SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva Escola de Saúde Pública Curso de Especialização em Regulação Módulo: Modelos de Gestão e Modelos Assistenciais Docentes: Nelson Bezerra Barbosa Dante Garcia de Paula

MODELOS ASSISTENCIAIS Conceitos como imagem exemplar/ molde para reprodução como lógica estruturante e processual/ histórica Sujeitos, saberes, tecnologias e organização de práticas de atenção à saúde

MODELOS ASSISTENCIAIS Concepções distintas: Dimensão organizacional-gerencial ( Mendes 1988, Campos, 1989) Campos (1989): “modo como são produzidas as ações de saúde e a maneira como os serviços de saúde e o Estado se organizam para produzi-las e distribui-las”

MODELOS ASSISTENCIAIS Dimensão técnico-assistencial (Schraiber 1992, Paim 1994) “Combinações tecnológicas estruturadas em função de problemas de saúde (danos e riscos) que compõem o perfil epidemiológico de uma dada população e das necessidades sociais de saúde historicamente dadas” (Paim, 1994).

SABERES QUE INTERAGEM NA CONCEPÇÃO DE SAÚDE-DOENÇA Predomínio do saber clínico ( Silva Jr, 1998) epidemiológico (Schariber 1990) Complementariedade ( Almeida F° 1992, Campos 1991, Castiel 1994) (Silva Jr. apud Campos, 1992) capacidade de formular alternativas para solução capacidade explicativa

Modelos Assistenciais A gênese do modelo hegemônico: a medicina científica (Pasteur, Koch); Hospitais consagram-se como espaço de trabalho da medicina científica; O Relatório Flexner (Abraham Flexner, EUA, 1910):estímulo à docência em tempo integral, expansão do ensino clínico (especialmente em hospitais), ênfase na pesquisa biológica, estímulo à especialização médica, controle profissional corporativo (Mendes, 1980).

Modelos Assistenciais Elementos estruturais da Medicina Científica: Mecanicismo, Biologicismo, Individualismo, Especialização, Exclusão das práticas alternativas, Tecnificação do ato médico, Ênfase na medicina curativa, Concentração de recursos. Crise da Medicina Científica (anos 70) – ineficiência, ineficácia e desigualdade na distribuição dos benefícios alcançados.

Modelos Assistenciais Modelos Alternativos – da Medicina Integral à Medicina Comunitária. Bertrand Dawson (Inglaterra, 1920) e as origens da Medicina Comunitária – o Estado como provedor e controlador das políticas de saúde; serviços de saúde responsáveis por ações preventivas e terapêuticas em uma região específica.

Modelos Assistenciais A estruturação da Medicina Comunitária: Coletivismo restrito, Integração de ações promocionais, preventivas e curativas, Desconcentração de recursos, Tecnologia adequada, Inclusão de práticas médicas alternativas, Utilização de equipe de saúde, Integração entre instituições de ensino e serviços de saúde.

Modelos Assistenciais Os modelos de Assistência no Brasil: O modelo sanitarista campanhista e o saneamento dos espaços de circulação de mercadorias; O modelo médico previdenciário; A Medicina Comunitária.

DEBATES SOBRE MODELOS ASSISTENCIAIS NO BRASIL No Brasil: “experiência apontou caminho de constituição de um campo cientifico: a Saúde Coletiva, que articula áreas isoladas em outros países” (Costa 1992) Várias propostas alternativas de modelos assistenciais emergiram no campo da Saúde Coletiva Colocar em prática os princípios defendidos pela Reforma Sanitária, já garantidos juridicamente

Os Modelos Assistenciais e as Práticas de Saúde no SUS Duas Tendências Reprodução dos Modelos Hegemônicos: Construção de “Modelos Alternativos” Vigilância da Saúde Modelo Médico Assistencial Privatista Cidades Saudáveis Modelo Assistencial Sanitarista Promoção da Saúde Estratégia de Saúde da Família Ações Programáticas Acolhimento

Modelos Assistenciais As propostas da Saúde Coletiva: Os Sistemas Locais de Saúde (SILOS) e a regionalização das ações de saúde por meio dos Distritos Sanitários (Salvador, Bahia); Elementos estruturantes dos SILOS – Território processo, Problema, Práticas sanitárias.

Modelos Assistenciais Cidades Saudáveis e intersetorialidade: “Saudicidade: Saúde para a cidade, saúde para os cidadãos que nela possam potencializar a plenitude da vida, isto é o oposto da patogenicidade (Raggio, 1992)”.

PROMOÇÃO DA SAÚDE Insere-se no contexto da busca de alternativas à crise do setor saúde; Contexto internacional: evolução da noção de promoção da saúde como uma das tarefas da medicina, passando pela ênfase nas ações sobre o estilo de vida partir do relatório Lalonde (Canadá, 1974), Conferência em Otawa, Adelaude (Austrália), Sundsvall (Suécia), Bogotá (Colômbia), Jacarta (Indonésia).

