Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Simpósio Sul Brasileiro de Fisioterapia Maringá Outubro de 2012
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Eduardo Juan Troster Coordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP troster@einstein.br
ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória
Definição Em 1967, Ashbaugh et al definiram o padrão clínico como: - Dispnéia intensa - Taquipnéia - Cianose refratária a oxigenoterapia - Perda da complacência pulmonar - Infiltrado alveolar difuso
Definição No relato inicial dos 12 pacientes , 7 morreram e na autopsia: - Presença de Membrana Hialina - Inflamação intersticial difusa - Edema intra-alveolar e intersticial - Hemorragia
Definição Desde a descrição inicial de ARDS há mais de 40 anos, a definição ótima de LPA ( Lesão Pulmonar Aguda)/ARDS é tema de controvérsia.
Definição Vantagens de uma definição precisa da Síndrome: - Estudos Clínicos com intervenção terapêutica - Proteção precoce com ventilação com baixo volume corrente - Grupos de Estudo com n grande: ARDS Network & PALISI
Definição - 1988 Escala de Lesão Pulmonar de Murray - 1994 American European Consensus Conference - 2012 Berlin
Escala de Lesão Pulmonar de Murray - 4 critérios para dar valores: Hipoxemia Complacência respiratória Achados radiológicos Nível de PEEP
Escala de Lesão Pulmonar de Murray Os valores variam de 0 a 4: Zero: Pulmão nornal 1 a 2,5: Lesão Pulmonar leve a moderada > 2,5: presença de ARDS
Definição
Definição - 1988 Escala de Lesão Pulmonar de Murray - 1994 American European Consensus Conference - 2012 Berlin
A Definição da Conferência de Consenso Americana-Européia (AECC) Em 1994 definiu ALI como uma insuficiência respiratória aguda com: - PaO2/FiO2 < 300 mmHg independente do nível do PEEP - Infiltrado bilateral na radiografia torácica - Pressão de Capilar pulmonar < 18mmHg ou que não haja evidências de hipertensão atrial esquerda.
Definição - Critérios de ARDS os mesmos que ALI, exceto que para oxigenação a PaO2/FiO2 < 200 mmHg ( independente do PEEP)
Limitações da AECC - Não leva em consideração as variáveis do modo de ventilação e o valor do PEEP que podem influenciar significativamente a oxigenação - Várias publicações mostraram que o uso rotineiro do cateter de Swan-Ganz está associado com complicações daí não ser medido comumente. - A ênfase na interpretação da radiografia torácica é temerária pela variabilidade inter observacional
Definição - 1988 Escala de Lesão Pulmonar de Murray - 1994 American European Consensus Conference - 2012 Berlin
Berlin
Berlin - European Society of Intensive Care Medicine - American Thoracic Society - Society of Critical Care Medicine.
Berlin
ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória
Epidemiologia Em Adultos Em Pediatria No Brasil
Epidemiologia
Redução da Incidência de ALI/ARDS adquirida no hospital - - Uso de volume corrente baixo - Política restritiva para transfusão - Protocolos para o tratamento de sepse e pneumonia. - Aumento da Equipe nas UTIs
Pediatric ALI Epidemiology and Natural History Study : Incidence and outcome of the ARDS in children - Estudo Multicêntrico Observacional de um ano em 12 áreas geográficas da Espanha em 21 UTIs Pediátricas - 146 pacientes : Incidência de 3,9/100.000 habitantes com < 15 anos de idade
- Pneumonia e Sepse foram as causas mais comuns de SDRA Pediatric ALI Epidemiology and Natural History Study : Incidence and outcome of the ARDS in children - Pneumonia e Sepse foram as causas mais comuns de SDRA - PaO2/FiO2 médio = 99 mmHg - Volume corrente médio = 7,6 ml/Kg - Pressão Plato médio = 27 cmH2O - PEEP médio = 8,9 cm H2O - Mortalidade 26%
Síndrome do desconforto respiratório agudo e lesão pulmonar aguda na população Pediátrica: incidência, mortalidade e fatores de risco Flávia Panico
Justificativa A incidência e mortalidade de SDRA e LPA na população pediátrica é pouco descrita na literatura No Brasil, não há dados sobre incidência e fatores de risco para mortalidade da SDRA/LPA em pediatria
Hipótese A mortalidade de SDRA/LPA no nosso meio é maior do que a descrita na literatura A estratégia ventilatória protetora é pouco utilizada As manobras de recrutamento pulmonar são utilizadas apenas nos pacientes mais graves.
