Curso: Medicina Disciplina: Introdução à Medicina Ano: 1º Turma: 4 Impacto do uso dos computadores na performance dos profissionais de saúde nos cuidados primários Curso: Medicina Disciplina: Introdução à Medicina Ano: 1º Turma: 4

PERFORMANCE Resultado de uma actividade feita por um sujeito. Aproximadamente igual a desempenho, realização. In Dicionário da Língua Portuguesa Comtemporânea VERBO

ABSTRACT O recurso aos meios informáticos nos cuidados primários de saúde é cada vez mais frequente, podendo exercer efeitos no desempenho dos profissionais que prestam os mesmos. Com o objectivo de avaliarmos qual o efeito do uso de computadores na performance dos profissionais de saúde na prestação de cuidados primários, fizemos uma revisão sistemática de artigos indexados na PubMed, de 1990 a 2004 que focassem aspectos relacionados com o mesmo. Para tal, procedemos à elaboração de três queries, dada a complexidade do assunto a analisar, seleccionando artigos que consideramos úteis. Recolhemos numa primeira fase 58 artigos através da leitura de título e abstract e aplicação de critérios de exclusão, os quais tentamos adquirir em full text. Aos 10 artigos encontrados em full text foram aplicados critérios de qualidade, fazendo-se posteriormente uma análise das principais conclusões dos mesmos. Desses 10, 6 correspondem a estudos experimentais, nomeadamente a ensaios clínicos randomisados e os 4 restantes são estudos observacionais. Verificou-se que o uso de sistemas informáticos em parâmetros como a substituição de registos clínicos em papel por registos electrónicos, decisão clínica, prescrição de fármacos, prevenção e permuta de informação clínica trouxe na maior parte dos casos benefícios, havendo contudo artigos em que nenhuma alteração foi registada. Problemas inerentes ao uso das novas tecnologias, nomeadamente ao nível da relação interpessoal, também são focados. Assim, podemos inferir que as melhorias detectadas ao nível dos parâmetros anteriormente referidos melhoraram, de uma forma geral, o desempenho dos profissionais de saúde.

ABSTRACT Impact of the computers’ use on the physicians performance in the primary health care The informatics in the primary health care is more and more used which may influence the performance of the professionals who do it. Aiming the evaluation on the effect of the computers’ use in the physician performance in primary care, it was made a systematic review of indexed articles in PubMed, from 1990 to 2004, focusing aspects related to it. So, we carried out an elaboration of three queries, due to the issue complexity under analyses, selecting useful articles. In a first phase we sampled 58 articles through the title reading, abstract and the application of exclusion criterion, which we try to acquire in full text. To the 10 articles found in full text, quality criterions were aplicated, and it was made a later analysis of its main conclusions. Ten of those, 6 correspond to experimental studies, namely randomised clinical studies, and the 4 left are observable studies. It was shown that the informatic systems like the replacement of clinic registration in paper by electronic ones, clinic decision, medicines prescription, prevention and information changing have brought benefits in the most of the cases but there were articles with no registered change. The inherent problems to the use of new technologies concerning the interpersonal relation are also focused. Therefore, we can say the detected improvements in the previous aspects, in general, make better the physicians’ performance.

INTRODUÇÃO O uso de computadores tem vindo a tornar-se uma peça chave nos cuidados primários de saúde com uma tendência indiscutível de aumento nos próximos anos [1]. O uso das novas tecnologias traz vantagens e desvantagens que se reflectem no desempenho dos profissionais de saúde nos cuidados primários [2][3][4]. O recurso à Informática assume um papel cada vez mais notório no processo clínico [5]. A implementação de novos meios tecnológicos ainda enfrenta algumas barreiras [6][7]. O uso das novas tecnologias pode afectar a performance dos profissionais de saúde. No âmbito de percebermos de que forma é que as mesmas influenciam o desempenho destes profissionais no tratamento dos doentes, realizámos uma revisão sistemática de artigos indexados na MEDLINE, compreendidos entre 1990 e 2004, que foquem o impacto do uso dos computadores na performance dos profissionais que prestam cuidados primários de saúde.

