Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela Brasil, 2003 a 2004 Gisele Araújo Wanderson Oliveira, Zouraide Costa, Suely Esashika Pedro Vasconcelos, Douglas Hatch Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada ao SUS (EPI_SUS) Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) Ministério da Saúde (MS) - Brasil

INTRODUÇÃO

Introdução Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004 Febre amarela (FA) •Arbovirose •Flaviviridae – Flavivirus •Endêmica: América do Sul e África •Formas clínicas: •Assintomática: 40-65% •Oligossintomáticas: 20-30% •Graves: 10-20% (Vasconcelos, 2003) •Vacina (17-D) (OMS ) •Duração de imunidade – 10 anõs Fonte:

Ciclos epidemiológicos Introdução Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004 Ciclo Urbano Ha. janthinomys Ciclo Silvestre- Zoonose Vetor Macacos Infecção acidental Vetor A. aegypti Macacos

Vetor A. aegypti Histórico: FA no Brasil •1685: 1ª epidemia reportada no Brasil (Recife) •1980 a 2004: Casos confirmados (n=662) - Taxa de letalidade: 51% •1951: Notificação compulsória (OMS) •1937: Introduzida a vacina 17 D •Vacina 17 DD •1929: Última epidemia urbana •1942: Erradicação do Ciclo Urbano Introdução Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

FA no Brasil (1980 a 2004): •Perfil dos casos: •Sexo masculino •Idade: anos •Atividades agrícolas •A partir 2000: Turismo ecológico (GT-FA/SVS/MS, vasconcelos, 2003) •Delimitação em áreas epidemiologicamente distintas •Endêmica ou enzoótica •Transição ou epizoótica •Indene Introdução Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Número de Casos e Taxa de Letalidade por FA Brasil, Introdução Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004 N° de Casos Taxa de letalidade n=662 N° de CasosTaxa de Letalidade Legenda

Diagnóstico Laboratorial • Isolamento viral • Cultura de células (VERO, C6/36) • Camundongos recém-nascidos • Detecção do genoma viral (RT-PCR) Introdução Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004 Amostra: Sangue, soro, tecido Até 5º dia de início dos sintomas - 70 ºC Cultura de Células VERO Fotos: SEARB Camundongos recém-nascidos Esquema para Coleta

Diagnóstico Laboratorial • Sorologia: Após o 5º dia de início dos sintomas: - 20 ºC • MAC ELISA • Inibição da Hemaglutinação • Fixação do Complemento • Teste de Neutralização Introdução Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004 Foto: SEARB Reação de Imunohistoquímica • Histopatologia: • Tecidos formolizados (10%) •Temperatura ambiente • Imunohistoquímica

• Descrever o Sistema de Vigilância da FA no Brasil, 2003 e 2004 • Avaliar atributos quantitativos e qualitativos do sistema • Fortalecer o sistema de vigilância da FA • Propor medidas para melhorar a prevenção e controle da FA Objetivos da Avaliação Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Métodos

• Período avaliado: 2003 e 2004 • Bibliografia: • Secretaria de Vigilância em Saúde/MS, Brasil. Manual de Vigilância Epidemiológica de Febre Amarela, 2004 • Centers for Disease and Control Prevention. Guidelines for Evaluating PH Surveillance Systems: - MMWR 37 (S-5): MMWR 2001 (50) (RR-13): 1-35 • Stephen, C.S. Capture-Recapture Methods in Epidemiological Studies. Statistics Hospital Epidemiology; 17: ,1996. Métodos Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Fontes de dados • Sistema de informação de agravos de notificação (SINAN) Banco de dados de FA (n=805) • Banco de dados da Gerência Técnica da FA (GT-FA/MS) (n=69) • Banco de Dados do Laboratório de Referência Nacional para Arbovirose (SEARB/IEC/MS) (n=219) Métodos Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Qualitativos • Simplicidade • Flexibilidade • Aceitabilidade Quantitativos • Sensibilidade • Valor Preditivo Positivo (VPP) • Representatividade • Oportunidade • Utilidade Atributos avaliados Métodos Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Cálculo da Sensibilidade • Método de captura e recaptura- Modelo de Chapman • Uma estimativa de completitude de cobertura no nível local • Banco do SEARB (fonte 1) vs. SINAN (fonte 2) Métodos Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

VPP • Calculado utilizando o banco do SINAN • Considerou padrão ouro o banco da GT-FA • Fórmula para calcular VPP • VPP= A/(A+B) Métodos Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Resultados

