PROVA TUBERCULÍNICA O que é ? Qual sua utilidade ? Quando solicitar ? O que pode alterá-la? Como interpretá-la ? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR

O que é?

Qual seu significado?  Infecção por micobactérias  M .Tuberculosis  Atípicas / M. bolvis (BCG)  Infecção latente  Doença ativa

Infecção ≠ Adoecimento

Positivação da prova tuberculínica Tuberculose - Fisiopatologia História Natural Exposição Não infecção 5% - não bloqueia o complexo primário Infecção Tb primária Risco 13x > pop. geral em até 2 anos Positivação da prova tuberculínica 5% - reativação ou reinfecção Permanece infectado Tb pós-primária Infecção latente – resto da vida

PROVA TUBERCULÍNICA O que é ? Qual sua utilidade ? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR

Qual sua importância? Individual Coletiva Para diagnóstico diferencial (doença) Avaliação de contatos (infecção latente) Coletiva Estudos epidemiológicos Estudo de prevalência Risco de infecção

PROVA TUBERCULÍNICA O que é ? Qual sua utilidade ? Quando solicitar ? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR

Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010 Quem deve realizar PT rotineiramente: Pacientes em investigação de doença / infecção latente Sintomáticos Contatos de tb bacilífera Lactente em uso de quimioprofilaxia primária Contatos (>200h), independente da idade HIV + População de risco Imunossupressão, alcoolismo, diabetes, nefropatia, silicose, neoplasia, imagem radiológica residual em paciente não tratado, indígena, uso de ITNF-, corticoterapia Podem realizar em outras situações... Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010

Obs: Contato de Tb Pulmonar Extra-pulmonar Procurar doentes ou infectados Extra-pulmonar Procurar doentes

PROVA TUBERCULÍNICA O que é ? Qual sua utilidade ? Quando solicitar ? O que pode alterá-la? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR

Paciente HIV positivo, com cultura positiva para tuberculose, na investigação apresentou PT negativa, o que pode ter ocorrido? Aplicação inadequada Paciente estar imunossuprimido PPD inativado

Paciente HIV positivo, com cultura positiva para tuberculose, na investigação apresentou PT negativa, o que pode ter ocorrido? Aplicação inadequada Paciente estar imunossuprimido PPD inativado

Resultado da PT depende: Tuberculina Tipo Concentração Potência Volume injetado Técnica de aplicação Fatores ligado ao hospedeiro

Tuberculina Atual OMS – 1958 PPD - Rt 23 - tween 80 Cuidados: Serum Institute Copenhagem- Dinamarca Tween 80 (diluente) Estabilizante Reforça as reações específicas Brasil: 2UT (0,1ml) Cuidados: 4 a 8ºC (inativada com t>20ºC) Protegida da luz solar Após aberto 30 dias Tempo após preparação

Técnicas de Aplicação Intra-dérmica (1908 – Mantoux)

Paciente realiza prova tuberculínica e apresenta uma reação flictenular. O que pode ter levado a esta reação? Alta reação: Infecção recente Tb doença Contato freqüente com Tb Tb extra pulmonar

Fatores relacionados ao hospedeiro Baixa reação ou negativa: Doenças imunossupressoras HIV Lupus, Sarcoidose Linfoma de Hodgkin Febre (inibe a hialuronidase que é fator de dispersão) Doenças exantemáticas (sarampo, varicela, escarlatina, e outras) ou vacinas de virus vivo Corticóides ou drogas imunossupressoras Crianças e velhos Desidratação, desnutrição Hipotireoidismo

Fatores relacionados ao hospedeiro Baixa reação ou negativa: Tb miliar avançada (paralisia vaso-motora periférica - não reage nem à histamina, excesso de antígenos) Alergia paradoxal Meningite tuberculose Luz ultra violeta Trabalho de parto ou puerpério imediato Administração vit. C Reações cruzadas: outras micobactérias (atípicas, bolvis, leprae) actinomicose, brucelose Níveis flutuantes: Tb serosas em geral

PROVA TUBERCULÍNICA O que é ? Qual sua utilidade ? Quando solicitar ? O que pode alterá-la? Como interpretá-la ? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR

Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010 Interpretação da PT Viragem 3 a 12 semanas após primoinfecção Reatividade após 2 a 10 semanas de vida Leitura 48 a 96 horas Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010

Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010 Interpretação da PT Considerar Positividade: Vacinados < 2 anos  PT  10 mm Vacinados > 2 anos, não vacinados ou imunossupressão (HIV)  PT  5 mm Considerar: Conversão  incremento  10 mm O resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não está mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento. Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010

Avaliação qualitativa Parâmetro Reação tipo Koch Reação tipo Listeria Diâmetro Maior Menor Contorno Delimitado Impreciso Consistência Firme Macia Sensibilidade dolorosa Presente Ausente Significado < proteção ou seqüela de TB Efeito protetor da vacina

Criança contato de Tb em investigação, realizou PT, porém mãe não retornou para leitura e refere que formou um “caroçinho”. Pediatra pede que exame seja repetido, o que fazer? Repetir a PT para avaliar conduta de forma adequada. Já que não há problemas na repetição deste exame.