MÉTODOS Leitura do artigo base que nos serviu de exemplo [8]. Procura da query “ideal” que englobasse artigos que abordassem parâmetros relacionados com a avaliação do impacto dos computadores na performance dos profissionais de saúde e na prestação de cuidados primários. Complexidade e abrangência do tema várias queries das quais seleccionamos artigos que se ajustavam ao nosso trabalho. Aplicação dos seguintes limites às diversas queries: Human English 1990-2004 Not review

MÉTODOS Selecção de artigos que considerámos mais oportunos para o nosso trabalho, após a leitura do título e do abstract dos mesmos, por dois elementos do grupo que justificaram a sua escolha. Aplicação, simultaneamente, dos critérios de exclusão previamente definidos. 58 artigos seleccionados. Pesquisa dos mesmos em “full-text”, na Pubmed, Biblioteca da Faculdade, Serviços da Faculdade, Biblioteca da Escola Superior de Enfermagem do Porto, entre outros locais. Foram encontrados 10 artigos integrais aos quais foram aplicados os critérios de avaliação da qualidade previamente definidos. Destes artigos foram retiradas as principais conclusões, com especial atenção para as que demonstraram alterações na performance dos profissionais de saúde.

MÉTODOS Compilação dos resultados obtidos nos diferentes artigos. Análise dos resultados. Conclusões. Elaboração e estruturação do artigo científico. Construção da página Web.

RESULTADOS Seis dos dez artigos encontrados em “full text” correspondem a estudos experimentais, mais concretamente a ensaios clínicos randomisados, e os restantes quatro, a estudos observacionais do tipo transversal e de coorte. Os artigos referentes a ensaios clínicos randomisados apresentam, quanto à qualidade, numa escala de 0 a 10, uma média de 7,16. Os referentes a estudos observacionais, apresentam quanto à qualidade, numa escala de 0 a 6, uma média de 3,75. Estudos revelam a importância da implementação dos registos clínicos electrónicos em detrimento do uso de registos em papel, traduzindo-se numa melhoria da qualidade dos cuidados prestados (Artigos VI e VII). Com a utilização de programas informáticos de apoio à decisão clínica, nomeadamente de apoio à prescrição de fármacos houve uma diminuição de erros inerentes à mesma (Artigos II, V).

RESULTADOS O uso de computadores revela-se positivo no âmbito da prevenção de determinadas patologias, como o cancro da mama (Artigos I e IV). Contudo, num estudo não se obtém qualquer diferença (Artigo III). Num dos artigos é referido que os sistemas reduzem a duração da consulta (Artigo X), enquanto que noutro foi mencionado não haver alteração (Artigo V). Alguns profissionais de saúde afirmam que o uso de computadores reduz o contacto interpessoal com os pacientes (Artigo VII).

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO A Introdução de Sistemas Informáticos na prática clínica é uma prática relativamente recente. Existem ainda poucos estudos que avaliem o impacto da introdução e uso desses sistemas ao nível da performance dos profissionais de saúde. Há inúmeros aspectos relacionados com o conceito de performance – terapêutica, prevenção, relação médico-doente, prescrição de fármacos, sistemas de apoio à decisão clínica. Não foi possível fazer uma análise estatística dos dados obtidos. As conclusões não podem ser completamente generalizadas – São apenas indicadores de algo que necessita de um aprofundamento maior.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Verificámos que o uso de computadores traz inúmeras vantagens. O efeito na performance dos profissionais de saúde requer ainda a realização de mais estudos de impacto para que as conclusões sejam mais precisas e consensuais. O uso de computadores contribui, de uma forma geral, para um melhor desempenho dos profissionais de saúde, nomeadamente no âmbito da prevenção, prescrição de fármacos e diagnósticos.

REFERÊNCIAS [1] Hammond WE et al (1997). Integration of a computer-based patient record system into the primary care setting. Comput Nurs, 15(2):61-8. [2] Theadom A et al (2003). Using three-channel video to evaluate the impact of the use of the computer on the patient-centredness of the general practice consultation. Inform Prim care, 11(3): 149-56. [3] Sullivan F et al (1995). Has general practitioner computing made a difference to patient care? A systematic review of published reports. BMJ, 311(7009): 848-52. [4] Kenny T et al (1998). A PIL for every ill? Patient information leaflets (PILs): a review of past, present and future use. Fam Pract, 15(5): 471-9 [4] Aydin CE et al (1998). Computers in the consulting room: a case study of clinician and patient perspectives. Health Care Manag Sci, 1(1): 61-74. [5] Shepperd S et al (1995). Using interactive videos in general practice to inform patients about treatment choices: a pilot study. Fam Pract, 12(4): 443-7. [6] Umefjord G et al (2004). Primary care physicians` experiences of carrying out consultation on the internet. Inform Prim care, 12(2): 85-90. [7] Lewis D (2003). Computers in patient education. Comput Inform Nurs, 21(2): 88-96. [8] Sullivan F et al (2001). A descriptive feast but an evaluative famine: systematic review of published articles on primary care computing during 1980-97. BMJ, 322;279- 282.

