COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA - POLICLÍNICA PATO BRANCO – PR. A IMPORTÂNCIA DO PRONTUÁRIO MÉDICO

CONTEÚDO 1 – Resoluções do C.F.M. 2 – Pareceres do C.F.M. 3 – Profissionais não-médicos. 4 – Dúvidas comuns. 5 – Código de Ética Médica. C.E.M.

RESOLUÇÕES – CFM. RESOLUÇÃO CFM 1638/2002 (D.O.U. de 9 de agosto de 2002, seção I, p.184-5) Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Art. 2º - Determinar que a responsabilidade pelo prontuário médico cabe: Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento; Art. 3º - Tornar obrigatória a criação das Comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se presta assistência médica. Art. 5º - Compete à Comissão de Revisão de Prontuários: I. Observar os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel: Identificação do paciente; anamnese; evolução diária; legibilidade da letra; relato de todos os procedimentos realizados. C.E.M.

RESOLUÇÕES – CFM. C.E.M RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 (Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, pg. 252) Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde. Art. 2º § 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos documentos originais. § 2º Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos pacientes deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento eletrônico de documentos - GED), que possua, minimamente, as seguintes características:  c) Obediência aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;   Art. 4º Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do “Nível de garantia de segurança 1 (NGS1)”, por falta de amparo legal. C.E.M

PARECER - C.F.M. PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 4.384/07 – PARECER CFM Nº 6/10 EMENTA: O prontuário médico de paciente falecido não deve ser liberado diretamente aos parentes do de cujus, sucessores ou não. O direito ao sigilo, garantido por lei ao paciente vivo, tem efeitos projetados para além da morte. A liberação do prontuário só deve ocorrer ante decisão judicial ou requisição do CFM ou de CRM. CONCLUSÃO: Diante do exposto, conforme o entendimento do Parecer Cremec n° 21/01, o prontuário médico de paciente falecido não deve ser liberado diretamente aos parentes do de cujus, sucessores ou não. A liberação apenas deve ocorrer: 1) Por ordem judicial, para análise do perito nomeado em juízo; 2) Por requisição do CFM ou de CRM, conforme expresso no artigo 6° da Resolução CFM n° 1.605/00. C.E.M.

RELATÓRIOS DE PROFISSIONAIS NÃO-MÉDICOS Relatório de odontologia: Os odontólogos pertencem à área médica especializada. Têm prerrogativa de prescrever medicamentos e pedir exames complementares. Sabe-se que doenças dentogengivais podem sinalizar males sistêmicos. Não há impedimento ético para a unificação de fichas médicas e odontológicas num prontuário (crm -df , Parecer à consulta n.º 0074/2000). Relatório de Enfermagem: Não há norma legal que proíba anotações da enfermagem e de outros profissionais da área de assistência médica na folha de evolução nosológica (Protocolo do crm -df n.º 0092/97 ; consultas CRM-DF 0092/97 e 0088 /05), a não ser que haja, da instituição, regulamento administrativo em contrário (Jornal do crm - df , abr., 1998 ). Tais informações são indispensáveis no prontuário. O Decreto n. 50.387 , de 28 de março de 1961, regulamenta a Lei n.º 2.604/65 do exercício profissional da enfermagem, e prevê, no artigo 14, inciso C, como deveres de todo o pessoal da enfermagem manter perfeita anotação nas papeletas de tudo quanto se relacione com o enfermo e com a enfermagem, inclusos a identificação do paciente, seu aspecto sociocultural e psicofísico. C.E.M

DÚVIDAS COMUNS C.E.M. Preenchimento: O prontuário conterá, do enfermo, data do nascimento ou idade aproximada, sexo, estado civil, registro de internação e alta, diagnóstico provisório, relatório das intervenções cirúrgicas, descrição do estado de saúde na ocasião da alta e o motivo desta, causa de óbito, diagnóstico principal, outros diagnósticos. Pode-se acrescentar ainda que há de ter registro, também, de data e hora dos atendimentos, nome completo e assinatura do profissional assistente com seu número de inscrição no respectivo conselho de classe. Usar carimbo. Em caso de não-profissionais assistentes, como alunos em treinamento, é necessário que sua assinatura conste ao lado da do titular atendente. Dados incompletos: É infração à ética não anotar, no prontuário, todos os procedimentos decorrentes da assistência ao doente (Código de Ética Médica, art. 69, capítulo V): “Com a tendência a aumentar os litígios entre pacientes, médicos, entidades, torna-se conveniente elaborar o prontuário com o maior número de dados possível, com escrita legível, estendendo-se essa obrigação aos profissionais que lidam com o paciente” (Bittar, 1980). C.E.M.

