Paulo César Menezes Santos Incidência de trombose venosa profunda dos membros inferiores em pacientes submetidos à operação para revascularização do miocárdio com uso da veia safena magna Projeto de pesquisa apresentado a Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina para a obtenção do titulo de mestre em ciências. São Paulo 2004

1. Razões e objetivos 1.1. Contexto Importância do tema -1.2 a 1.8 casos / 1000 habitantes/ano (Consenso, 1986) - 5.000.000 de casos de TVP/ano,< 5% sinais clínicos óbvios (Consenso, 1986) - 700.000 casos de EP/ano (20-40% letal) (CHEST, 2001). - 500.000 cirurgias de revascularização do miocárdio - TVP ocorre com taxas surpreendentemente altas pós- revascularização do miocárdio (23%), Embolia Pulmonar 3%, SPT = 2 – 10% - Dtev é 50 causa de complicação pó- revascularização do miocárdio - O consenso 2004 (CHEST) NÃO DEFINIU DIRETRIZES de profilaxia para a operação de revascularização do miocárdio (CHEST, 2004) - 16.6% de embolia pulmonar em necropsias (Maffei, 1980) -Consensus Conference. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. J Am Med Assoc 1986:99;284-288. -Seventh ACCP Consensus Conference on Antitrombotic Therapy. CHEST 2004; (Supl),126:338S-400S. Maffei FH, Contribuição ao estudo da incidência e anatomia patológica do tromboembolismo pulmonar em autópsias.Rev Med Bras: 1980;26,1.

1.1. CONTEXTO Reis (1991)  Estudo Prospectivo de incidência – Amostra – 29 Pacientes Incidência de TVP 48.3% (IC 95% 30,1 a 66,4) - (Assintomáticos) Diagnóstico  Eco-Doppler (pós-operatório) Goldhaber (1995)  Ensaio Clínico Randomizado - aspirina (todos) x (CPI x Meia) Amostra 334 Pacientes Incidência TVP  20% (IC 95% 16 a 21%) 3.6% Proximal 16.4% Distal 1,5% Sintomáticas Reis SE.Frequency of deep venous thrombosis in asyntomatic patients with coronary artery bypass graft.Am Heart J Cardiol 1991;122:478-482 Goldhaber SZ.Prevention of venous thrombosis after coronary artery bypass surgery.Am J Cardiol 1995.76:993-996

1. 1 . CONTEXTO Estudo de revisão de literatura Shammas (2000) Estudo de revisão de literatura Amostra  2.229 Pacientes Incidência  22.6% TVP –( Sintomática 2%) 16% Proximal – 84% distal 0.5% - EP Fatal Diagnóstico  Eco-Doppler (pós-operatório)  Ambrosetti (2004) Estudo  Prospectivo de incidência Amostra  270 Pacientes em reabilitação Incidência TVP 17.4% - ( Proximal 2.6% Distal 14.8% ) Diagnóstico  Eco-Doppler (recuperação ( p.o.) ShammasNW:Pulmonary embolus after coronary artery bypass surgrry:a rewiew of literature.Clin Cardiol.2000(9)637-644 Ambrosetti M.Deep vein thrombosis among patients entering cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery.Chest.2004;125:191-196.

1.2. Hipótese Espera-se encontrar nos pacientes submetidos à operação para revascularização do miocárdio, com uso da veia safena magna, uma incidência de 20% de trombose venosa profunda nos membros inferiores.

1.3. Objetivo Determinar a incidência de trombose venosa profunda dos membros inferiores em pacientes submetidos à operação para revascularização do miocárdio com uso da veia safena magna.

2. Métodos Essa pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital Santa Izabel - protocolo de número 005/2004 Comitê de ética em pesquisa da UNCISAL - protocolo de número 252/2004 em 24/03/2004.

2. Métodos 2.1. Tipo de Estudo Estudo de Incidência

2. Métodos 2.2. Local Hospital Santa Izabel (Santa Casa de Misericórdia de Salvador-BA) Hospital de atendimento terciário, referência em tratamento de doença cardíaca

2.3. Amostra 2.3.1. Critérios de Inclusão Pacientes internados para revascularização do miocárdio com uso da veia safena magna Concordar em participar da pesquisa e tenha assinado o termo de consentimento informado

2.3.Amostra 2.3.2.Critérios de Exclusão Pacientes que apresentem diagnóstico prévio de trombose venosa profunda dos membros inferiores nos últimos seis meses, confirmado através de exame com Eco-Doppler. Pacientes que apresentem distúrbio psiquiátrico, e pacientes que não tenham capacidade civil para assinar consentimento livre esclarecido.

