Leishmanioses Thaís Lôbo Herzer

Leishmania spp.

Leishmania spp. Parasitas de células fagocitárias (macrófagos) Formas promastigotas e amastigotas Forma Infectante Forma Diagnóstica

Leishmania spp. – O Vetor Fêmeas de flebotomíneos (mosquito palha) Lutzomyia longipalpis - principal no Brasil

Leishmania spp. - Reservatórios Homens Caninos Cão doméstico Marsupiais Roedores ...

Leishmania spp – Ciclo de Vida

Leishmanioses – Espectro Clínico Leishmaniose Visceral Leishmaniose Mucocutânea Leishmaniose Tegumentar Americana

Leishmaniose Visceral - Introdução Kala-azar: fere negra (hindu) 90% casos do mundo: Leste da Índia e Bangladesh, Sudão e Brasil 90% casos do Brasil: Nordeste (Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão) Rural  Urbana Infecção X Doença: Crianças 6,5:1 Adultos 18:1 Período de Incubação: 2-6meses (10 dias-1ano)

Leishmaniose Visceral - Epidemiologia L. chagasi L. infantum L. donovani L. infantum L. infantum L. chagasi L. donovani L. donovani

UF Notificação 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total TOTAL 2.859 2.775 LEISHMANIOSE VISCERAL - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Casos confirmados por Ano Notificação segundo UF Notificação Período: 2001-2006 UF Notificação 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total   TOTAL 2.859 2.775 3.344 3.776 3.850 3.926 20.530 Pará 165 182 193 370 484 501 1.895 Maranhão 502 553 735 435 395 371 2.991 Piauí 140 191 446 549 495 367 2.188 Ceara 291 250 241 313 410 635 2.140 Rio Grande do Norte 160 77 75 61 53 Pernambuco 270 102 95 98 104 744 Alagoas 244 123 52 59 58 48 584 Bahia 342 311 374 465 516 376 2.384 Minas Gerais 162 317 369 620 479 437 São Paulo 97 144 197 168 184 281 1.071 Tocantins 181 233 277 183 192 248 1.314 Mato Grosso do Sul 89 177 194 238 240 1.179

Leishmaniose Visceral – Quadro Clínico Gerais: Febre alta e intermitente, perda de peso, astenia Hepatoesplenomegalia (baço mais proeminente) Pancitopenia (Invasão da medula óssea + hiperesplenismo) Anemia / Infecções Secundárias / Hemorragias Outros: Linfadenopatia, diarréia, dor abdominal, icterícia, tosse seca, edema, derrames cavitários, insuficiência renal/cardíaca

Leishmaniose Visceral Grave

Leishmaniose Visceral Grave Sinais de alerta: 6-12 meses de idade 50-65 anos de idade Suspeita de Infecção bacteriana Recidiva ou Reativação Diarréia ou vômitos Edema localizado Febre >60 dias

Leishmaniose Visceral Grave Sinais de gravidade: Idade <6 meses e >65 anos Icterícia Fenômenos Hemorrágicos Anasarca Toxemia Desnutrição grave Co-morbidade (inclusive infecção bacteriana)

Leishmaniose Visceral – Complicações Insuficiência Hepática Insuficiência Renal (glomerulonefrite por imunocomplexos) Insuficiência Cardíaca (Miopatia, Anemia) Infecção Bacteriana (sepse, PNM, ITU ...) Hemorragias

Leishmaniose Visceral – Diagnóstico Diferencial Hepatoesplenomegalias febris: Doenças Hematológicas (Linfoma, Leucemias) Doenças Infecciosas (Malária, Enterobacteriose Septicêmica Prolongada, Febre tifóide, Endocardite Infecciosa, Chagas aguda, TB disseminada, Histoplasmose, Mononucleose, Brucelose)

Leishmaniose Visceral – Exames Complementares HC: Pancitopenia Albumina baixa, Gamaglobulina alta Transaminases: normais ou pouco elevadas SU: Hemácias, proteínas Outros exames para solicitar: ECG, RX tórax, Amilase, função renal

Leishmaniose Visceral – Exames Diagnósticos Certeza: Visualização direta ou cultura (NNN) Medula óssea – 90% positivo BX figado/baço Lesões de pele Teste de Montenegro: negativo Positivação após cura Sorologias (K-39)

