Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Andréa Duarte Nascimento Jácomo www.paulomargotto.com.br 14/4/2009 Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)SES/DF)

Intubação orotraqueal

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) Definição: Infecção do parênquima pulmonar que ocorre após 48h de intubação e ventilação mecânica CDC, www.cdc.gov Foglia E et al, Clin Microbiol Rev, 2007

Epidemiologia Segunda infecção hospitalar mais freqüente 6,8 a 32,3% de incidência Aumenta morbi- mortalidade e custos da internação Aumenta tempo de internação na UTIN e hospitalar Foglia et al, Clin Microbiol Rev, 2007.

National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS) Criado em 1970 Comparação internacional de dados Cálculo de taxas de infecções de acordo com a utilização de dispositivos invasivos Am J Infect Control, 2001.

PAV Taxa de incidência Número de PAV x 1000 Número de Ventiladores-dia* * Soma total dos dias de pacientes em ventilação mecânica

PAV Número de pacientes-dia* Taxa de utilização da Ventilação Mecânica Número de ventiladores-dia Número de pacientes-dia* * Soma total dos pacientes internados a cada dia

NNISS 2004 86-102 UTIN Incidência de PAV: < 1000g P50-90 = 2,4-8,5/ 1000 ventiladores-dia 1001-1500g P50-90 = 0-8/ 1000 ventiladores-dia 1501-2500g P50-90 = 0-6,1/ 1000 ventiladores-dia >2500g P50-90=0-3,2/1000 ventiladores-dia Taxa de utilização de Ventilação Mecânica: < 1000g P50-90 = 0,43-0,63 1001-1500g P50-90 = 0,15-0,35 1501-2500g P50-90 = 0,07-0,27 > 2500g P50-90= 0,11-0,33 Am J Infect Control, 2004.

NNISS 2006 24-39 UTIN Incidência de PAV: < 750g P50-90:1,7-9,5/ 1000 ventiladores-dia 751-1000g P50-90: 0-11,5/ 1000 ventiladores-dia 1001-1500g P50-90:0-3,5/ 1000 ventiladores-dia 1501-2500g P50-90: 0-3,8/1000 ventiladores-dia >2500g P50-90: 0-0,1/1000 ventiladores-dia Am J Infect Control, 2007.

NNISS 2006 24-39 UTIN Taxa de utilização de Ventilação Mecânica: < 750g P50-90: 0,51-0,80 751-1000g P50-90: 0,29-0,62 1001-1500g P50-90:0,14-0,40 1501-2500g P50-90: 0,06-0,31 >2500g P50-90: 0,10-0,36 Am J Infecct Control, 2007.

Taxa de PAV por 1000 ventiladores-dia no CTI-P do HCFMRP-USP de Fev-07 a Fev-08

Fisiopatologia Invasão do parênquima pulmonar estéril Quebra da barreira protetora pela intubação orotraqueal Aspiração de microorganismos da orofaringe e vias aéreas superiores Aspiração do conteúdo gástrico Hunter JD, Postgrad Med J, 2006.

Fisiopatologia Alteração da flora normal por flora hospitalar Disseminação de infecções da corrente sanguínea Nebulizadores, circuitos e umidificadores contaminados Diminuição de reflexo de tosse pela sedação Davis KA, J Intensive Care Med, 2006.

Fatores de Risco Imunossupressão Imunodeficiência Uso de bloqueador neuromuscular Aspiração gástrica Ventilação mecânica > 3 dias Doença pulmonar prévia Posição supina Nutrição enteral contínua Fayon et al, Am J Resp Crit Care Med, 1997. Torres at al, Am Rev Respir Dis, 1990. Drakulovic et al, Lancet,1999.

Fatores de Risco Síndrome genética Transporte Reintubação Uso prévio de antibióticos Nutrição enteral contínua Broncoscopia Elward et al, Pediatrics, 2002. Almuneef et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2004.

Fatores de Risco Peso de nascimento < 1500g Hemming et al, NEJM, 1976. Idade gestacional estimada < 28s Bacteremia prévia Apisarnhanarak et al, Pediatrics,2003. Estrutura física da unidade Goldmann et al, J. Infect. Dis, 1983.

