Síndrome nefrótica Definições Classificação Epidemiologia Etiopatogenia / Fisiopatologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento

Definições EXPRESSÃO CLÍNICA DE DIFERENTES LESÕES GLOMERULARES Proteinuria >40 mg/mm2SC/h. Hipoalbuminemia <2.5 g/dL. Edema Hiperlipidemia (colesterol >300mg/dl) Hipercoagulabilidade

Classificação etiológica Síndrome nefrótica idiopática – lesão primária do rim de etiologia desconhecida mas que envolve alterações podocitárias e mecanismos imuno-inflamatórios Síndrome nefrótica secundária – causada por doença de base como diabetes, lupus, hepatite B, HIV, sífilis, esquistossomose, entre outras.

N = 962

Classificação histopatológica Lesões mínimas Glomeruloesclerose focal e segmentar Glomerulonefrites proliferativas membranoproliferativa (mesangiocapilar) proliferativa focal proliferativa difusa proliferativa mesangial Glomerulonefrite membranosa

Histologia Glomerular-ISKDC

GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR

TIP

Colapsante

Classificação - tratamento Cortico-sensível (SNCS) Cortico-dependente (SNCD) Cortico-resistente (SNCR)

Definições Cortico-sensível – Recuperação clínica e laboratorial completa após o tratamento (resposta ao corticóide em até 6 semanas) Cortico-dependente – Duas recidivas consecutivas ocorrendo durante o tto com prednisona or após 14 dias de suspensão da mesma Cortico-resistente – Não resposta após 4-6 semanas de prednisona na dose de 60 mg/m2*dia (ou 2 mg/kg/dia)

Epidemiologia Incidência Idade Sexo Incidência 2-7 novos casos por 10.000 Prevalência 15.7 casos por 10.000 Idade LM 2.5 anos mediana idade GESF 6 anos mediana idade Sexo 3:2 meninos

Epidemiologia Bonilla-Felix notou uma menor incidência de SNLM e aumento da incidência de GESF Gulati em 1999 relatou que a incidência de GESF dobrou na Índia quando comparado com controles históricos

Epidemiologia

Etiopatogenia

Barreira de filtração

Endotélio

Membrana basal

Membrana basal

Podócito

Fisiopatologia Filtração de proteínas plasmáticas HIPOALBUMINEMIA > síntese de Lipoproteínas. < pressão oncótica HIPERCOLESTEROLEMIA Passagem de H20 do espaço intravascular ao interstício EDEMA

de lipase lipoproteica Diminuição de lecitina e DISLIPIDEMIA lipoproteínas da síntese de Aumento Aumento de LDL, VLDL Diminuição do catabolismo de lípides Diminuição da pressão oncótica de lipase lipoproteica Diminuição de lecitina e colesterol acetil transferase

HIPERCOAGULABILIDADE > Viscosidade sanguínea Hemoconcentração Aumento de fibrinogênio Aumento de formação de fibrina Aumento dos fatores II, V, VII, VIII, X, XIII < atividade fibrinolítica Trombocitose e hiperagregabilidade plaquetária

< tiroxina t4 < calcitriol < vitamina D < complemento ALTERAÇÃO de PROTEINAS < tiroxina t4 < calcitriol < vitamina D < complemento C3 , C4b < transferrina < eritropoietina IgA, E, M normais < IgG

Quadro clínico Presença de edema Normo, hipovolemia ou hipervolemia. ACV: taquicardia, pulsos finos (hipovolemia, masi comum em SNLM) ou sinais congestivos (mais comum na GESF). AR: taquidispnéia devido a derrame pleural ou restrição respiratória por ascite acentuada. Temperatura: Febre - infecção.

Quadro clínico

Quadro clínico Acompanhar o peso e realizar balanço hídrico. Avaliar locais de edema e derrames líquidos (genitália, derrame pleural, ascite). Pesquisar sinais e sintomas de etiologia secundária. Pesquisar presença de focos de infecção.

Quadro clínico

Diagnóstico Proteinúria (>40 mg/m2/dia) Hematúria transitória 40% Cilindrúria Células do epitélio renal Eritrócitos e leucócitos Alterações do pH e da concentração urinária sugerem lesão tubular associada. Lipidúria (corpos graxos ovalados)

Diagnóstico Hemodiluição Leucocitose e trombocitose Hipoalbuminemia Dislipidemia Escórias normais ou levemente aumentadas Eletrólitos normais ou discretamente alterados (hiponatremia dilucional, hipocalcemia).