TABELA DE TAREFAS I Formulação de queries / Elaboração das tabelas André Oliveira Elementos André Marinho Andreia Campos Carina Arantes Bruno Maia António Lopes António Figueiredo Aurélio Figueira Bárbara Guimarães Carlos Queirós Mariana Sampaio Joana Sampaio Andreia Moreira Ana Pontes Artur César X Elaboração da 1ª apresentação em PowerPoint Elaboração dos critérios de avaliação Formatação do Artigo Redacção do artigo Elaboração dos componentes do artigo Obtenção dos artigos na integra Revisão das tabelas Inclusão/Exclusão de artigos mediante título e abstract Formulação de queries / Elaboração das tabelas Pesquisa de referências para a Introdução Elaboração da 2ª apresentação em PowerPoint

TABELA DE TAREFAS II X Elaboração do conteúdo do PowerPoint André Oliveira Elaboração do conteúdo do PowerPoint André Marinho Elaboração dos critérios de avaliação Andreia Campos Carina Arantes Bruno Maia António Lopes António Figueiredo Aurélio Figueira Bárbara Guimarães Carlos Queirós Mariana Sampaio Joana Sampaio Andreia Moreira Ana Pontes Artur César Elaboração da página Web Formatação do Artigo Redacção do artigo Elaboração dos componentes do artigo Revisão das tabelas Avaliação da qualidade dos artigos e suas conclusões/ Elaboração das tabelas Obtenção dos artigos na integra Inclusão/Exclusão de artigos mediante título e abstract Formulação de queries / Elaboração das tabelas Elaboração da apresentação Tradução do abstract Apresentação/ Revisão do artigo e anexos

DIFICULDADES Escolher a query adequada ao nosso trabalho, já que o tema é extremamente vasto e a performance pode ser avaliada de diferentes formas. A própria definição de performance é ambígua. Estabelecer o caminho a percorrer para alcançar o objectivo final. Obter alguns artigos em “full-text”. Aplicar os critérios de qualidade estabelecidos a alguns dos artigos. Organizar o grupo. Cumprir os prazos estabelecidos.

AGRADECIMENTOS Ao Professor Doutor Altamiro da Costa Pereira pela orientação, ajuda e disponibilidade que teve para connosco durante todo o trabalho. À Professora Ana Margarida e ao Professor Luís Azevedo pela colaboração.

FIM

Queries "Primary Health Care"[MeSH] AND ("computers"[All Fields] OR "computers"[MeSH Terms] OR "Medical Informatics Applications"[MeSH]) AND ("Treatment Outcome"[MeSH] OR "Health Care Quality, Access, and Evaluation"[MeSH]) AND Clinical Trial[ptyp] “Primary Health Care” [MeSH] AND ( “Computers” [MeSH] OR “Medical Records Systems, Computerized” [MeSH] OR “Medical Informatics” [MeSH]) AND (“Physician-Patient Relations” [MeSH] OR “Evaluation Studies” [MeSH] OR “Clinical Trials” [MeSH]) “Primary Health Care” [MeSH] AND (“Informatics” [MeSH] OR “Attitude to Computers” [MeSH] OR “Computers” [MeSH] OR “Computers, Handheld” [MeSH]) AND (“Evaluation Studies” [MeSH] OR “Program Evaluation” [MeSH] OR “Clinical Trials” [MeSH] OR “Benchmarking” [MeSH])

Critérios de exclusão: Estudos onde é avaliada a qualidade e a validade dos dados são excluídos; Estudos em que o computador é utilizado para fins administrativos.