Diagnóstico Padrão ouro = autópsia Diagnóstico clínico: 20-25% falso-positivos Critérios revisados do CDC/NNISS Presença obrigatória de ventilação mecânica por 48 horas Não exige comprovação bacteriológica Categoria < 1 ano

Critérios do CDC/NNISS Paciente com doença subjacente e 2 ou mais Raio-X de tórax com 1 dos achados: Infiltrado novo ou persistente e progressivo Consolidação Cavitação Pneumatoceles em  1 ano de idade

Critérios do CDC/NNISS Pacientes sem doença subjacente e pelo menos 1 Raio-X de tórax com 1 dos achados: Infiltrado novo ou progressivo e persistente Consolidação Cavitação Pneumatoceles em  1 ano de idade

Critérios do CDC/NNISS Lactente  1 ano de idade Piora ventilatória e 3 das seguintes condições: Instabilidade térmica Leucopenia ou leucocitose e desvio à esquerda Alteração da secreção Piora do desconforto respiratório Sibilância, estertores ou roncos Tosse Bradicardia ou taquicardia

Critérios Laboratoriais Hemocultura positiva não relacionada a outra causa Cultura positiva de derrame pleural

Lavado bronco-alveolar LBA com > 5% de células com bactérias intracelulares na coloração Gram LBA com > 104 UFC/ml

Escovado protegido Cultura > 103 UFC/ml

Lavado bronco-alveolar modificado Adaptação alternativa às técnicas invasivas Cultura quantitativa Positiva > 105 UFC/ml Schindler, Anaesth Intens Care, 1994

Dificuldades no diagnóstico Diferenciar colonização de infecção 23% dos colonizados PAV Interpretar sinais e sintomas de PAV Índices de confirmação da suspeita clínica 42-50% Uso indiscriminado de antibióticos Infecções mais graves, toxicidade, cepas resistentes Fagon, Infect Dis Clin N Am, 2003.

Classificação Início precoce < 96h Início tardio > 96h Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus Início tardio > 96h Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella pneumoniae e S. aureus MRSA Aarts et al, Crit Care Med, 2008.

Tratamento Estratégia Tarragona Início imediato da antibioticoterapia Alteração do antibiótico de acordo com resultados de cultura Tratamento mais prolongado não previne recorrências Pneumopatas crônicos ou > 1 semana de ventilação mecânica: cobertura para Pseudomonas sp Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.

Tratamento Estratégia Tarragona S.aureus resistente à oxacilina não esperados na ausência de antibióticos prévios Antifúngicos não são indicados inicialmente Levar em consideração o antibiótico usado previamente Protocolos devem ser locais e atualizados Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.

Tratamento Duração: 7-14 dias: S.aureus e H. influenzae 14-21 dias: P. aeruginosa, Acinetobacter sp ou envolvimento multilobar American Thoracic Society,2005

Dias livres de antibióticos 51 UTI 401 pacientes: 8 dias (n=197) x 15 dias (n=204) 8 dias 15 dias Mortalidade 18,8% 17,2% 90%IC (-3,7-6,9%) Recorrência 28,9% 26% 90%IC (-3,2-9,1%) Dias livres de antibióticos 13,1 8,7 P<0,001

Prevenção Cabeceira do leito a 30-45 graus Suspensão diária da sedação Avaliação diária da possibilidade de extubação Profilaxia da úlcera gástrica e trombose venosa profunda Institute for Healthcare Improvement www.ihi.org

Prevenção Evitar intubação traqueal e ventilação mecânica quando possível Intubação via orotraqueal e sonda orogástrica Sedação adequada Manter pressão do balonete Evitar contaminação do material CDC 2003, MMWR 2004. ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005.

Prevenção Campanhas educacionais Envolvimento multi-profissional Baixa adesão às medidas de prevenção Cabeceira a 30-450: 66% Controle pressão balonete: 52% Controle da distensão gástrica: 86% Bouza et al, Journal of Hospital Infection, 2006