Diagnóstico – formas secundárias Suspeita de colagenose: FAN e anti-DNA. Inmunoglobulinas: IgM normal ou elevada com IgG diminuída. Elisa para HIV Pesquisa de hepatites B e C: HbsAg, Ac IgM para hepatite C Dosagem de Crioglobulinas e de complemento para descartar formas secundárias.

SNCS História natural Em geral apresenta bom prognóstico Recidivas variáveis Resolução de alguns casos na adolescência Mudança no padrão da doença em alguns casos Espectro favorável da SN primária Proteinúria normalizada qdo em remissão, ausência de hipertensão arterial e hematúria.

SNCR História natural 40% DRC 5 após 5 anos - ISKDC Tejani 70% DRC 5 após 2 anos 12% de todos TX renais são realizados em pacts com GESF 12-24% das crianças com DRC 5 apresentam GESF ao diagnóstico Proteinuria acentuada, hipertensão arterial e fibrose intersticial são fatores de risco para rápida perda de função renal

SNCR – características clínicas Infecções bacterianas Tendência a septicemia Celulite Peritonite primária Baixo níveis IgG Diminuição da função dos linfócitos

SNCR – características clínicas Risco aumentado de trombose Aumento concentração de fibrinogênio Redução na concentração de Antitrombina III Hiperagregação das Plaquetas Aumento da viscosidade sanguínea

SNCR – características clínicas Aumento da síntese do colesterol, triglicérides e lipoproteínas Redução do catabolismo das lipoproteínas Diminuição da atividade da lipase Redução da atividade do receptor para LDL Perda urinária aumentada de HDL

Indicações de Biópsia Pré-tratamento Pós-tratamento Idade de início < 6 ou 12 meses Hematuria macroscópica Microscópica hematuria persistente C3 diminuído Aumento de escorias Idade de início > 12 anos Pós-tratamento SNCR Recidivas freqüentes

SNCS – tratamento Corticoterapia: Prednisona 2 mg/kg/dia (60 mg/m2), dose única pela manhã, durante 6 semanas (máximo de 60mg/dia) seguido por mais 6 semanas com a dose de 1,5 mg/kg (40 mg/m²) em dias alternados. A seguir, retirada de 25% da dose, a cada 15 dias, até chegar a 2,5mg em dias alternados para posterior suspensão. Efeitos colaterais

SNCD – tratamento Corticodependente com doses baixa de prednisona (<0,5 mg/kg em dias alternados): corticoesteróides, na dose de 0,5-1,0 mg/kg em dias alternados, durante 6 meses a um ano. Corticodependentes em altas doses: recidiva durante a retirada da corticoterapia ou dentro de duas semanas após a suspensão. Associar ciclofosfamida e avaliar biópsia renal se não houver resposta.

SNCD – tratamento Levamisol: 2-3 mg/kg em dias alternados. Se não houver resposta em 3-4 meses, suspender. Hemograma de 15/15 dias. Se 2 hemogramas normais, não é necessário exames quinzenais. Suspender se leucopenia < 4000 ou neutropenia < 1000. Ciclofosfamida fica como 3ª opção nos corticodependentes, devendo ser evitada em adolescentes. Dose de 2 mg/kg/dia durante 12 semanas ou 3mg/kg/dia durante 8 semanas, dose única pela manhã com controles quinzenais com leucograma. Dose máxima acumulada de 200mg/Kg.

SNCR – tratamento Ciclosporina 5 mg/kg/dia Em combinação com prednisona Pacientes em geral respondem bem Dependência a Ciclosporina é comum Efeitos colaterais Nefrotoxicidade Risco de tumores Resistência secundária

SNCR – Protocolo de Mendoza Acrescentar imunosupressores se remissão completa or parcial não for obtida eem duas semanas ou se UaUC > 2 na 10ª semana Cyclophosphamide 2-2.5 mg/kg/day for 8-12 weeks Chlorambucil 0.18-0.22 mg/kg/day for 8-12 weeks

SNCR – novos imunosupressores MMF (micofenolato mofetil) 250 mg/m2/12 horas Tacrolimus 0,1 mg/kg/dia

SNCR – renoproteção IECA Estatinas Captopril Enalapril 1 – 5 mg/kg/dia TID Enalapril 0.2 a 0.6 mg/kg dia Estatinas Acima de 10 anos Colesterol > 160 mg/dia