DEFICIÊNCIAS IMUNOLÓGICAS ABORDAGEM PRÁTICA PARA O PEDIATRA E O CLÍNICO

Declaração – conflito de interesse Marcos Tadeu Nolasco da Silva Professor Doutor II Departamento de Pediatria Faculdade de Ciências Médicas – Unicamp Membro do Ciped e da CPC – FCM – Unicamp Presidente – Departamento de Alergia e Imunologia – SPSP Membro - Comitê Assessor em TARV – Programa Nacional DST/Aids Declaração – conflito de interesse RDC 96/2008 - Anvisa Participação como investigador principal do centro 2417 (FCM – Unicamp) no protocolo multicêntrico GS-US-104-0321, por meio do convênio 3513 (Gilead Sciences – Fundação de Desenvolvimento da Unicamp) de agosto de 2006 a maio de 2012.

O PROBLEMA – NORMAL OU PATOLÓGICO? Cerca de 50% das crianças com infecções recorrentes não tem uma causa específica predisponente.

MECANISMOS INATOS DE DEFESA BARREIRAS NATURAIS www.tutorvista.com

A ORQUESTRA NÃO PODE DESAFINAR

Características do Sistema Imune do RN / Lactente Maior número de linfócitos, T CD4 e T CD8 Maior percentual de linfócitos T naive Menor resposta proliferativa a mitógenos Menor resposta citotóxica Menor produção de anticorpos específicos Quimiotaxia de fagócitos reduzida Ativação imunológica

EVOLUÇÃO DOS NÍVEIS DE ANTICORPOS NO 1o ANO DE VIDA Stiehm, 1996

INTEGRAÇÃO DOS MECANISMOS SISTEMA RESPIRATÓRIO Fisiológicos Defesas secretórias Ventilação Filtração de partículas pelas vias aéreas Tosse Espirros Broncoconstrição Sistema mucociliar Imunoglobulinas α-1 antitripsina e α-2 macroglobulina Lisozima Lactoferrina Complemento Defensinas Interferon Defesas Celulares Linfócitos T e B Macrófagos pulmonares Neutrófilos

Interação agente - hospedeiro Frequência Gravidade Duração Complicações Resposta ao tratamento www.microbiologybytes.com - www.babys-corner.com

INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES Fazem parte do “aprendizado” do sistema imune; Incidência: mediana de 5 ao ano nos dois primeiros anos, mais de 10% podem ter 10 a 12; Duração média de 8 dias, podem durar até 2 semanas. Uma criança normal poderá apresentar IVAS durante metade do ano! Incidência aumentada associada com: frequência a creche, irmãos mais velhos, contato com fumo. A quase totalidade dos casos tem etiologia viral; Nos intervalos, as crianças apresentam-se saudáveis, tendo recuperação completa dos casos agudos; O crescimento e o desenvolvimento não são afetados.

Otite Média Membrana normal Otite média aguda Incidência média – 1,7 episódios / ano dos 6 meses aos 3 anos Fatores de risco: creche, refluxo gastroesofágico, atopia (controverso) Crianças normais podem ter até 8 episódios / ano. Frequência ou gravidade aumentada em: discinesia ciliar primária, deficiência de IgA, síndrome de Wiskott-Aldrich Figuras: www.emedicine.com

O PAPEL DA ATOPIA Aproximadamente 30% das crianças com IVAS recorrentes são atópicas; Frequentemente as IVAS são desencadeantes de tosse e sibilância; Os sintomas atópicos levam a diagnósticos errôneos de pneumonias ou traqueobronquites bacterianas; Não há resposta a antimicrobianos; A atopia aumenta o risco de incidência de infecções recorrentes e persistentes, como rinossinusites e otite média (controverso); Mecanismo: aumento da aderência de patógenos (?) Crescimento e desenvolvimento somente afetados em casos graves. Importância: história familiar e fatores ambientais.

CRECHE E INFECÇÃO Creches e pré-escolas são ambientes aceitos e estabelecidos para o cuidado de crianças pequenas; Associação com desenvolvimento cognitivo e motor é favorável em serviços de boa qualidade; Associações observadas em estudos de coorte: aumento no risco de IVAS, otite média, pneumonia e infecções gastrointestinais; Coorte LISA: risco aumentado de IVAS, bronquite, pneumonia, otite e diarréia nos primeiros 2 a 3 anos. Do 4o ano em diante, apenas IVAS; No Brasil, estudos caso-controle relatam aumento do risco de pneumonia no Sul e no Nordeste (Victora et al., 1994; Fonseca et al., 1996); Não estão documentados problemas a longo prazo associados às infecções.