Critérios de avaliação da qualidade Principais conclusões A) Estudos experimentais onde existe controlo de intervenção e atribuição aleatória da intervenção Nº Autor (es) PubmedID Título do Artigo Tipo de estudo Participantes Critérios de avaliação da qualidade Pontuação (0-10) Principais conclusões I Robert B. Williams, MD; Myde Boles, PhD; Robert E. Johnson, PhD 9682687 A patient-initiated system for preventive health care. A randomized trial in community-based primary care practices. Ensaio clínico randomisado 60 profissionais de saúde de cuidados primários de saúde 9858 pacientes adultos Tipo de selecção da amostra (2) Variáveis de desequilíbrio (2) Onde foi aplicado o estudo (2) Variáveis de outcome (1) Seguimento dos indivíduos (1) 8 Aumento significativo da mamografia ( 6,6% ; p  0,5 ) e no exame clínico do peito (6,1 %; p  0,1) nas mulheres com 50 anos de idade ou mais velhas. Pacientes com HMEs ( exame de manutenção de saúde) vão provavelmente prevenir-se melhor do cancro. Contudo , um sistema computorizado dos serviços preventivos conseguiu contribuir para a melhoria da taxa de prevenção. Entre os pacientes que não tiveram HME, os que usaram TSCS (Sistema de computadores para o cuidado médico preventivo) tiveram uma taxa mais alta na prevenção do cancro da mama do que os que não usaram. II Robyn Tamblyn, Allen Huang, Robert Perreault, André Jacques, Denis Roy, James Hanley, Peter Mcleod, Réjean Laprise 12975221 The medical office of the 21st century (MOXXI): effectiveness of computerized decision-making support in reducing inappropriate prescribing in primary care -107 profissionais de saúde(54 no grupo experimental e 53 no grupo de controlo) -12560 pacientes (6284 no grupo experimental e 6276 no grupo controlo) Variáveis de outcome (2) Seguimento dos indivíduos (2) 10 - O uso do CDS(computerized decision-making support) na prescrição de medicamentos a pessoas idosas revelou-se um excelente método para diminuir as prescrições inadequadas, o que contribuiu para o aumento da performance dos profissionais de saúde. - Nos dois meses que antecederam o estudo: 31.8% pacientes do grupo exp. e 33.3% dos pacientes do grupo de controlo tiveram pelo menos uma prescrição potencialmente inadequada, prevalecendo várias implicações - Após o estudo, em 1000 visitas apenas 18% do grupo experimental (p=0.82 para IC 0.69-0.98 a 95%) tinha prescrições inadequadas, estatisticamente significativas p/ parâmetros c/o contra-indicações dos fármacos, da idade, excessiva duração da terapia. - O estudo não teve impacto significativo na descontinuidade das prescrições pré-existentes III Montgomery AA, Fahey T, Peters TJ, MacIntosh C, Sharp DJ 10710578 Evaluation of computer based clinical decision support system and risk chart for management of hypertension in primary care: randomised controlled trial 614 doentes com idades entre os 60 – 79 anos que apresentam alta pressão arterial. Tipo de selecção da amostra (1) Onde foi aplicado o estudo (0) 6 Não há diferenças estatisticamente significativas quanto aos riscos de hipertensão arterial que os grupos apresentavam no final do estudo. Também não há diferenças quanto à duração/intensidade do tratamento com fármacos ao fim de 6 meses. O estudo comprovou que o uso de um sistema computorizado de apoio de decisão clínica não conferiu benefícios/vantagens ao grupo em que foi aplicado relativamente ao grupo ao qual foram administrados tratamentos habituais. Concluíram que é necessário uma evolução e desenvolvimento deste tipo de sistemas computorizados antes de serem aplicados na prática clínica. Por isso concluem também que no futuro estes sistemas podem influenciar as decisões dos profissionais de saúde, os tratamentos adoptados e a adesão dos pacientes aos mesmos. …//…

Critérios de avaliação da qualidade Principais conclusões A) Estudos experimentais onde existe controlo de intervenção e atribuição aleatória da intervenção Nº Autor (es) PubmedID Título do Artigo Tipo de estudo Participantes Critérios de avaliação da qualidade Pontuação (0-10) Principais conclusões IV Flanagan J. R. Doebbeling B.N. Dawson J. Brekman S. 10566461 Randomised study of online vaccine reminders in adult primary care Ensaio clínico randomisado Pessoas listadas nos serviços gerais de medicina Tipo de selecção da amostra (2) Variáveis de desequilíbrio (2) Onde foi aplicado o estudo (1) Variáveis de outcome (0) Seguimento dos indivíduos (2) 7 Apresenta os efeitos benéficos da introdução de um programa informático que controlava a vacinação de dois grupos de pacientes nomeadamente data e tipo de tratamento. O grupo de pacientes no qual foi aplicado o programa de vacinação apresentavam melhorias significativas no auto-controlo e na autonomia. V David F. Lobach, MD, PhD, MS, W. Ed Hammond, PhD Computerized decision support based on a clinical practice guideline improves compliance with care standards 58 clínicos de cuidados primários de um centro de saúde (20 médicos de família, 1internista geral, 2 enfermeiros, 2 assistentes médicos e 33 “family residents”) e pacientes com diabetes Mellitus. Variáveis de desequilíbrio (0) Onde foi aplicado o estudo (2) Seguimento dos indivíduos (0) 4 A concordância entre as decisões médicas e os cuidados-padrão para pacientes com diabetes mellitus é maior no grupo que utilizou o “Computer-Assisted Management Protocol”, relativamente ao grupo controlo; Não há diferenças estatisticamente significativas quanto à duração do tempo de consulta entre o grupo que utilizou o “Computer Assisted Management Protocol” e o grupo controlo; A utilização de normas padrão de cuidados primários é facilitada pela sua incorporação no sistema “Computer Assusted Management Protocol”, facultando conhecimento médico que se traduz em diagnósticos e terapêuticas mais correctos,neste caso, relativamente ao diabetes mellitus. VI S Deftereos, MD, PhD; C Lambrinoudakis; P Andriopoulos, MD; D Farmakis, MD; A Aessopos 11772548 A Java-based Electronic Healthcare Record Software for Beta-thalassaemia Profissionais de saúde Tipo de selecção da amostra (0) Variáveis de outcome (2) 8 O uso do sistema JAnaemia revelou a existência de um melhoramento na realização e na qualidade dos registos clínicos electrónicos; de uma maior facilidade na cooperação e na troca de informações entre profissionais de saúde e na pesquisa médica. O uso do programa JAnaemia melhorou ainda a qualidade dos tratamentos oferecidos aos doentes com beta-talassemia. Conclui-se que este sistema melhora a performance dos profissionais de saúde.