Repetição da Prova Pode ocorrer aumento da enduração na 2º prova: Variabilidade aleatória (erros na leitura/aplicação) Resgate imunológico (efeito booster) Ocorrência de uma nova infecção (conversão) Pode ser repetida !!! Não repetir quando PT anterior 10mm!!!

E como interpretá-la nos fluxos do MS? PROVA TUBERCULÍNICA E como interpretá-la nos fluxos do MS? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR

Risco estimado de desenvolvimento de TB ativa em pessoas infectadas Fator de risco Risco estimado Aids 110-170 HIV 50-110 Transplantados 20-74 Silicose 30 Insuf Renal cronica (hemodiálise) 10-25 Ca cabeça e pescoço 16 Infecção recente M.tb (<2a) 15 RX anormal (cicatriz em LS) 6-19 Inibidores de alfa-TNF 1,7-9 Fator de risco Risco estimado Tratamento com corticóides 4,9 Diabetes mellitus (todos os tipos) 2 - 3,6 Infectado na infância (0-4anos) 2,2 - 5 Fator de risco Risco estimado Abaixo do peso (<90% peso ideal) 2 – 3 Fumante (1 maço/dia) RX anormal (granuloma) 2 *Lobue, P and Menzies, D. Treatment of latent tuberculosis infection: An Update. Respirology (2010) 15, 603-622

Indicações de TIL RISCO PT≥5mm PT≥10mm CONVERSÃO* ALTO (Indicado tratamento em qualquer idade) HIV/aids** Silicose Contatos de TB bacilífera Transplantados em terapia imunossupressora Insuficiência renal em diálise Profissional de saúde Uso de inibidores do TNF- Neoplasia de cabeça e pescoço Profissional de laboratório de micobactéria Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB Indígenas Trabalhador de sistema prisional Contatos adultos*** e contatos menores de 10 anos não vacinados com BCG ou vacinados há mais de 2 anos Contato com menos de 10 anos vacinados com BCG há menos de 2 anos Trabalhadores de instituições de longa permanência MODERADO (indicado tratamento em <65 anos) Uso de corticosteróides (>15 mg de prednisona por >1 mês)* Diabetes mellitus BAIXO (indicado tratamento em <50 anos) Baixo peso (<85% do peso ideal) Tabagistas (≥1 maço/dia) Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia *Conversão do PT - segunda PT com incremento de 10 mm em relação à 1ª PT. ** Especificidades na condução do paciente com HIV/aids ver situações especiais abaixo. *** Ver capítulo de controle de contatos. MS, 2010

Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010 Investigação de contatos  10 anos Sintomático Assintomático PT Pesquisar doença – Rx, PT, baciloscopia (cultura?), anti-HIV  5mm 0 a 4mm Rx de tórax Repetir após 8 semanas Alterado Normal Incremento de  10mm Incremento de < 10mm Tratamento da infecção latente Alta com orientações Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010

Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010 Investigação de contatos < 10 anos Avaliar sintomas, Rx tórax e PT Assintomático Sintomático Rx de tórax e PT Pesquisar doença (exames adicionais: HMG, VHS, baciloscopia, cultura, anti-HIV) Escore de pontos Rx alterado Rx normal Pesquisar doença PT Não vac. / >2a Vacinado <2a  5mm 0 a 4mm 0 a 9mm  10mm Repetir após 8 semanas Tratamento da infecção latente Incremento de  10mm Incremento de < 10mm Tratamento da infecção latente Alta com orientações Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010

Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010 Avaliação RN Mãe bacilífera* Avaliação clínico radiológica Normal Anormal Não vacinar INZ– 3m Investigar e avaliar tratamento *amamentar com máscara comum PT  5 mm 0 – 4 mm TIL + 3m Vacinar (BCG) Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010

Paciente HIV + = PT anual PT + ( 5mm) ou contato domiciliar Afastar doença Realizar quimioprofilaxia Não repetir mais PT PT negativa Repetir anual Se início de ARV, repetir em 6 meses Realizar quimio quando ausência de história de quimio e: Cicatriz radiológica, independente da PT Documentação da PT anterior +, agora PT -

Profissional de saúde no exame admissional Prova tuberculínica PT < 10 mm Repetir a PT em 1 a 3 semanas Caracterizado efeito booster Orientar e não repetir a PT Persistência de PT < 10 mm Repetir em 12 meses quando a PS atua em locais de risco PT ≥ 10 mm Descartar doença, orientar e não repetir a PT

Conduta no contato de TB Pacientes não infectados PT não reator, rx normal e assintomático  Orientação Pacientes infectados Doente (PT positivo, rx alterado e/ou sintomático e/ou baciloscopia/cultura +)  RHZ/E Infecção Latente (PT positivo, rx normal e assintomático)  H

Obrigada pela atenção! dearossoni@gmail.com