COORTE LISA Zutavern et al., 2007

DOENÇAS CRÔNICAS SEM IMUNODEFICIÊNCIA Afetam 10% das crianças com infecções recorrentes. Apresentam-se com deficiência de crescimento; Alterações no exame físico; Fístulas e “sinus” cutâneos; Obstrução crônica de vias aéreas, comprometimento do clearance mucociliar: Fibrose Cística; Cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar; Doença do Refluxo Gastroesofágico; Fístulas liquóricas (defeitos na placa cribriforme); Neuro-encefalopatias levando a hipoventilação, aspiração, redução do clearance de vias aéreas, aumento da secreção; Disfunção da tuba auditiva; Obstrução de vias urinárias; Dispositivos artificiais: cateteres vasculares, derivação ventriculoperitoneal, válvulas cardíacas; Corpo estranho em vias aéreas superiores ou inferiores; Colonização bacteriana (ex: furunculose); Contato ambiental: consumo de água contaminada, contato com animais, solo com ovos e larvas de helmintos

(10% dos casos de infecções recorrentes) IMUNODEFICIÊNCIAS (10% dos casos de infecções recorrentes) Bragid, 2011. Adaptado de Jeffrey Modell Foundation (www.info4pi.org)

PROPOSTA – DIAGNÓSTICO PRECOCE

IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS Desnutrição; Hipovitaminose A; Infecção por HIV / AIDS; Diabetes mellitus; Nefropatias; Neoplasias; Drogas (AINEs, corticosteróides, imunossupressores, quimioterápicos); Agentes imunobiológicos (etanercept, infliximab); Doenças auto-imunes; Esplenectomia; Anemia falciforme

AIDS em pediatria: quando suspeitar? Sintomas e sinais inespecíficos, comuns às várias doenças em pediatria. FOI, diarréia recorrente ou crônica, linfadenopatia generalizada, tosse persistente ou crônica, infecções recorrentes de vias aéreas superiores (incluindo sinusites e otites), pneumonias de repetição, tuberculose, candidíase oral persistente, púrpura trombocitopênica, hepatoesplenomegalia e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Parotidite crônica ou de repetição: sinal sugestivo de infecção pelo HIV (alta especificidade)

Abordagem - História Gestação – Infecções maternas (HIV, CMV) Transfusões no período neonatal Tempo para queda do coto do cordão umbilical Idade de início e gravidade dos quadros infecciosos Frequência a creches Obstrução nasal, dermatite, asma Tosse crônica Intolerância alimentar nos primeiros meses / diarréia Candidíase oral após os 6 meses Efeitos adversos de imunizações ou falhas vacinais História familiar (atopia, mortes precoces, consanguinidade, sexo) Presença de contaminantes ou agentes tóxicos no ambiente Citopenias em hemogramas ocasionais

A IMPORTÂNCIA DA HISTÓRIA FAMILIAR

Quadros Infecciosos - Início Abaixo de 6 meses: neutropenia congênita, defeito de adesão de leucócitos, doença granulomatosa crônica, imunodeficiência combinada grave; Seis meses a 2 anos: agamaglobulinemia, imunodeficiências secundárias; Dois a 6 anos : deficiência seletiva de IgA, deficiência de anticorpo específico; Acima de 6 anos: AIDS, imunodeficiência comum variável, neoplasias, deficiências de complemento, doenças autoimunes.

Patógenos característicos IMUNODEFICIÊNCIA Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b, Neisseria, Enterovirus Deficiência de Anticorpos, asplenia, AIDS, def. complemento Micobactérias, Vírus, Candida, Pneumocystis, Cryptococcus, Criptosporidium Deficiência de células T ou Combinada Staphylococcus aureus, Salmonella, Micobactérias, Nocardia, Aspergillus Deficiência de Fagócitos Staphylococcus aureus, Micobactérias, Vírus Herpes Deficiência do Sistema Inato Staphylococcus aureus Síndrome de Hiper-IgE

Sítios de Infecção SÍTIO PROCESSO Coriza purulenta crônica, tosse produtiva crônica Fibrose cística, discinesia ciliar, asma refratária, XLA, ICV Gengivoestomatite, candidíase oral, úlceras orais Deficiência de células T, neutropenia Pneumonias Def. anticorpos, malformações, corpos estranhos, discinesia ciliar, aspiração, AIDS, síndrome de Down Sepse, Meningite Def. anticorpos, complemento, fístula liquórica Abscessos Defeitos de fagócitos, def. anticorpos, Hiper Ige, colonização bacteriana Gastrointestinal Def. IgA, ICV Urinário Malformações

Exame físico - Atopia Olheiras Sulco nasal Dermatite Rinite

Exame Físico - Imunodeficiências Ataxia-Telangiectasia Sd. Wiskott-Aldrich

Exame Físico - Imunodeficiências Sd. De Di George Sd. Hiper-IgE

Exame Físico - Imunodeficiências Linfadenite por BCG

Exames de Imagem – Imunodeficiências Abscesso Hepático – Doença Granulomatosa Crônica Garcia-Eulate R et al. AJR 2006;187:482-490

Exames de Imagem – Imunodeficiências Doença Inflamatória Intestinal no lactente

Imunodeficiências e Neoplasias Síndrome de Bloom e Câncer de Cólon

Imunodeficiências Primárias Triagem laboratorial

Muito Obrigado! nolasco@fcm.unicamp.br