Simplicidade (-) • SINAN possui ficha com 75 variáveis • Confirmação laboratorial requerida • Coleta de dados de diferentes fontes • Prontuários médicos, familiares, laboratório e vigilância ambiental • Sistema paralelo de informação- Banco GT-FA Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Fluxo de informação Suspeito* de FA Nível Municipal Entrada de dados (75 variáveis) Nível Estadual Nível Federal (GT-FA) Casos Confirmados Laboratório: - LACEN (Estados) - Referência (SEARB) OPAS (PAHO) * Indivíduo com quadro febril agudo com icterícia, residente ou procedente de área de risco para FA Notificação imediata (fax ou telefone) Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004 Investigação Resultados Laboratorias Amostras “Banco Paralelo”

Flexibilidade (+) • Mudança de faixa etária para vacinação • Implantação do Sistema de Vigilância de Epizootia em primatas não humanos (SVE-PNH) Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Mapas das Áreas de Risco para FA Brasil, Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004 Flexibilidade (+) (con´t)

Aceitabilidade (-) • Casos suspeitos não notificados imediatamente: 78% • Notificações não atendiam a definição de caso: 64% • Casos classificados FAS (sem confirmação lab.): 22% • Dados incompletos (SINAN): • Estado vacinal: 65% • Data de início dos sintomas: 24% • Data da coleta incompatível com solicitação de exames (Banco de SEAB): 50% Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Sensibilidade (-) • Sistema não possui um padrão-ouro para validação da sensibilidade • Completitude da Fonte 1 (SEARB) = 0,3 • Estimativa da sensibilidade de 30% • Completitude da Fonte 2 (SINAN) = 0,2 • Estimativa da sensibilidade de 20% Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

VPP (-)_ Confirmados Descartados Total GT-FA Casos notificados (46) A (610) B (A+B) SINAN • VVP SINAN= 7% Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Representatividade (+) • O sistema implantado em todos as Unidades federadas (UFs) • Somente 22% das UFs não notificaram casos • 45 municípios notificaram epizootias (8 UFs) • Representatividade • Idade (mediana de 30 anos) • Sexo masculino (73%) • Ocupação (turismo ecológico sem imunização) Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Oportunidade (±) • 59% das notificações com 4 dias de início dos sintomas (+) • 56% das investigações realizadas com até 7 dias de início dos sintomas (+) • 51% das amostras não coletadas com até 7 dia de início dos sintomas (-) • Repasse das informações do SINAN para o nível central > 15 dias (-) Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Utilidade (+) • Detecta mudanças no perfil da doença • Detecta surtos/epidemias • Detecta fatores de risco • Possui rede estabelecida de fluxo de informação e fluxo de material • Integração das instituições envolvidas na vigilância • Normas estabelecidas de investigação de casos/surtos Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Conclusão

• Sistema de vigilância da FA • Sistema passivo • Flexível, útil, representativo • Necessita melhorar • Simplicidade, aceitabilidade, sensibilidade • O VPP é baixo, mas justificado • ↓ incidência da doença • ↑ casos assintomáticos • ↑ letalidade • Magnitude da doença Conclusão Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

• O SVE-PNH e a redefinição das áreas de risco importantes para prevenção de casos humanos • Confirmação na mudança de perfil dos casos confirmados • Ocupação de novos espaços e turismo ecológico • Revisar as estratégias de vigilância • Falta de informações e solicitações errôneas de exames Conclusão Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

• O sistema não possui um padrão-ouro para validação da análise de vigilância • Estimativa da sensibilidade das fontes utilizadas • Alguns aspectos não puderam ser contemplados nessa avaliação • Construção de boletins epidemiológicos, mecanismos de validação de inconsistência das informações registradas, quantia gasta com envio de material e diagnóstico laboratorial Limitações Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

• Avaliação do sistema de saúde do nível central só identifica problemas gerais • Banco de dados com informações de 27 Estados com muitas diversidades (ex. biodiversidade climática, entomológica, de tradições e hábitos) • Dificuldade de preconizar recomendações individuais para algumas UFs • Doença assintomática Limitações Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Fortalecer a vigilância • Estabelecer um padrão-ouro para validação do sistema atual • Promover capacitações para os profissionais envolvidos na vigilância da FA • Aumentar a simplicidade do sistema, diminuindo o número de variáveis da ficha de investigação • Promover maiores estudos sobre a espacialização geográfica dos locais de circulação do vírus da FA Recomendações Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