Leishmaniose Visceral - Tratamento Escolha: Antimonial pentavalente (Glucantime®) - 20mg/kg/dia EV 1xd Diluir em SF ou SG 5% e correr em 1-2h 1 amp: 81mg/ml (5ml) Tempo de tto: 21 -28 dias Efeitos colaterais: mialgia, artralgia, sintomas TGI, pancreatite, cardiotoxicidade, IR Acompanhar com ECG 1-3xsem (prolongamento do QTc, arritmias)

Leishmaniose Visceral - Tratamento Anfotericina B deoxicolato 1-2g/kg/dia por 14-21dias Efeitos colaterais: Nefrotoxicidade, Hipopotassemia, cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, alergia Droga de escolha para Calazar grave, recidivas, falha terapêutica, gestantes, cardiopatas

Leishmaniose Visceral - Tratamento Anfotericina B Lipossomal Droga de escolha nos países desenvolvidos 5-7 dias de tto No Brasil: Refratariedade a Anfo B deoxicolato, IR, transplantados renais Miltefosina Droga oral desenvolvida e utilizada na Índia Não existe no Brasil

Leishmaniose Visceral - Tratamento Antibioticoterapia Antibióticoprofilaxia (<2a e <500 neutrófilos) Hemotransfusões Hb < 7g/dl, repercuções hemodinâmicas Plaq < 20.000/mm3

Leishmaniose Visceral - Seguimento Melhora evidente até 1 sem do tto Regressão mais lenta das megalias (podem persistir por mais de 1 ano) Repetir exames 1xsem Acompanhamento ambulatorial por 1 ano

Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) – Histórico no Brasil 1895: Primeiros casos descritos 1909: Epidemia em Bauru-SP 1911: Leishmania braziliensis

Leishmaniose Cutânea - Epidemiologia

LTA - Epidemiologia Todos os estados brasileiros já notificaram casos autóctones

LTA - Imunopatogênese

LTA – Formas Clínicas Forma Cutânea Localizada Disseminada Difusa Incubação: 2 semanas – 2 anos (média = 2 meses) Forma Mucosa

LTA – Espectros Clínicos Forma Cutânea Localizada

LTA – Diagnóstico Diferencial Forma Cutânea Localizada Esporotricose Tb cutânea CBC Anemia falciforme Cromomicose Esporotricose

LTA – Espectro Clínico Forma Cutânea Disseminada Disseminação hematogênica Boa resposta ao tratamento

LTA – Espectro Clínico Forma Cutânea Difusa Rara Recidivas freqüentes Refratariedade a vários esquemas Polimorfismo regional Principal DD: MHV

LTA – Espectro Clínico Forma Mucosa Disseminação hematogênica p/ mucosas Contigüidade c/ lesão de pele Cav. Oral, nariz, orofaringe

LTA – Diagnóstico Diferencial Forma Mucosa Paracoccidioidomicose CBC Rinosporidiose Paracoccidioidomicose

LTA - Diagnóstico Intradermorreação de Montenegro 0,1 ml Leitura 48-72 h (+) ≥ 5 mm (+) não significa doença (-) => lesão recente, LCD, LV, imunodeprimidos

LTA - Diagnóstico Pesquisa direta Escarificação Bx + Imprint Sensibilidade ~ 70% Lesões recentes, s/ infecção secundária

LTA - Diagnóstico Histopatológico

LTA - Diagnóstico Sorologia Imunofluorescência Indireta

LTA - Tratamento Antimonial Pentavalente (Glucantime®)

LTA - Evolução Forma cutânea localizada Refratariedade = 3-5 % LCD Melhora inicial, recidivas freqüentes Esquemas alternativos: Anfo B, Glucantime + Interferon, Glucantime + Alopurinol, Alopurinol + Fluconazol, Pentamidina, ... Forma mucosa Recidivas freqüentes de múltiplas mucosas acometidas

LTA - Evolução Acompanhamento de perto por 3 meses Alta após 1 ano se não houver mais lesões Acompanhamento mais próximo p/ pctes tratados com LCD e LM Avaliações ORL freqüentes