Critérios de avaliação da qualidade Principais conclusões B) Estudos não experimentais ou observacionais Nº Autor (es) PubmedID Título do Artigo Tipo de estudo Participantes Critérios de avaliação da qualidade Pontuação (0-6) Principais conclusões VII Adams WG, Mann AM, Bauchner H 12612247 Use of an electronic medical record improves the quality of urban pediatric primary care Estudo transversal antes / depois Visitantes de crianças internadas num hospital pediátrico Questão de pesquisa (1) População alvo (1) Critérios inclusão/exclusão (0) Tamanho amostra (0) Estudo de partida (0) Existência de vieses (0) 2 Os sistemas informáticos aumentam a qualidade dos cuidados primários de saúde pediátrica. Quase 100% dos utilizadores do sistema afirmam que é fácil de usar. No entanto, alguns afirmam que reduz o contacto interpessoal. VIII Laerum H., Karlsen T.H., Faxvaag A. 12925550 “ Effects os Scanning and Eliminating Paper-based medical records os hospital Physicians´ clinical Work practice” Estudo transversal o grupo de referencia é constituído por médicos que trabalham em hospitais que utilizam o mesmo registo clínico electrónico Critérios inclusão/exclusão (1) Tamanho amostra (1) Métodos analíticos (1) 5 O sistema de registos clínicos informatizados facilitou o desempenho de certas tarefas. Contudo 22 a 25% dos profissionais achou a extracção dos dados dos pacientes a partir de registos clínicos em papel mais difícil. A maior parte dos profissionais ficaram satisfeitos com o uso do sistema electrónico na substituição do sistema anterior. Mas a satisfação foi menor com o uso de imagens digitalizadas. IX Gill JM, Ewen E, Nsereko M. 11001004 Impact of an electronic medical record on quality of care in a primary care office Estudo Coorte 117 for diabetes interventions to 1148 for cholesterol screening Definem as condições para o paciente (1) 4 Com a implementacao dos registos clinicos electronicos houveram inumeras melhorias na prevencao e cuidados primarios de saude. Os principais aumentos verificaram-se nas mamografia ( de 28,7 para 52,5%), imunizacoes da varicela ( de 29,6 para 55,9%), nos doentes com hemoglobina glicosilada (de 53 para 80,3%) e nos tratamento de diabetes (de 29,7 para 55,1%.) X Rotich JK, Hannan TJ, Smith FE, Bii J, Odero WW, Vu N, Mamlin BW, Mamlin JJ, Einterz RM, Tierney WM. 12668697 Installing and implementing a computer-based patient record system in sub-Saharan Africa: the Mosoriot Medical Record System. Transversal antes/depois População carenciada residente em pequenas aldeias no interior do Quénia que necessitam de cuidados primários de saúde Definem as condições para o paciente (0) O artigo representa um estudo clínico que põem em evidencia o uso de computadores numa população numerosa sujeita a escassos recursos. Após o estudo, apesar de ocorrer uma redução em cerca de 22% da população alvo considerou-se que o uso dos computadores reduzia claramente o tempo gasto por consulta (cerca de 50%) ocorrendo um aumento da eficácia na prestação nos cuidados de saúde