• Disponibilizar informações epidemiológicas a todos envolvidos na vigilância da FA • Reafirmar a necessidade da realização de diagnóstico laboratorial de qualquer caso suspeito de FA quer seja de humanos ou primatas não humanos Recomendações Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004 Vigilância laboratorial • Estreitar as relações entre laboratórios de vários níveis • Promover treinamentos para profissionais dos laboratórios

Educação em saúde • Disponibilizar informações da necessidade da vacinação em pessoas que se deslocarem para matas e áreas de risco para FA • Informar a população da necessidade de notificar primatas não humanos doentes/mortos Recomendações Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Autores Gisele Araújo 1, Wanderson Oliveira 1, Zouraide Costa 2, Suely Esashika 3, Sueli Guerreiro 4, Pedro Vasconcelos 4, Roseli Cerqueira 2, Vera Silva 2, Douglas Hatch 5 1 Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS (EPI-SUS), Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), Ministério da Saúde (MS); 2 Gerência Técnica da Febre amarela, Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), Ministério da Saúde (MS) 3 Coordenação Geral de Laboratório, Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), Ministério da Saúde (MS) 4 Seção de Arbovírus de febres Hemorrágicas do Instituto Evandro Chagas/IEC/SVS/MS 5 Centers for Disease Control and Prevention (CDC-Atlanta)

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Resultados Fonte 1 (Banco do SEARB) Fonte 2 (SINAN) Casos Notificados Casos não notificados Total de casos Casos Notificados (C) (N 2 ) (S) Casos não Notificados (N 1 ) (X) Total de casos (R) N N=[(R+1) (S+1)/(C+1) ] -1 Variância (N)= (R+1) (S+1) N 1 N 2 / [(C+1) 2 (C+2)] IC 95% (N)=N±1,96 √ Var (N)

Resultados Fonte 1 (Banco do SEARB) Fonte 2 (SINAN) Casos Notificados Casos não notificados Total de casos Casos Notificados 28 (C) 55 (N 2 ) 83 (S) Casos não Notificados 91 (N 1 ) 173 (X) 264 Total de casos 119 (R) N=[(119+1) (83+1)/(28+1) ] -1 N=347 Variância (N)= (119+1) (83+1) 91 x 55/ [(28+1) 2 (28+2)] Variância=2000 IC 95% (347)=N±1,96 √ 2000 (347) IC 95% (259 – 435) Completitude da Fonte 1=119/347= 0,3. Completitude da Fonte 2=83/347= 0,2.

Introdução • FA: Endêmica na América e África

Introdução Número de Casos e Óbitos de FA por Estado, Brasil, Estados

Zoonose Ciclos epidemiológicos (Infecção acidental) Silvestre Homem Aedes aegypti Aedes aegypti Urbano Macacos Ha.janthinomys Sa.chloropterus Macacos Ha.janthinomys Sa.chloropterus Introdução Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Fluxo de informação Suspeito* de FA Nível Municipal Entrada de dados (75 variáveis) Nível Estadual Nível Federal (GT-FA) Casos Confirmados Laboratório: • Estadual • Referencia OPAS * Indivíduo com quadro febril agudo com icterícia, residente ou procedente de área de risco para FA Notificação imediata (fax ou telefone) Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004 Investigação Resultados Laboratorias Amostras “Banco Paralelo” PNI, Vig. Sanitária

Mapas das Áreas de Risco para FA Brasil, Endêmica Transição Indene Áreas de risco: Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004 Fonte: Secretaria de vigilância em Saúde/SVS/MS Flexibilidade (+) (con´t)

Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004 • 2003: Áreas de Risco Potencial para FA redefinidas

Resultado Espécime Clínico Material de Investigação de Surto Material de Rotina Laboratório Estadual Laboratório de Referência Nacional Laboratório de Referência Regional Fluxo de Encaminhamento de Espécime Clínico MAC ELISA e cultura de células MAC ELISA, cultura de células e RT-PCR Todas as técnicas

Resultado Espécime Clínico Laboratório Estadual Laboratório de Referência Nacional SEARB Laboratório de Referência Regional SEARB* e Fluxo de Encaminhamento de Espécime Clínico Retestar todos os casos positivos Diagnóstico em primatas não humanos

Fluxo de informação Suspeito* de FA Nível Municipal Entrada de dados (75 variáveis) Nível Estadual Nível Federal (GT-FA) “Banco Paralelo” Notificação Imunização, Laboratórios Vigilância Sanitária, OPAS** Análise dos dados **Casos Confirmados * Indivíduo com quadro febril agudo com icterícia, residente ou procedente de área de risco para FA Notificação Imediata (fax ou telefone) Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004 Investigação