Objetivos Determinar a incidência de SDRA e LPA entre os pacientes admitidos no CTI pediátrico dos três centros envolvidos no estudo Descrever a prática de ventilação mecânica nos pacientes com SDRA/LPA
Objetivos Avaliar a mortalidade na SDRA/LPA de acordo com a sua origem ( pulmonar e extra pulmonar) Verificar se a relação PaO2/FiO2, a presença de disfunção são preditivos de mortalidade. Explorar fatores preditivos de mortalidade
Casuística e Métodos: Delineamento do estudo: coorte prospectiva realizada em 3 centros
Critérios de exclusão Crianças com idade ≤ 29 dias Crianças com patologias pulmonares crônicas ( fibrose cística, displasia broncopulmonar ) Crianças com cardiopatia congênita
Critérios de exclusão Crianças com ICC Crianças que desenvolveram sobrecarga hídrica e edema de pulmão que melhoraram com diurético em menos de 12 horas Crianças admitidas por LPA na mesma internação
Resultados 3046 admissões 1658 pacientes em VM (54,4%) 84 LPA/SDRA (2,75% total de admissões) (5,1% dos pacientes em VM)
Mortalidade 84 LPA/SDRA 22 LPA 62/27 SDRA (43,5%) 8 LPA (0) 35 84 LPA/SDRA 22 LPA 62/27 SDRA (43,5%) 8 LPA (0) 6/14 LPA/SDRA (42,9%)
Pulmonar x Extra pulmonar 36 76 SDRA 54 pulmonar (71,1%) Mortalidade 22/54(35,2%) 22 extra pulmonar(28,9%) Mortalidade 14/22( 63,6%)
ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória
Etiologia Sepse, pneumonia, aspiração , trauma e transfusões
Fatores Predisponentes Sepse Pneumonia aspirativa Contusão pulmonar Trauma Choque Infecção pulmonar Transfusões maciças Transplante de orgãos Drogas Queimaduras Acidente de submersão CEC Edema pulmonar neurogênica
ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória
Fisiopatologia Pulmonar Extra-Pulmonar - Pneumonia ( bactéria ou vírus) - Pneumonite aspirativa - Contusão pulmonar. - Sepse - Trauma - Choque - Queimadura - Transfusão.
Quadro Histopatológico 48 hs
Quadro Histopatológico dias Após 8 dias
Fisiopatologia Desarranjos na SDRA Alteração na complacência pulmonar Alteração na troca gasosa “Shunt” Espaço morto Hipoventilação Hipertensão pulmonar
Hipertensão Pulmonar Vasoconstrição hipóxica Colapso pulmonar Hiperdistensão Pulmonar
ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória
Abordagem Farmacológica Corticóides Surfactantes
Corticóides - Há uma relação intensa de causa e efeito entre inflamação sistêmica persistente e ARDS não resolvida - A nível celular há um receptor inadequado do receptor de glicocorticóide apesar no nível sérico normal de cortisol. - Esta situação clínica foi denominada de CIRCI: “Critical Illness-related corticosteroid Insufficiency”.
Corticóides Duration of treatment is an important determinant of efficacy and toxicity.
1. Duração da doença : inflamação sistêmica e CIRCI A otimização do tratamento com os glicocorticóides depende de 3 fatores 1. Duração da doença : inflamação sistêmica e CIRCI 2. Tempo de recuperação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal 3. Tempo prolongado e riscos de infecção nosocomial
Methylprednisolone treatment of early ARDS and unresolving ARDS
Surfactantes
Surfactantes
Surfactantes
Surfactantes
Surfactantes
Surfactantes
Surfactantes
ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória
Abordagem Ventilatória Com apresentação de um caso
CM, 4 anos, masculino, 20Kg Previamente hígido, há 1 semana com tosse e febre. EF: REG, gemência ,taquidispneico (FR= 60/min e Saturação: 85% em AA, retração) com crepitantes disseminados. Hipótese diagnóstica ? Conduta?
