatoriais públicas do município Gerência de toda a rede pública do município. GESTÃO ESTADUAL PARCIAL : Programação integrada c/ municípios SEMI-PLENA: Responsabilidade completa pela gestão de serviços de saúde do estado

NOB SUS Nº 01/1993 Institui o TETO FINANCEIRO DA ASSISTÊNCIA (TFA) Cria transferência regular e automática (FUNDO A FUNDO) do teto global da assistência para municípios em gestão semiplena Mantém PAGAMENTO POR PRODUÇÃO (tabela SIA- SIH/SUS ) Introduz o princípio da limitação de gastos com internações hospitalares a um teto previamente definido – série histórica do valor da AIH NÃO AVANÇA NA DISCUSSÃO DE MODELO DE ATENÇÃO São constituídas as Comissões Intergestores Bipartites - CIBs ( de âmbito estadual) e Tripartite – CIT (nacional), como importantes espaços de negociação, pactuação, articulação, integração, entre gestores FRAGIL DEFINIÇÃO DO PAPEL DOS ESTADOS

CONTEXTO: GOVERNO FHC 10ª CNS: NOB SUS Nº 01/1996 CONTEXTO: GOVERNO FHC 10ª CNS: “SUS: Construindo um Novo Modelo de Atenção à Saúde para a Qualidade de Vida”. MINISTRO ADIB JATENE CPMF AMPLIAÇÃO COBERTURA PACS / PSF MUNICIPALIZAÇÃO FORTALECIDA CONTRADIÇÃO MODELO DE ATENÇÃO X MODELO FINANCIAMENTO GESTORES MUNICIPAIS COM IMPORTANTE PROTAGONISMO

GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA responde pelas ações básicas de saúde NOB SUS Nº 01/1996 Cria novas modalidades de gestão para estados e municípios MUNICÍPIOS ESTADOS GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA responde pelas ações básicas de saúde GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL responde por todas as ações e serviços de saúde do município GESTÃO AVANÇADA GESTÃO PLENA % municípios habilitados % recursos do TFA transferido p/municípios de forma regular e automática

Definição clara dos papéis das instâncias NOB SUS Nº 01/1996 “Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão” Definição clara dos papéis das instâncias de governo DIREÇÃO ÚNICA Responsabilização dos municípios pela saúde integral da sua população O estado deve ser o promotor da harmonização, da integração e da modernização dos sistemas municipais, compondo, assim, o SUSEstadual. O poder público estadual tem, então, como uma de suas responsabilidades nucleares, mediar a relação entre os sistemas municipais; o federal de mediar entre os sistemas estaduais Gestão estadual enfraquecida / pêndulo da municipalização

NOB SUS Nº 01/1996 “Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão” Amplia o conceito de saúde Aponta mudanças no modelo de atenção (FINANCIAMENTO INDUTOR) ...”um modelo de atenção centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relação da equipe de saúde com a comunidade, especialmente, com os seus núcleos sociais primários – as famílias. Essa prática, inclusive, favorece e impulsiona as mudanças globais, intersetoriais.“

NOB SUS Nº 01/1996 Introduz inovações na gestão dos sistema: PROGRAMAÇÃO PACTUADA INTEGRADA (PPI) Instrumento central de definição de critérios de alocação de recursos entre os municípios e de reorganização do modelo de atenção e da gestão Envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças. Traduz as responsabilidades de cada município com a garantia de acesso da população aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio município, quer pelo encaminhamento a outros municípios.

NOB SUS Nº 01/1996 FINANCIAMENTO Redefine mecanismos e fluxos de financiamento reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as transferências de caráter global, FUNDO A FUNDO, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas (PPI) Teto Financeiro Global (TFG) para cada estado e cada município, é definido com base na PPI. O TF do estado contém os tetos de todos os municípios, habilitados ou não a qualquer uma das condições de gestão.

