VIII Congresso Mineiro de Nefrologia I Encontro Interestadual de Nefrologia – MG, ES, RJ Qualidade da Água para Hemodiálise Carmine Maglio Neto caminemaglio@yahoo.com.br

Nossa Matéria Prima – Água Potável

Nossa Matéria Prima – Água Potável Portaria 518 de 25/03/2004 Resolução SS 65 de 12/04 /2005 Portaria 443/SBS de 03/10/1978 Portaria SS 48 de 31/03/1999 Resolução Conama 357 de 17/03/2005

Nosso Objetivo: Água tratada para hemodiálise Legislação – ISSO É O MÍNIMO... RDC 154 de 15 de Junho de 2004 (RDC 33) Para que necessito da água tratada ? On the Influence of Ultrapure Dialysate on Blood Pressure and Arrythmia During Daily Hemodialysis Kjellstrand C, Blagg CR, e outros The Importance of Water Quality and Haemodialysis Fluid Composition Nicholas A. Hoenicha, Claudio Roncob, Robert Levinc Preparação de concentrado

Nosso Objetivo Mínimo: Água tratada para hemodiálise Parâmetro VMP (mg/L) Zinco 0,1 Sulfato 100 Arsênico 0,005 Chumbo 0,005 Prata 0,005 Cádmio 0,001 Cromo 0,014 Selênio 0,09 Mercúrio 0,0002 Berílio 0,0004 Tálio 0,002 Antimônio 0,006 Bário 0,1 Potássio 8 Parâmetro VMP Coliforme Total Ausência Bact Heterotróficas 200 UFC/ml Endotoxinas 2 EU/ml Nitrato 2 mg/L Alumínio 0,01 Cloramina 0,1 Cloro 0,5 Cobre 0,1mg/L Fluoreto 0,2 Sódio 70 Cálcio 2 Magnésio 4

Fluxograma Básico do Sistema de Água Reservatório de água Potável Sistema Pré Tratamento Tratamento de água Osmose Reversa Sistema de armazenagem e distribuição de Água tratada Água rejeitada (para o dreno) Máquinas de diálise Salas de Reuso

Típico sistema de tratamento de água para HD Máquinas de Diálise Salas de Reuso Tanque Manômetro Tomada de amostra Filtro de ar Sala de concentrados Dosador de cloro rede pública Poço artesiano

Monitorando o reservatório de água potável Controle diário das características físicas e organolépticas da água potável Cor Odor Sabor Turbidez pH Limpeza semestral – no mínimo Controle bacteriológico mensal Comunicação com a empresa de água Dosador de cloro Rede publica Poço artesiano Para o Pré Tratamento

Mantendo o sistema pré tratamento Verificação diária vazamentos Retrolavagem diária filtro de areia filtro de carvão Regeneração periódica Abrandador Desinfecção semestral Troca do carvão - 18 meses P/ osmose

Monitorando o sistema pré tratamento Cloro livre pré areia Dureza pré e pós abrandador Quantidade de sal / limpeza do reservatório Cloro total pós carvão Pressão dinâmica Coleta com Millipore®/ 3M® pré areia pós carvão P/ osmose

Monitorando o sistema de armazenagem e distribuição Desinfecção mensal: tanque e loop Hipoclorito de sódio 500ppm Ozônio Análise bacteriológica mensal Limite: 200 ufc/ml nível de ação 50 ufc/ml Análise de endotoxina mensal Limite: 2 EU/ml nível de ação 1EU/ml Análise físico-química semestral Análise bacteriológica do dialisato Limite: 2000 ufc/ml nível de ação 1500 Máquinas de Diálise Salas de Reuso Tanque tomada de amostra Filtro de ar Sala de concentrados manômetro

Monitorando o sistema de armazenagem e distribuição Máquinas de Diálise Salas de Reuso Tanque tomada de amostra Filtro de ar Sala de concentrados manômetro Coleta com kit Millipore®/ 3M® Retorno do loop Bancadas de Reuso Máquinas de Hemodiálise Coleta para LAL Máquina automática de Reuso Bancada de Reuso Limite: 2 EU/ml 0,25EU/ml

Monitorando o sistema de armazenagem e distribuição Exemplo: Amostrador Millipore

Monitoramento da Qualidade Registro diário das características físicas e organolépticas da água potável, do sistema de pré tratamento e da osmose reversa Controle bacteriológico / endotoxinas Laboratório credenciado no REBLAS Técnicas de cultivo interna Controle físico química da água tratada Reuniões multidisciplinar Programas de CQI - Continuous Quality Improvement Procedimentos escritos e validados Planos de contingência Pessoal treinado e motivado Consistência ao longo do tempo

Registro das características físicas e organolépticas da água potável

Análise de Cloro total na água tratada

Controle Diário do Pré tratamento e da OR

Agradecimento Agradeço a Carlos Eduardo Guimarães da Acquamedic (carlos_acquamedic@yahoo.com.br) por ceder os slides que contem os diagramas ilustrativos dos sistemas que compõem a planta de tratamento de água. As planilhas exemplo de controles são do Instituto de Hemodiálise de Sorocaba (http://www.ihs.med.br/)

RD 62 - AAMI 2006 - OZONIO A.4.2.15 Ozone disinfection systems At the time of the 2001 revision of this standard, ozonation was being introduced as a new means of controlling bacterial proliferation in treated water storage and distribution systems. The committee recognized that this new technology might have widespread applicability in dialysis facilities in light of the increased concern about endotoxin contamination of dialysate (see A.4.1.1). 4.2.15 Ozone disinfection systems When used to control bacterial proliferation in water storage and distribution systems, an ozone generator shall be capable of delivering ozone at the concentration and for the exposure time specified by the manufacturer. To remove biofilm and kill the underlying organisms, an ozone level of 0.5 ppm, sustained for at least 10 minutes, is considered necessary. Following disinfection, the residual ozone level should be reduced to less than 0.1 ppm. A.4.2.2 Materials compatibility Nontoxicity of construction materials for hemodialysis equipment is of major importance. …………….. Therefore, the committee chose to require manufacturers to include warnings that only ozone- or heat-compatible materials be used in piping systems intended for use with ozone or hot water disinfection devices, respectively