HD: Pneumonia e Insuficiência Respiratória Aguda Conduta: - Venturi com FiO2 : 50% - Acesso venoso para fluidoterapia parenteral - Hemocultura, hemograma?, PCR ou procalcitonina, radiografia torácica - Amoxicilina
Internado em uma enfermaria. Trocado Amoxil por Oxacilina . No 2dia de internação evoluiu piora do desconforto respiratório e Sat = 80% em Venturi 50%. Transferido para UTI, colocado em FiO2 = 100% (máscara com reservatório) e repetido Rx tórax –
Quais as hipóteses para justificar a piora radiológica?
Optado por intubação. Qual a COT você escolheria, com ou sem “cuff” e em que número fixaria? Colocado em VM no A/C – Pressão Controlada com FiO2 100% PC-20 sobre PEEP-8, VC-120ml, Tinsp- 0,8 (40% do tempo total do ciclo) FR 20 Sat=75%, FC = 150, FR = 35 ETCO2- 20 Gaso- pH- 7,25 pCO2-32 pO2- 48 Bic-16 Sat-74% RX tórax
SDRA Apresentação clínica Agudo “shunt” intrapulmonar grave com hipoxemia Redução da complacência pulmonar RX tórax Opacificação alveolar difusa ou alvéolo-intersticial bilateral
Padrão radiológico Opacificação bilateral nebulosa,simétrica e homogênea, com ou sem broncograma aéreo
Padrão radiológico Padrão reticular assimétrico
Padrão radiológico Velamento total com apagamento de borda cardíaca e diafragmática
Padrão radiológico Fase sub-aguda
Padrão radiológico Seqüela de SDRA (11%)
CT tórax
Tratamento Abordagem geral Estabelecer a causa e tratar se possível Nutrição Enteral Suporte hemodinâmico Volume intravascular Drogas inotrópicas e vasopressoras
SDRA Ventilação Mecânica Ventilação tradicional x Ventilação com volumes correntes baixos Determinação do PEEP Manobras de recrutamento Posição Prona ? Ventilação de Alta Freqüência Óxido Nítrico Inalatório ?
Ventilação Mecânica Autor Volume Corrente (ml) Pressão de Platô (cmH2O) PEEP Mortalidade (%) Amato e cols., 1998 Controle 12 ml/kg 35 7 71% Estratégia Protetora 6 ml/kg 32 16 38% Stewart e cols.,1998 10,7ml/kg 27 47% Estratégia protetora 7ml/kg 22 8 50%
Ventilação Mecânica Autor Volume Corrente (ml) Pressão de Platô (cmH2O) PEEP Mortalidade (%) Brochard e cols., 1998 Controle 10,3 ml/kg 32 11 38% Estratégia Protetora 7,1 ml/kg 26 47% NIH (861 pacientes), 2000 11,8ml/kg 33 8,6 40% Estratégia protetora 6,2ml/kg 25 9,4 31%
Ventilação Mecânica Modo de ventilação Volume Controlado X Pressão Controlada Pressão Controlada Volume Controlado com Fluxo Desacelerante Oferta VC maior com menor Pplatô Volume Corrente 5 a 7 ml/kg
“BABY LUNG” P CRF VC
ALTOS VOLUMES CORRENTES ABRIR E FECHAR VA E ALVÉOLO INFILTRADO GRANULOCÍTICO EM ALVÉOLOS PERMEABILIDADE VASCULAR PULMONAR LESÃO ENDOTÉLIO CAPILAR TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA E TOXINAS DMOS MEMBRANA HIALINA HEMORRAGIAS INTRA-ALVEOLARES
Extravascular lung water (ml/kg) I125 albumin (%) Modified from: Dreyfuss D, et al., Am Rev Resp Dis, 1988
Fu Z, J Appl Physiol 1992
Ventilação Mecânica PIP < 35 cmH2O VC = 5 - 7 ml/kg PEEP> 8cmH20 Ti - normal ou aumentado Ri:e – 1:1 a 1:2 FR- normal para idade FiO2 < 60% Hipoventilação Controlada PaCO2 pH TGI 16
VOLUME MINUTO = VC x FR VM= ELIMINAÇÃO DE CO2 CO2 CO2 CO2 O2 CO2 ALVEOLAR O2 ALVEOLAR CO2 CO2 N H2O CO2 CO2 ARTERIAL O2 ARTERIAL
TGI Remoção do CO2 do espaço morto anatômico Redução do CO2 que Retorna para o Alvéolo na inspiração Redução da PaCO2
