Hematúria

Introdução Eliminação de número anormal de hemácias na urina Macro/Microscópica *UFMG: 680 pacientes - 37% micro - 63% macro Permanente/Recorrente/Isolada Sintomática/Assintomática Glomerulares/Não-glomerulares

Introdução Segunda causa de consultas nefrológicas Hematúria assintomática: Segunda causa de consultas nefrológicas Prevalência em escolares sadios: 4 a 6% 0,5 a 2% - com a repetição do exame após 6 meses

Definição Microhematúria: Depende da técnica Deve ser definida quantitativamente 5 ou mais hemácias por campo microscópico em aumento de 400X, após centrifugação Deve ser confirmado em mais 2 exames, em semanas diferentes, antes de iniciar qualquer investigação, no caso de hematúria assintomática

Definição Alteração da cor: marrom – vermelho carne. Hematúria macroscópica: Alteração da cor: marrom – vermelho carne. Mais de 100 hemácias por campo Outras substâncias alteram a cor da urina: Alimentos : beterraba, amora, corantes Medicamentos: rifampicina, fenotiazinas

Classificação Glomerulares: dismórficas (>70% hemácias dismórficas, cilindros hemáticos, proteinúria) Não-glomerulares: isomórficas (>70% hemácias isomórficas) * Sensibilidade: 99% - 100%(UFMG) *Especificidade: 93% - 96% (dismorfismo + cilindros hemáticos)

Hematúrias Glomerulares GNDA GN do LES Doença de Berger ou nefropatia por depósitos de IgA GN da púrpura de Henoch – Schonlein Nefrite familiar ou síndrome de Alport Hematúria recorrente ou familiar benigna Síndrome hemolítico-urêmica

GNDA Uma das causas mais frequentes de hematúria na infância Pico aos 8 anos de idade A hematúria microscópica é o modo mais comum de apresentação oligossintomática Casos típicos: hematúria (até 1 ano), oligúria, hipertensão e edema ->2 semanas após episódio de piodermite ou estreptococcia de VAS Confirmação de estreptococcia Queda de C3 e C4 (normalização em até 8 semanas) Prognóstico excelente

GN do LES Pré-adolescentes, meninas A hematúria microscópica pode ser a única manisfestação Sinais e sintomas associados: artralgia, lesões nas mucosas e pele, febre. Casos mais graves: síndrome nefótica + IR C3 e C4 persistentemente baixos Diagnóstico: anticorpos antinucleares positivos

GN da púrpura de Henoch-Schonlein Exantema purpúrico predominante em nádegas e MMII, artrite transitória Dor abdominal e hemorragia digestiva em 25% dos casos Comprometimento renal é variável: hematúria microscópica -> síndrome nefrótica, IRA Pode anteceder ou seguir as manifestações sistêmicas Manifestação durante IVAS Complemento sérico normal

Doença de Berger ou Nefropatia por IgA Apresentações: Hematúria macroscópica isolada Hematúria macroscópica recorrente – durante episódios de IVAS Hematúria microscópica O complemento sérico não se altera Diagnóstico: biópsia

Nefrite familiar ou Síndrome de Alport Autossômica dominante ou ligada ao X Hematúria microscópica persistente Progressão para IRC Manifestações extra-renais(frequência variável): surdez e alterações oculares. Complemento sérico normal

Hematúria Recorrente ou Familiar Benigna Doença da menbrana fina Autossômica dominante Hematúria micro persistente ou recidivante Algumas vezes, macro Precipitada por exercício físico ou IVAS Não existem manifestações sistêmicas Complemento normal Não há perda da função renal

Síndrome Hemolítico-Urêmica Anemia hemolítica microangiopática + trombocitopenia + IRA Pós episódio diarréico 90% : lesões endoteliais produzidas pela toxina da Escherichia coli, usualmente do sorotipo O157:H7 Crianças < 3 anos

Hematúrias Não Glomerulares ITU * Causa mais frequente de hematúria Nefrolitíase Distúrbios metabólicos *Segunda mais frequente Hipercalciúria idiopática Hiperuricosúria idiopática Acidose tubular renal Anomalias do trato urinário Cistos Tumores Hemangiomas