2.3.3. Amostragem Amostragem de conveniência Sendo incluídos de acordo com a seqüência de internamento para operação de revascularização miocárdio com uso de veia safena magna

2.3.4. Consentimento livre esclarecido Os pacientes serão informados pelo pesquisador principal, a respeito do objetivo da pesquisa, da metodologia aplicada, riscos e benefícios. Será respeitada a resolução 196/96 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde. Declaração de Helsinque de 1975, emenda de 1983.

2.5. Variáveis 2.5.1.Variável Primária Incidência de trombose venosa profunda dos membros inferiores DEFINIÇÃO

2.5.1. Variáveis Variável Primária TRANDUTOR LINEAR 5-12 MHz  Trombose venosa profunda dos membros inferiores ATL (PHILIPS) HDI-3000 (quem) (como) TRANDUTOR LINEAR 5-12 MHz setorial – 2-4 MHZ

2.5.1. Variáveis 2.5.1.Variável Primária membros inferiores  Trombose venosa profunda dos membros inferiores Diagnóstico (quando): Pré-operatório (internamento ) Pós-operatório  7 o dia ( + \ - ) 3 dias

2.5.2.Variáveis Secundárias Idade Diabetes Doença neoplásica Imobilização Obesidade Grupo sanguíneo Terapia de reposição hormonal

2.6. MÉTODO ESTATISTICO Para o cálculo do tamanho da amostra foram usados os seguintes parâmetros População: 500.000 Incidência estimada: 20% Variação esperada da incidência: ± 10% Poder = 80% Erro tipo α < = 5% Com estes parâmetros se chegou a um tamanho amostral de 62 pacientes

2.6. MÉTODO ESTATISTICO 2.6.2.Análise Estatística Na descrição das variáveis continuas será usada a média com o desvio padrão,podendo ser usada a mediana e a moda Variáveis categóricas serão descritas através de percentuais

2.6 Método Estatístico 2.6.3 Análise Estatística Teste de hipóteses comparativas: Variáveis continuas teste t de Student ou Mann- Whitney. Varáveis categóricas Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. O erro tipo alfa será de 5% com avaliação bicaudal e o intervalo de confiança de 95%. Colton T,Statistic in medicine.Litlle Brow & Company 1974 Feinstein A.R, Principles of medical statistic New York Chapman & Hall CRC-.2002

Resultados Preliminares ( N =21 )

Resultados preliminares Variável primária Figura 1 – Gráfico da Incidência de Trombose Venosa Profunda. N = 20.

Resultados preliminares Variável primária Figura 2 – Gráfico da Incidência de Trombose Venosa Profunda de acordo com o membro acometido. N = 20. * Safenectomia todas realizadas à direita Todos os casos foram de TVP proximal

Resultados preliminares Variável primária Figura 3 – Gráfico da Incidência de Trombose Venosa Profunda por segmento anatômico. N = 20.

Resultados preliminares Variável secundária Figura 4 – Gráfico da Incidência de Trombose Venosa Profunda por segmento anatômico. N = 20. Grupo O  total 9 1 com TVP Grupo não O  total 11 3 com TVP RR = 2,45 IC( 0,42 a 15,89)

TVP X Profilaxia Figura 4 – Gráfico da freqüência do uso de profilaxia. N = 20.

TVP X Profilaxia Figura 5 – Gráfico da freqüência do uso de profilaxia e presença de TVP. N = 20.

Conclusões preliminares Até o momento, a incidência de TVP está em 20%. Todos os casos ocorreram no segmento proximal. Incidência de TVP foi maior nos que não realizaram profilaxia. Maior incidência de TVP no grupo sangüíneo não O.

Lagoa de Guarajuba

TVP X Profilaxia Pacientes com TVP  4 ( N = 20 ) Profilaxia  10 pacientes (clexane) 1 (25%) paciente com TVP (câncer) Sem Profilaxia  10 pacientes 3 (75%) pacientes com TVP

TVP X Safenectomia Todos safenectomia a direita. TVP ( Dir ) 2  50% TVP ( Esq ) 2  50%