PROMOÇÃO DA SAÚDE Brasil Ocorre no contexto marcado pela implementação de políticas, programas e projetos de reforma na organização e gestão das ações e serviços públicos de saúde, especialmente no âmbito municipal, locus privilegiado de experimentação de alternativas ao modelo médico assistencial hegemônico.

PROMOÇÃO DA SAÚDE Fundamenta-se na concepção de “campo da saúde”, enfatizando as ações voltadas à melhoria das condições e estilos de vida de grupos populacionais específicos (Teixeira, 2002). Concebe a saúde como produção social, engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde e com estímulo à participação social.

Como operacionalizar? Reorganização do sistema de saúde; Desenvolvendo ações territoriais de vigilância epidemiológica e sanitária; Ampliando e diversificando as ações de educação e comunicação social em saúde; Desenvolvendo capacidade da comunidade melhorar QV; Criação de ambientes favoráveis à saúde; Formulando “Políticas públicas saudáveis”: articulação intersetorial das ações governamentais.

Modelos Assistenciais “EM DEFESA DA VIDA” (LAPA-UNICAMP). Humanização – garantia de acesso a serviços e a todos os recursos tecnológicos necessários para a defesa da vida. Noções que estruturam a relação das unidades com a população: Vínculo, Responsabilização, Acolhimento e Resolubilidade.

AÇÕES PROGRAMÁTICAS DE SAÚDE Utilização da programação como instrumento de redefinição do processo de trabalho em saúde tomando como ponto de partida a identificação das necessidades sociais de saúde da população que demanda os serviços das unidades básicas (Schraiber, 1990, 1993, 1995, 1996). Proposição de organizar o trabalho em saúde fundamentada no ideal da integração sanitária inspirando-se em tecnologias de base epidemiológica (Nemes, 1996)

...copiado de (JAIRNILSON PAIM,1994) O estabelecimento daquele Modelo Assistencial capaz de resgatar propósitos - especialmente ousados como os do S U S - “articulando conhecimentos da Epidemiologia, do Planejamento e das Ciências Sociais em Saúde, pode ser representado nos termos: Vigilância à Saúde Vigilância da Saúde Vigilância em Saúde” Os autores dos conceitos recomendam em suas práticas que se evite, persistentemente, aceitar a tradução do modelo Vigilância (à - da - em) Saúde, como produto da adição das atividades das Vigilâncias Epidemiológica e Sanitária.

Contribuição acerca da construção do conceito de VISAU. “ Os textos produzidos por Paim no período de 92 a 94 constituíram uma sistematização da crítica aos modelos hegemônicos, ao tempo em que apresenta um grande avanço conceitual em torno da Vigilância da saúde”. (Teixeira, 2002) A noção de Vigilância da Saúde elaborada por Paim partiu: Da concepção renovada do Modelo da História Natural da doença, incorporando a análise concreta das práticas de saúde em sociedades. Da reflexão sobre as práticas de saúde nos Distritos Sanitários

Debate conceitual sobre VISAU a) Equivalendo a Análise de situação de Saúde b) Como proposta de “integração” institucional entre a Vigilância. Epidemiológica e a Vigilância Sanitária c) Como proposta de redefinição das práticas sanitárias Duas concepções: Uma, que concebe a VISAU enquanto MAA conformado por um conjunto de práticas sanitárias que encerram combinações tecnológicas distintas, destinadas a controlar determinantes, riscos e danos (Paim, 94). Outra que privilegia a dimensão gerencial da noção de VISAU., caracterizando-a como “uma prática que organiza processos de trabalho em saúde sob a forma de operação” (...) (Mendes, 1993)

Elementos Estruturantes do Processo de Trabalho .Campanhas Sanitárias, . Programas especiais .Sistemas de vigilância epidemiológica e sanitária Tecnologia sanitária (educação em saúde, controle de vetores, imunização etc.) Modelos de transmissão Fatores de risco das diversas doenças. Sanitarista Auxiliares A rede de serviços de saúde hospitalar Tecnologia médica (indivíduo) Doença e Doentes Médico (paramé-dicos) Médico-Assistencial Privatista Formas de Organização Meios de Trabalho Objeto Sujeito Modelo (Teixeira, Paim, Vilasbôas. SUS, Modelos Assistenciais e vigilância da Saúde. IN: Promoção e vigilância da Saúde. ISC/CEPS, Salvador, 2002)

Elementos Estruturantes do Processo de Trabalho . Políticas Públicas Saudáveis . Ação intersetorial; .Intervenções específicas (promoção, prevenção e recuperação); . Intervenção sob a forma de operação Tecnologias de comunicação social PPLS Tecnologias médico-sanitárias. Intervenção sobre danos, riscos, necessidades, determinantes dos modos de vida e saúde (condições de vida e trabalho); Equipe de Saúde População organizada V I G L Â N C A Formas de Organização Meios de Trabalho Objeto Sujeito Modelo D A S Ú E (Teixeira, Paim, Vilasbôas. SUS, Modelos Assistenciais e vigilância da Saúde. In: Promoção e vigilância da Saúde. ISC/CEPS, Salvador, 2002)