Webb et al. , 1974; Sandhar et al Webb et al., 1974; Sandhar et al., 1988 – redução da lesão pulmonar com utilização de PEEP para evitar colapso alveolar;
Curva PV inspiratória e expiratória
DETERMINAÇÃO DO PEEP “IDEAL” curva pressão/volume tomografia computadorizada clinicamente + RX tórax 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 1º ponto de Inflexão 0 10 20 30 40 Pressão (cm H2O) Atelectasia Normal Hiperdistensão 18
PEEP=8 PEEP=12 PEEP=16 PEEP=18
PEEP Volume (ml) Pressure (cm H2O) 10 20 30 40 50 Zone of Volutrauma 10 20 30 40 50 Volume (ml) Zone of Volutrauma Zone of Atelectrauma Safe Zone
Aumentado PEEP de 2 em 2 cm H2O, observando Sat e VC PC PEEP Pinsp Volume Corrente Sat ETCO2 20 8 28 100ml 80% 10 30 110ml 85% 21 18 12 140ml 87% 16 14 150ml 89% 24 32 160ml 95% 29 34 94%
Paciente sedado com Midazolan - 0,4 mg/kg/hora e Fentanil - 4 mcg/kg/min, sem respiração espontânea, VM: FiO2 = 60% PC=16 PEEP=16 Pinsp=32 FR=18 com Tinsp =0,9, vinha mantendo Sat = 92%. Após aspiração com desconexão da ventilação mecânica: Sat = 86%, FC= 140, ETCO2=18 VM: FiO2 100% PC=16 PEEP=16 Pinsp=32 FR=18 com Tinsp =0,9
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Abordagem ventilatória: SDRA Evitar hiperdistensão nas unidades alveolares Volume corrente baixo= 6ml/kg Abrir alvéolos e mantê-los abertos Recrutamento ? PEEP alto ?
The New England Journal of Medicine The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network July 22, 2004 80 pacientes CPAP 35 a 40 por 30 seg Aumento da oxigenação pequeno e transitório
The New England Journal of Medicine The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network July 22, 2004 549 pacientes Pplatô <30 VC = 6ml/kg PEEP 8,3 X 13 + 3 sem diferença na mortalidade
Recrutamento: definição Manobra de expansão pulmonar para abertura de unidades respiratórias colapsadas na VM, visando melhorar a oxigenação e reduzir a LIVI (Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação).
SDRA Dependente INFILTRADO PULMONAR BILATERAL PAO2 / FIO2 < 200 PCP < 18 MMHG OU AUSÊNCIA DE SINAIS DE FALÊNCIA DE VE NÃO- DEPENDENTE DEPENDENTE Dependente
SDRA PERMEABILIDADE DA MEMBRANA ALVÉOLO-CAPILAR EDEMA PULMONAR RICO EM PROTEÍNAS
G R A V I D E EDEMA PRESSÃO SUPERIMPOSTA COLAPSO
BASES FISIOPATOLÓGICAS LESÃO PULMONAR É INDUZIDA OU PERPETUADA POR: ABRIR E FECHAR CÍCLICO DAS UNIDADES ALVEOLARES ESTIRAMENTO EXCESSIVO DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA
Volume acima CRF (ml/kg) 25 20 LIP UIP 15 Volume acima CRF (ml/kg) 10 5 5 10 15 20 25 30 35 MAP (cm H2O)
e áreas hiperinsufladas, # 6 -10 10 Antes da manobra de recrutamento observa-se áreas colabadas, áreas com edema e áreas hiperinsufladas,
# 13 a medida que se aumenta a pressão nas vias aéreas pode começar a ocorrer abertura das áreas colabadas,
bem como o fechamento das áreas dependentes na expiração, # 59 bem como o fechamento das áreas dependentes na expiração, desde que se mantenha um PEEP maior que o volume de fechamento destas áreas.
Recrutamento: indicações Está indicada quando se deseja recrutar rapidamente alvéolos colapsados Hipoxemia refratária apesar de uso de PEEP FiO2 60% PEEP 8 SDRA Pós-intubação Pós-aspiração Pós-operatório Atelectasias