Cuidados Paliativos no paciente grave Aspectos Práticos Dr Ricardo Tavares de Carvalho Grupo de Cuidados Paliativos HC FMUSP São Paulo Abril 2012

Estatística de Mortes no Brasil Introdução DATASUS–(Brasil) 1.000.000 de mortes 285.000 por doenças cardiovasculares 190.000 por neoplasia 102.000 por doenças respiratórias Cerca de 600.000 mortes por D. crônicas ......muitos falecem em ambiente de emergência/UTI

Assistência Médica Tradicional Diagnóstico Terapêutica modificadora da doença (curativa) Morte Tempo Alocação de recursos Custos

Fim da Vida na UTI Estudo Brasileiro Intens Care Med 2007;33:1014-17 (M. Soares, R Terzi, J Piva) Compilado das publicações no assunto. Epidemiologia da morte nas UTIs - 96 a 100% dos médicos tomam esse tipo de decisão (limitação PSV). - limitação de PSV – 11-36% dos óbitos - em pac com Câncer – mediana dias após a internação para decisao é de 4 dias. - raramente são retirados da UTI.

Fim da Vida na UTI Estudo Brasileiro Intens Care Med 2007;33:1014-17 (M. Soares, R Terzi, J Piva) - ONR e não introdução PSV são mais comuns. - limita-se menos hidratação, nutrição e vent. mecânica do que diálise, transfusão, vasopressores e RCP. - envolvimento da família 39-51% (pediatria). - < 50% das decisões são registradas. - 70% dos registros não são verídicos (pediatria). “ realizadas todas as manobras de RCP sem sucesso.......” J. Pediatr 2000 76:429-33

Fonte: Economist Intelligence Unit Jul/2010 Assistência à Morte BRASIL Ranking - Posição 38/40 CRITÉRIOS Estrutura político -organizacional - Disponibilidade da assistência paliativa - Custos da assistência paliativa -Qualidade da assistência paliativa Fonte: Economist Intelligence Unit Jul/2010

de decretar TERMINALIDADE ? Qual deve ser o momento de decretar TERMINALIDADE ? ...É ESSA a QUESTÃO???

Fim da Vida na UTI Challenges in EOL Care in ICU Intensive Care Med 2004; 30:770-84 Reunião especialistas- Bruxelas Abril 2003 - Há problemas com “EOL care” nas UTIs? - Qual é a epidemiologia da morte nas UTIs? - Como explicar diferenças entre países? - Quem toma decisão de limitar PSV na UTI? - Qual é o cuidado apropriado para os que morrem na UTI?

Fim da Vida na UTI Nova forma de olhar o problema! Lynn J et al. New horizons 1997;5:56. Nova forma de olhar o problema! A morte na UTI é previsível e estar “no fim da vida” uma condição identificável. Introduzir Cuidados Paliativos no plano terapêutico de todos os pacientes na UTI, incluindo aqueles nos quais se busca a cura agressivamente. Ethics Commitee SCCM 2001 – Crit Care Med 29 : 2332-48 “Palliative care must begins from the moment the patient enters the unit. The goal is the achievement of best possible quality of live for patients and their families”

Cuidados Paliativos Abordagem terapêutica que visa melhorar a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam problemas decorrentes de uma doença grave, ativa, progressiva (que ameaça a vida), através da prevenção e alívio do sofrimento, com identificação precoce, avaliação adequada e tratamento impecável dos problemas não só físicos, mas também os psico-sociais e espirituais. (OMS – 2002)

APROPRIAR-SE DO CONHECIMENTO

Má Assistência a Terminalidade + EUTANÁSIA “ Sedação para conforto” MORFINA 100mg Soro Fisiológico 100ml IV ACM 05.....10.......20ml/h M1...M2...M3....etc “ Analgesia para conforto” 2cc IV ACM SN 8/8h MORFINA 10mg Água destilada 10ml

Fim da Vida na UTI ETHICUS Abreviação do processo de morte – 94 casos JAMA 2003;290:790-97 Abreviação do processo de morte – 94 casos - uso de Opióides- Morfina ( IV) – 73 casos - mediana dose – 13,4 mg/h - BDZ – Diazepan ( IV) (principal) - mediana dose – 13,8 mg/h Essas doses são as MESMAS usadas para retirada de PSV e “controle de sintomas” em outros estudos !!!!!!!! JAMA 1992; 267:949-63 Estatística de EUTANASIA???? Crit Care Med 1997; 25:1324-31

NOVOS TEMPOS....NOVOS PROFISSIONAIS

É POSSÍVEL SIM !! 15

Bioética e Legislação em Cuidados Paliativos Aspectos Jurídicos Resolução do CFM 2006 Art. 1º - É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem da vida do doente, em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. Parágrafo primeiro: O médico tem obrigação de esclarecer ao doente ou responsável legal as modalidades terapêuticas adequadas a cada situação. Parágrafo segundo: A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário. Parágrafo terceiro: É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica.

Bioética e Legislação em Cuidados Paliativos Aspectos Jurídicos Resolução do CFM 2006 Art. 2º -Parágrafo segundo: O doente deve continuar a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual,inclusive assegurando-lhe o direito da alta hospitalar. Art. 3º - Esta resolução entrará em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário. Brasil 09 de Novembro de 2006

Repercussão… Promotor de Brasília argumenta que a resolução incita à eutanásia passiva. Juiz 14 vara do DF acata a acusação e suspende a resolução por uma liminar. Em Dezembro de 2010 o Ministério Público reconhece como INDEVIDA a cassação da res. 1805/2006. Toda discussão dá à resolução PODER DE LEI

UM CÓDIGO NOVO Resolução CFM 1931

Bioética e Legislação em Cuidados Paliativos CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA Resolução CFM n.1931, de 17 de setembro 2009. Em vigor desde 13 de Abril de 2010. Nas situações irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados. (Cap. I – Princípios Fundamentais, XXII). “É vedado ao médico abandonar pacientes sob seus cuidados. Parágrafo segundo - Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seuis familiares, o mésdico não abandonará o paciente por ser este portador de moléstia crônica ou incurável e continuará a assisti-lo ainda que para cuidados paliativos. Cap V – Art. 36) “É vedado ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante. (Cap.V, Art. 41). Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.”