Infecção urinária Ana Cristina Simões e Silva Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina Departamento de Pediatria Infecção urinária Ana Cristina Simões e Silva abril / 2009

1. Introdução 2. Aspectos epidemiológicos 3. Rotas de infecção e patogênese 4. Relação hospedeiro-agente infeccioso 5. Manifestações clínicas 6. Diagnóstico 7. Investigação do trato urinário por imagens 8. Tratamento e quimioprofilaxia 9. Seqüelas da ITU e prognóstico

INTRODUÇÃO As infecções urinárias representam ~20% das consultas pediátricas, constituindo-se em causas comuns de infecção. Além disso, podem indicar uropatias obstrutivas e produzir seqüelas como infecções recorrentes, HA e IRC. A maioria das ITU são oligo ou assintomáticas ou apre- sentam sintomas inespecíficos, dificultando o diagnóstico. Todo o trato urinário, desde os rins até a uretra, pode sediar a infecção. Têm sido descritos fatores agravantes para a evolução das ITU: idade, virulência do germe, integridade do TU, etc.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Não se sabe com certeza sua incidência e prevalência. Pico de incidência em meninos (1oano) e em meninas (4o). Incidência em meninas (3%) > meninos (1.1%), exceto no período neonatal. Não há correlação com condições sócio-econômicas. A mortalidade é baixa, exceto no período neonatal. Não se têm a noção precisa da incidência de pielonefrite crônica e de suas seqüelas (HA, IRC).

PATOGÊNESE Fatores Bacterianos: 1- E. coli Parede celular: Ag O, endotoxina (LPS) Cápsula: Ag K (virulência), Ag H (mobilidade) Fímbrias: P fímbria (adesão) 2- Proteus Móvel e flagelado Produz urease (ph alcalino e cálculos) 3- Outros agentes: BGN, BGP, pseudomonas, estafilococos

PATOGÊNESE Fatores do hospedeiro 1- Anatômicos Refluxo vésico-ureteral Duplicação dos rins e ureteres Obstrução e estase urinária 2- Funcionais Bexiga neurogênica, bexiga não inibida, micção infreqüente 3- Imunológicos Resposta inflamatória, grupo sangüíneo e estado secretor Imunidade humoral e celular

Hidronefrose fetal: notar o rim com cálices dilatados e redução do parênquima renal. (B) a imagem mostra a bexiga fetal repleta de urina.

ROTAS DE INFECÇÃO Via ascendente: Ocorre na maioria das vezes, exceto no período neonatal Bactérias do TGI colonizam o períneo ou a região prepucial, entram pela uretra, multiplicam-se na bexiga, podendo inva- dir o TU, produzindo sintomas e evolução variável Via hematogênica: é a principal no período neonatal Principais agentes etiológicos: Bactérias na maioria (E. coli, Proteus, Pseudomonas, outros BGN, estafilococos e outros BGP, BK); vírus e fungos

RELAÇÃO HOSPEDEIRO-AGENTE INFECCIOSO Interação entre virulência da bactéria + resposta inflama- tória x fatores de defesa do hospedeiro. Efeito da idade e do sexo. Simbiose na infecção assintomática (bacteriúria). Atividade fagocítica do urotélio. Receptores do urotélio. Uromucóide (proteína de Tamm-Horsfall).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ITU nas crianças mais novas x nas crianças mais velhas. ITU alta x ITU baixa. Primeira infecção x infecções recorrentes. Bacteriúria assintomática. Dados de anamnese: sintomas gerais x específicos. Achados de exame físico.

DIAGNÓSTICO Exame de urina: técnica de coleta, interpretação Gram de gota de urina não centrifugada Urocultura (critérios de Kass) Causas de erros na UR e urocultura Diagnóstico diferencial

INVESTIGAÇÃO POR IMAGENS Ultrassom renal UCM Urografia excretora Cintilografia renal Controvérsias Protocolos de investigação

A B Obstrução da JUP (A) corte longitudinal do rim esquerdo mostrando parênquima displásico. (B) Obstrução da JUP em unidade esquerda de rim em ferradura.

B A (A) Cortes longitudinal e transversal da bexiga. A imagem mostra grande ureterocele no interior da bexiga e dilatação ureteral. (B) corte longitudinal da bexiga: o ureter (seta) se implanta na uretra.

A B Estudo dos jatos ureterais com o Doppler colorido (A) duplicação incompleta: notar a união dos ureteres (seta) e jato ureteral único no interior da bexiga (B) a imagem mostra dois jatos ureterais na duplicação completa do sistema excretor.

URETRA

  A B C 60’

E= 30,70% D= 29,40% POSTERIOR

ESQ DIR POSTERIOR

A B C

ITU comprovada < 2 anos > 2 anos US e UCM US RVU (profilaxia) Hidronefrose (sem RVU) Alterado (manter profilaxia) Ambos normais Ambos normais DMSA/ DTPA Seguimento DMSA DMSA / DTPA/ UE Seguimento UCM (seguimento)

TRATAMENTO Princípios da terapêutica antimicrobiana Tratamento erradicador Quimioprofilaxia Tratamento da bacteriúria assintomática Tratamento cirúrgico Abordagem do paciente com ITU

SEQÜELAS E PROGNÓSTICO Pielonefrite crônica e nefropatia do refluxo Risco de recorrência de ITU Risco de formação de cicatrizes Risco de HA e IRC Fatores de risco Fatores agravantes