DÚVIDAS COMUNS C.E.M. Legibilidade: O prontuário é um elo entre os profissionais da equipe assistencial. Recomenda-se, portanto, que a linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas, sem abreviaturas desconhecidas. As anotações precisam ser legíveis. “É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco papeletas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos” (artigo 39 do Código de Ética Médica). Nos prontuários em suporte de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente (Resolução CFM n.º 1.638/02).   O Decreto n.º 20.931, de 11 e janeiro de 1932, ainda em vigor, dispõe, no artigo 15, que devem os médicos “escrever as receitas por extenso, legivelmente, em vernáculo, nelas indicando o uso interno ou externo dos medicamentos, o nome e a residência do doente, bem como a própria residência ou o consultório”. Também o Decreto n.º 79 3, de 5 de abril de 199 3, art. 35, dá que “somente será aviada a receita médica que estiver escrita à tinta, de modo legível, observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e a duração total do tratamento”. C.E.M.

DÚVIDAS COMUNS C.F.M. Preenchimento dos cabeçalhos: A idenficação do paciente é importante em cada papeleta, porque permite identificar e repor papéis soltos ou misturados em seus devidos lugares no prontuário. Numeração de folhas : É recomendável que as folhas de anotação sobre a evolução da doença, de prescrição, de relatórios de profissionais não-médicos e outras tenham numeração própria para sua organização e reorganização no prontuário em caso de desvios ou de mistura eventual. A numeração sistemática das folhas do prontuário pode dificultar e desestimular fraudes. Código internacional de doenças . Este sistema tem sofrido contínuas alterações, obrigando as administrações hospitalares a constantes readaptações (Carvalho, 1977 , p. 114). Para mais exatidão, é recomendável escrever cid-10, referência à mais atual revisão (10.ª) dessanomenclatura. Ex.: erisipela, cid -10 A46. Recentemente, a Associação Médica Brasileira e suas sociedades de especialidade, junto ao Conselho Federal de Medicina, elaboraram a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CPHPM), que permite a nomeação de cerca de 5.400 procedimentos médicos, tornando-se esta uma referência nacional para identificação dos atos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, cientificamente comprovados. C.F.M.

DÚVIDAS COMUNS C.E.M. Espaços vazios: É relevante inutilizá-los com um risco (traço) para evitar anotações extemporâneas e de outra natureza, que poderiam ser fonte de interpretações confusas pela quebra da seqüência lógica de comentários e de dados no atendimento do paciente.   Prescrição sem exame do paciente: Tal prescrição só será justa em casos de urgência e de comprovada impossibilidade de prévia avaliação médica. O facultativo fará o exame imediatamente depois de cessado o impedimento (Jornal do crm -df , abr., 1998 ). É infração do Código de Ética Médica, artigo 62, prescrever medicações sem examinar o paciente. A antecipação de prescrições relativas ao dia seguinte caracteriza-se como infração. O exame deve ser documentado nas folhas de anamnese ou de evolução da doença. Em auditoria, não anotar pode significar que o médico não fez exames clínicos. Médico responsável: O diretor clínico do estabelecimento assistencial tomará providências para que todo doente hospitalizado tenha um médico-assistente responsável por ele desde a internação até a alta (Resolução CFM n.º 1.493/98 ). Aconselha-se que o médico assistente responsável esteja claramente identificado no prontuário e, aí, com ressalvas, é recomendável que seu telefone ou outro meio de pronto contato constem em local facilmente visível. C.E.M.