NOB SUS Nº 01/1996 FINANCIAMENTO Os Tetos Financeiros Globais do Estado (TFGE) e do Município (TFGM) são constituídos pelos Tetos Financeiros da : Assistência (TFA) Vigilância Sanitária (TFVS) Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). Transferência regular e automaticamente, do Fundo Nacional aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde, de acordo com as condições de gestão. O TF do municípios corresponde ao financiamento do conjunto das ações assistenciais assumidas pela SMS. Destina-se ao custeio dos serviços localizados no território do município

NOB SUS Nº 01/1996 FINANCIAMENTO PISO DE ATENÇÃO BÁSICA – PAB (componente do TFA) Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo COMPONENTE FIXO: Consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal. Definido pela multiplicação de um valor per capita nacional pela população de cada município COMPONENTE VARIÁVEL: Incentivo aos Programas de Saúde da Família (PSF) e de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) Acréscimo percentual ao montante do PAB (cobertura populacional).

COMPARATIVO DAS NOB’s Categoria NOB SUS /91 NOB SUS /93 NOB SUS /96 GESTÃO habilitado para convênio Gestão incipiente, parcial e semi-plena Gestão Plena da AB, Plena do Sistema Municipal, Gestão Avançada e Plena do Sistema Estadual HABILITAÇÃO Fundos; Conselho PPA; contrapartida municipalização de unidades; programação, controle e avaliação municipalização de unidades programação, controle e avaliação Programação Integrada e garantia da referência; serviços que devem compor a rede básica ORGANIZAÇÃO 144 municípios 5.174 municípios/2 estados FORMAÇÃO DE SISTEMAS ausente Articulação\mobilização municipal Elaboração da PPI sob coordenação estadual MODELO ASSISTENCIAL PACS e PSF TRANSFERÊNCIAS Resíduos Teto financeiro da Assistência PAB + Teto Financeiro de Assistência + Vigilância Sanitária + Epidemiologia e Controle de Doenças + Assist. Farmacêutica

NORMA OPERACIONAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NOAS/2001 CONTEXTO: 2000: 11ª CNS “Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanização na Atenção à Saúde com Controle Social”. Permanece falta de clareza quanto ao papel da gestão estadual Ampliação da cobertura do PSF Protagonismo municipal Sistema não integra os municípios AUSÊNCIA DE SISTEMA DE REFERÊNCIA Grande quantidade de municípios de pequeno porte – perda de escala BAIXA RESOLUTIVIDADE Atomização dos sistemas municipais

Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS – SUS REGIONALIZAÇÃO COM QUALIDADE E EQUIDADE NO ACESSO

A REGIONALIZAÇÃO COMO ESTRATÉGIA NOAS: intenso processo de construção conjunta, no âmbito da CIT, para enfrentamento dos desafios detectados PUBLICAÇÃO NOAS-SUS 01/2001 (Portaria GM 95 de 26/01/2001). PUBLICAÇÃO NOAS 01/2002 (Portaria GM 373 de Fevereiro de 2002) DIFERENÇA FUNDAMENTAL – DEFINIÇÃO COMANDO ÚNICO

POR QUE REGIONALIZAR?

Fundamentos da Regionalização NOAS SUS Objetivo Geral Fundamentos da Regionalização Promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações de saúde em todos os níveis de atenção Integração entre sistemas municipais Papel coordenador e mediador do gestor estadual

Três grupos de estratégias articuladas I – Regionalização e Organização da Assistência II – Fortalecimento da Capacidade de Gestão do SUS III – Revisão de Critérios de Habilitação de Municípios e Estados

REGIONALIZAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA Elaboração do Plano Diretor de Regionalização - organização do território estadual em regiões de saúde Ampliação da Atenção Básica Qualificação das Microrregiões na Assistência à Saúde Organização da Média Complexidade Política para a Alta Complexidade PDI - Plano Diretor de Investimentos (prioridades assistenciais) PPI - Pactuação e alocação dos recursos - organização de fluxos de referência e garantia do acesso da população aos serviços Estruturação de redes de referência especializadas

AMPLIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA controle de tuberculose eliminação da hanseníase controle da diabetes mellitus saúde da criança saúde da mulher saúde bucal Pacto da AB (indicadores) Os resultados da AB devem ser avaliados pelos gestores

NOAS 01-02 HABILITAÇÃO DOS MUNICÍPIOS E ESTADOS Gestão Avançada do Sistema Estadual Gestão Plena do Sistema Estadual Gestão Plena da AB Ampliada Gestão Plena do Sistema Municipal

NOAS 01-02 - Regionalização. Divisão do estado nos seguintes ESPAÇOS: Municípios – AB ampliada Módulo Assistencial – primeiro nível da média complexidade (internação nas especialidades básicas, exames laboratoriais de patologia clinica, Rx simples, etc) Microrregião – ampliar a média complexidade (internação em especialidades cirúrgicas, etc) AJUSTE DE ESCALA COORDENAÇÃO Região de Saúde - completar a média complexidade Macrorregião – algum nível de alta complexidade (cirurgia cardíaca, etc)

NOAS 01-02 Proposta de Regionalização. Módulo Assistencial Um conjunto de municípios com AB ampliada Um município pólo é a sede do módulo: garante a oferta de serviços, ao menos do primeiro nível da média complexidade (internação hospitalar, ultrassom, RX, fisioterapia, endodontia,PA 24 hs., etc) Garantia de acesso da população, o mais próximo possível de seu município, a um conjunto de ações de média complexidade do primeiro nível de referência

MÓDULO ASSISTENCIAL

NOAS 01-02 Proposta de Regionalização. Microrregiões Um conjunto de módulos assistenciais com o objetivo de ampliar a escala e aumentar o nível de complexidade dos serviços (internação em especialidades cirúrgicas, ações especializadas em odontologia, hemonúcleo e/o agência transfusional , CAPS (intermediário), serviço de reabilitação física / intermediário, etc) Tem um ou mais municípios pólos microrregionais

MICRORREGIÕES

NOAS 01-02 Proposta de Regionalização. Regiões Um conjunto de microrregiões com o objetivo de ampliar ainda mais a escala e aumentar o nível de complexidade dos serviços Tem um ou mais municípios pólos regionais

NOAS 01-02 Proposta de Regionalização. Macrorregiões Um conjunto de regiões com o objetivo de ampliar ainda mais a escala e chegar a ofertar serviços de alta complexidade (Procedimentos cirúrgicos especializados, tratamento especializado em unidades de terapia intensiva, Suporte para atenção ao paciente grave (UTI), Hospitais habilitados como referência para U/E, Terapia Renal Substitutiva, Transplantes, Neurocirurgia, Cirurgia Cardíaca) Tem um ou mais municípios pólos macrorregionais

MACRORREGIÕES e REGIÕES

NOAS 01-02 Proposta de Regionalização. Regulação Objetivo Instrumentos Ordenar, orientar e definir o acesso da atenção à saúde fazendo-o de forma ágil, qualificada e integrada com base no interesse social e coletivo Centrais de Regulação de Marcação de Consultas e Exames de Internação Comissão Autorizadora de Procedimentos Eletivos Protocolos Clínicos Protocolos Operacionais Mecanismos de Acompanhamento da PPI

Superar limitações estruturais Maximizar uso de recursos REGIONALIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE OBJETIVOS Promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção Superar limitações estruturais Racionalizar ofertas Importância de conhecer a política de saúde e participar do processo decisório = regionalização Potencializar ganhos Maximizar uso de recursos

radicalização na reorganização do SUS: A ameaça da ocorrência de gastos exagerados, em decorrência de um processo de incorporação tecnológica acrítico e desregulado, é um risco que pode ser minimizado pela radicalização na reorganização do SUS: um Sistema regido pelo interesse público e balizado, por um lado, pela exigência da universalização e integralidade com eqüidade e, por outro, pela própria limitação de recursos, que deve ser programaticamente respeitada. (CONASS)