A construção da Prática da Vigilância da Saúde 1º - O Território – transcende à sua redução a uma superfície solo para instituir-se como território da vida pulsante, de conflitos de interesses, de projeto e de sonho. 3 P I L A R E S B Á S I C O 2º - O Problema – é a formulação para um ator social de uma discrepância entre a realidade constatada ou simulada e uma nova aceita como referência. 3º - A Intersetorialidade – solidariedade de distintos setores. A ação intersetorial p/ ser conseqüente implica tomar problemas concretos em territórios concretos. (Mendes, E.V. Um Novo Paradigma Sanitário: A Produção Social da Saúde. In: Uma Agenda para a Saúde. Ed. HUCITEC. São Paulo, 1996)

Vigilância da Saúde em Território específico O Planejamento e a Programação do desenvolvimento da VISAU em um território específico, EXIGE: Visão estratégica = clareza sobre o que é necessário e Possível de ser feito Ação comunicativa = participação de um diálogo permanente com representante dos diversos segmentos Poder = para analisar a viabilidade de implantação e expansão da VISAU, especialmente nos municípios.

Adotar a Vigilância da Saúde visando a transformação do Modelo de Atenção no nível municipal implica: Avançar no processo de municipalização da gestão do sistema e das gerências das U.S. localizadas no território do município; Investir na articulação intersetorial; Investir na reorganização da atenção básica (oferta organizada e ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e agravos, partindo dos territórios da “saúde da família”, aos territórios distrital e municipal); Fortalecimento do controle social sobre a gestão do sistema de saúde;

A Vigilância da Saúde no Contexto da Municipalização (Paim, J. S. A Reforma Sanitária e os Modelos Assistenciais. In: Rouqueyrol, M.Z. & Almeida Filho, N. Epidemiologia e Saúde 5.ed. Rio de Janeiro, 1999

Enfim ... “ A noção de Vigilância da Saúde tem se prestado a ser o eixo articulador de propostas as mais diversas, permitindo que a idéia original vá se enriquecendo, na medida que as experiências vão se multiplicando e a reflexão do Processo de Trabalho em saúde vai se aperfeiçoando” (Teixeira, C. Um pouco de história...reconstruindo o debate sobre modelos de atenção no Brasil. In: Promoção e vigilância da Saúde. ISC/CEPS, SSA, 2002)

ACOLHIMENTO Estratégia de reorientação de atenção a demanda espontânea dos serviços de saúde baseada na racionalização dos recursos, melhoria do perfil ocupacional dos profissionais e nas relações destes com os usuários e no estabelecimento de processos de mudança nas concepções da população acerca das suas necessidades de saúde, e lugar ocupada pelo consumo dos serviços de saúde na melhoria do seu bem estar(Franco et al, 1997).

ACOLHIMENTO Propõe inverter a lógica de organização e funcionamento dos serviços de saúde partindo dos seguintes princípios:  Acessibilidade universal Reorganização do processo de trabalho de forma a deslocar o eixo central do médico para uma equipe multiprofessional.  Qualificar a relação “trabalhador-usuário” com base em parâmetros humanitários de solidariedade e cidadania

AS DIFERENÇAS ENTRE OS SISTEMAS FRAGMENTADOS E INTEGRADOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE SISTEMA FRAGMENTADO ORGANIZADO POR COMPONENTES ISOLADOS ORIENTADO PARA A ATENÇÃO A CONDIÇÕES AGUDAS ORGANIZADO POR NÍVEIS HIERÁRQUICOS SISTEMA INTEGRADO ORGANIZADO POR UM CONTÍNUO DE ATENÇÃO ORIENTADO PARA A ATENÇÃO A CONDIÇÕES CRÔNICAS ORGANIZADO POR UMA REDE HORIZONTAL Fonte: MENDES (2001)

AS FORMAS ALTERNATIVAS DE ORGANIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE SISTEMA FRAGMENTADO SISTEMA INTEGRADO FONTE: MENDES (2001)

AS LÓGICAS DAS ATENÇÕES ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS SEVERIDADE DA DOENÇA INTERNAÇÃO HOSPITALAR ATENÇÃO HOSPITALAR B ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA A ATENÇÃO PRIMÁRIA TEMPO Fonte: ADAPTADO DE EDWARDS, HENSHER & WERNEKE, 1999

AS REPRESENTAÇÕES ALTERNATIVAS DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE ORGANIZAÇÃO PIRAMIDAL ORGANIZAÇÃO EM REDE APS Alta Compl. Média Complexidade Atenção Básica FONTE: MENDES (2002)