DÚVIDAS COMUNS Ausência de prescrição médica por mais de vinte e quatro horas : Pode ser comprovação de má assistência, abandono do doente e causa de complicações e óbito. Pacientes internados devem ter reavaliações, no mínimo, diariamente. A prescrição médica será refeita, após exame do paciente, a cada vinte e quatro horas ou mais freqüentemente se necessário (Jornal do crm -df ,abr., 1998 ), como nos casos de gestantes em trabalho de parto, recém-nascidos, pacientes em estado grave. A intensa resposta metabólica dos recém-nascidos operados exige reavaliações pós-operatórias a cada quatro horas (Tubino, 197 0, p. 727). Solicitar ao profissional de enfermagem para repetir o que foi prescrito no dia anterior sem examinar o paciente é conduta criticável (v. Código de Ética Médica, artigo 62) e a obediência à tal solicitação dispõe o profissional de enfermagem contra o Parecer Técnico do Conselho Regional de Enfermagem do Distrito Federal (coren -df ) n.º 002/98 e o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, artigos 33, 50 e 70 (disponíveis em www.coren-df.org.br).   Prescrição por telefone: Pode configurar negligência. Só aceitável quando o médico-assistente, imediatamente após seu impedimento, examinar o paciente e prescrever a medicação. O profissional de enfermagem anotará o medicamento administrado por orientação telefônica (Jornal do crm -df , abr., 1998 ). A hora do telefonema e o nome do médico orientador serão também assinalados. C.E.M.

DÚVIDAS COMUNS C.E.M. Alteração da prescrição ou do tratamento médico: “É vedado ao médico alterar prescrição ou tratamento de paciente, determinado por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável” (Código de Ética Médica, artigo 81). Em caso de discordância entre os médicos responsáveis pelo doente, recomenda-se que constem no prontuário os pareceres conflitantes. Ao médico cuja prescrição prevalecerá será reportada a responsabilidade pertinente. Em casos graves de trocas inadequadas e antiéticas de prescrição, podem ser encaminhadas queixas, por escrito, à comissão de ética médica da instituição. Nem sempre esse preceito pode ser seguido à letra. Por causa justificável, um plantonista, em seu turno, se julgar conveniente, mudará criteriosamente a prescrição de medicamentos realizada pelo médico do plantão anterior. Por este estar fora do plantão, não é prático reclamar seu retorno ao estabelecimento para comunicar e analisar a mudança. Mas cabe escrever, no prontuário, os motivos e as circunstâncias da alteração. Atendimento sem prontuário.: Atender a um paciente sem elaboração de prontuário transgride o artigo 69 do Código de Ética Médica e pode criar processo Etico profissional com sujeição às punições constantes no artigo 22 da Lei Federal n. 3.268/57, que dispõe sobre os conselhos de medicina (Código de Ética Médica), descarta o prontuário como instrumento de defesa e possibilita penalidades disciplinares e judiciais. Evidentemente, é injustificável deixar de atender um paciente em estado grave ou com iminência de gravidade por falta de prontuário ou ficha de atendimento, que poderão ser elaborados e preenchidos depois do atendimento. Um recém-nascido, internado por motivo de doença depois do parto, terá prontuário próprio. C.E.M.

DÚVIDAS COMUNS C.E.M. Falta de carimbo: Não existe dispositivo legal que determine a obrigatoriedade de uso do carimbo em documentos emitidos pelos médicos (pareceres às consultas 008/98 , 012/00 e 054/00, CRM-DF). Há, contudo, essa determinação em algumas instituições por normas essencialmente administrativas. Mas, à sua assinatura sem carimbo, é necessário que o médico acrescente a sigla do respectivo órgão normativo de classe e o número da sua inscrição neste órgão. Constar, aí, a especialidade do agente profissional da qual este possua título de especialista, não é obrigatório (Consulta 054/00, CRM-DF), mas é recomendável. É aconselhável, também, apor assinatura que possa ser reconhecida em cartório de registro de firmas ou pelo conselho regional de classe. Esse detalhe, porém, não é obrigatório, pois, de acordo com o novo Código Civil, de 11 de janeiro de 2003, fica “dispensada autenticação de documentos”, mas, como há um adendo – “exceto se houver contestação de sua autenticidade”–, convém que o médico use assinatura devidamente registrada, acompanhada do número de sua inscrição no conselho. C.E.M.

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA C.E.M. Art. 39. – Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos.   Art. 69. – Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente. Art. 70. – Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. C.E.M.

Comissão de ética médica Carlos Frederico de Almeida Rodrigues – CRM-PR – 20107. Ivaí Saião Aranha Falcão de Azevedo – CRM – PR – 18429 João Pimentel da Silva – CRM – PR - 5183