A Pressão venosa central prediz a responsividade ao fluido? Chest 2008;134:172-178 CECÍLIA GUIMARÃES VILLELA/ESCS/SES/DF INTERNATO – CARDIOLOGIA 18/09/2009

Introdução A pressão venosa central (PVC) reflete a pressão do átrio direito ou veia cava superior. É frequentemente usada para guiar a fluidoterapia em pacientes hospitalizados. Uso baseado no dogma de que a PVC reflete o volume intravascular. É largamente difundido que pacientes com baixa PVC apresentam depleção volêmica enquanto aqueles com PVC elevada têm sobrecarga volêmica. Esse conceito é citado em livros textos referência, de forma autoritária, a despeito de respaldo científico

Objetivos Determinar Relação entre PVC e volemia Habilidade da PVC em predizer a responsividade aos fluidos Habilidade da ∆PVC em predizer a responsividade aos fluidos

Materiais e Métodos Revisão sistemática da literatura Ensaios clínicos que avaliaram a relação entre a PVC / ∆ PVC e a volemia alterações no volume sistólico* após fluidoterapia. Base de dados: MEDLINE, Embase, Cochrane Register of Controlled Trials. 213 estudos → 24 estudos Adultos, controles saudáveis e pacientes de UTI e centro cirúrgico. * Alterações no volume sistólico = aumento > que 10-15% no volume sistólico ou no índice cardíaco

Resultados 19 estudos determinaram a relação entre a PVC e alterações na performance cardíaca após fluidoterapia

Resultados 05 estudos compararam a PVC com o volume sanguíneo circulante

Coeficiente de correlação agrupada Coeficiente de determinação r² Resultados Associação Coeficiente de correlação agrupada Coeficiente de determinação r² Relação entre PVC e volemia 0,16 (95% IC, 0,03-0,28) 0,02 ∆PVC e mudanças na performance cardíaca 0,11 (95% IC, 0,01-0,21) 0,01 PVC basal e mudança na performance cardíaca 0,18 (95% IC, 0,08-0,28) 0,03 Área sob a curva ROC : 0,56

Resultados

Resultados Área sob a curva ROC : 0,56 Acurácia: quanto maior a área sob a curva ROC, maior é a acurácia do teste 0,9-1 : acurácia ideal 0,8-0,9: acurácia adequada 0,7-0,8: acurácia moderada 0,6-0,7 :acurácia pobre 0,5-0,6 :acurácia falha

Discussão Não há associação entre a PVC e a volemia PVC não prediz responsividade aos fluidos O uso da PVC para predizer qual paciente responderá à fluidoterapia tem o mesmo valor da chance (acaso). O uso de diuréticos baseado na PVC pode resultar em depleção volêmica intravascular , levando à baixa perfusão tissular e até à insuficiência renal aguda e de múltiplos órgãos.

Discussão Fundamentalmente a única razão para instituir fluidoterapia é aumentar o volume sistólico. Para isso o paciente deve estar na porção ascendente da curva de Frank-Starling e ter débito cardíaco(DC) “recrutável”. Se o ventrículo esquerdo estiver funcionando próximo ao platô da curva, haverá pouco efeito sobre o DC o que promoverá ↑edema tissular e da disóxia.

Discussão A PVC não deve ser usada para diferenciar os pacientes responsíveis aos fluidos dos não-responsíveis durante ressuscitação volêmica As recomendações para ressuscitação volêmica guiada pela PVC do Surviving Sepsis Campaign devem ser revisadas

Discussão Transplante cardíaco Infarto de ventrículo direito TEP Marcador de função ventricular direita e não como sinônimo de volume vascular PVC

Obrigada!