Hematúrias Não Glomerulares Traumatismos Esforço físico Medicamentos:heparina, aspirina, penicilina (alteração tubular), ciclofosfamida (cistite hemorrágica) Causas hematológicas: anemia falciforme e traço falcêmico Queimaduras Febre Desidratação Hábitos: ciclismo, masturbação, limpeza excessiva

Diagnóstico Anamnese: Início Apresentação Fluxo (inicial, terminal ou total) Sintomas e sinais associados Fator desencadeante (atividade física, IVAS) Uso de medicamentos História familiar

Informação Importância Sexo LES mais freqüente nas meninas Sd.Alport mais grave no sexo masculino Hemofilia nos meninos Idade RN e lactentes – doença cística, tumores, doenças hereditárias, ITU, vasculopatias Escolares – GNDAPE, traumatismos Adolescentes – LES, glomerulopatias Hematúria inicial Sangramento uretral Hematúria terminal Sangramento vesical Presença de coágulos Sangramento urológico Febre, polaciúria, disúria, dor lombar ITU Dor abdominal, cólicas Litíase

Dor abdominal, sangramento intestinal PHS Diarréia aguda anterios SHU Edema, oligúria Glomerulopatias Hematúria macroscópica após IVAS Berger Hematúria recorrente benigna Artralgias, artrites LES Déficits auditivos e visuais Sd. Alport Lesões de pele GNDAPE Cateterismo umbilical Trombose de vasos renais

Diagnóstico Exame físico: Avaliar peso, estatura, pressão arterial Sinais sugestivos de outras doenças: presença de edema, palidez, equimoses, petéquias, massas e sopros abdominais, sensibilidade lombar, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia. Examinar genitália

Diagnóstico Confirmação pelo EAS. Cuidados: Primeira amostra da manhã Higiene Coleta recente (para evitar proliferação bacteriana e alcalinização) Frasco preenchido ao máximo (para evitar alcalinização)

Abordagem das hematúrias assintomáticas glomerulares 1- Investigação: Uréia e creatinina Hemograma C3 e C4 Sorologias para Hepatite B e C, E HIV FAN Proteinúria de 24h EPF Urina pais e irmãos USG

Abordagem das hematúrias assintomáticas glomerulares *Tranquilizar os pais *Na maioria das vezes, a hematúria na infância é benigna e autolimitada 2-Acompanhamento: Avaliações periódicas: crescimento, pressão arterial, função renal e EAS. Alteração -> Biópsia

Abordagem das hematúrias assintomáticas glomerulares 3 - Indicações de biópsia renal: Hipertensão arterial, deterioração da função renal, proteinúria persistente, complemento sérico persistentemente baixo, sinais ou sintomas de doença sistêmica Hematúria isolada + história familiar de IRC Hematúria macroscópica sem etiologia definida pela investigação não invasiva Hematúria microscópica persistente com investigação negativa após 2 anos de seguimento

Abordagem das hematúrias assintomáticas não - glomerulares Investigação: USG de rins e vias urinárias: afastar litíase, doenças císticas e anomalias do trato urinário Urocultura Hemograma Coagulograma Função renal

Abordagem das hematúrias assintomáticas não - glomerulares Pesquisa de distúrbios metabólicos em repetidos exames: Cálcio urinário Cistina urinária Citrato urinário Oxalato urinário Magnésio urinário Ácido úrico sérico e urinário Outros exames: TC, RNM, urografia excretora, cistoscopia.

Deve ser realizada em regime de urgência na hematúria macroscópica Urografia excretora: útil para detecção de lesões do trato superior (ureter e pelve), como cálculos e tumores. Cistoscopia: Deve ser realizada em regime de urgência na hematúria macroscópica Imprescindível na suspeita de malignidade TC: primeiro exame que deve ser realizado em caso de massa renal.

Utilizando-se essa avaliação, 85% dos casos são diagnosticados. Dos 15% restantes, considerados idiopáticos, o diagnóstico poderá se tornar evidente com o seguimento pelo aparecimento de novos sintomas e sinais.