Agência Nacional de Saúde Suplementar Seminário Internacional ATS e Qualificação dos Prestadores para a Qualidade na Assistência à Saúde Olímpio J Nogueira V Bittar Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Rio de Janeiro 15 & 16 de julho de 2009 Cooperação SES-SP/ANS – Grupos Hospitalares Indicadores Assistenciais Agency for Healthcare Research and Quality-AHRQ

Termo de Cooperação Técnica Processo SS n. 001/0001/002.432/2007 Participes: O Estado de São Paulo por meio de sua Secretaria de Estado da Saúde – SES e a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANSS Objetivo: Conjugação de esforços visando o desenvolvimento de projetos de ações integradas para estudo e implantação de indicadores de qualidade assistencial para acompanhamento de hospitais que integram o Sistema de Saúde Suplementar no Estado de São Paulo. Vigência: 02 (dois) anos, a partir de 25 de julho de 2007, podendo ser prorrogado nos limites da Lei. DOE 10/08/2007, seção I, pág. 33. Dr. Fausto Pereira dos Santos Diretor-Presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar Dr. Luiz Roberto Barradas Barata Secretario de Estado da Saúde de São Paulo Dr. José Leôncio de Andrade Feitosa Diretor de Desenvolvimento Setorial – Agência Nacional de Saúde Suplementar - DIDES/ANS

Convenção de Chicago (1944) “regulamenta o transporte aéreo nos Estados Unidos” “ O único objetivo da averiguação de um acidente ou incidente é a prevenção de acidentes e incidentes. Não é o propósito desta atividade atribuir culpa ou responsabilidade”

Determinantes para Acompanhamento dos HE Retorno e compartilhamento da análise das informações Oportunidade de ajustes técnicos e administrativos Debate das tendências com impacto nos HE nos parceiros SUS, Saúde Suplementar, educadores e pesquisadores Estabelecimento de parâmetros Fontes: dados de qualidade assistencial, produtividade e finanças (custo)

37 Hospitais de Ensino (HE) HE VINCULADOS UNIVERSIDADES 8 HE VINCULADOS FACULDADES 15 Hospital das Clínicas FMUSP Hospital Universitário – USP Hospital de Base – São José do Rio Preto Hospital das Clínicas de Botucatu Hospital das Clínicas – Campinas Hospital das Clínicas – Ribeirão Preto Fundação M. Ens. Sup. de Marília Hospital São Paulo Hospital Universitário de Taubaté Conjunto Hospitalar de Sorocaba Hospital Padre Albino Hospital Emílio Carlos Hospital Universitário São Francisco Hospital Celso Pierro Hospital Santa Lucinda Hospital Estadual de Bauru Hospital Estadual do Grajaú Hospital Estadual Sumaré Irmandade da Santa Casa SP Hospital Regional Presidente Prudente Hospital Estadual Guilherme Álvaro Centro Hospitalar M de Santo André Hospital Caridade São Vicente de Paulo HE ESPECIALIZADOS 9 Instituto Dante Pazzanese Cardiologia Instituto do Coração Fundação Oswaldo Ramos Hospital do Câncer A C Camargo Centro I I Hematológica Dr. A Boldrini Fundação Pio XII Hospital Amaral Carvalho Hospital Reabilitação A. Crânio Faciais Instituto de Infectologia Emílio Ribas HE CONVÊNIO FACULDADES 5 Hospital Santa Marcelina Hospital M Mário Gatti Santa Casa Limeira Santa Casa Santos Santa Casa Ribeirão Preto Outro Estado Hospital Geral Universitário - Cuiabá

Níveis de Complexidade nos HE – CANADÁ Fonte: Ontario Hospital Association, 2004 / CIHI Complexity 2002 (PLX)

Percentual Alta Complexidade na Internação nos HE 37 Menor Maior UNIVERSIDADE 8 0,47 19,57 ESPECIALIZADO 9 37,65 90,74 FACULDADE 15 0,16 18,35 CONVÊNIO 5 7,09 17,82 Fonte: SIHSUS-DATASUS/MS, 2008 excluído polissonografia B. P. = 46,42% AC

Cobertura Assistencial da População no Estado de São Paulo DRS População 2008 População Saúde Suplementar % População ANS I Grande São Paulo 19.616.060 9.680.732 49,35 II Araçatuba 718.858 113.419 15,78 III Araraquara 906.261 322.343 35,57 IV Baixada Santista 1.651.906 655.113 39,66 V Barretos 417.479 114.894 27,52 VI Bauru 1.657.801 340.881 20,56 VII Campinas 3.920.022 1.705.907 43,52 VIII Franca 653.370 198.269 30,35 IX Marília 1.089.058 164.661 15,12 X Piracicaba 1.401.210 553.475 39,50 XI Presidente Prudente 734.365 130.895 17,82 XII Registro 281.646 24.587 8,73 XIII Ribeirão Preto 1.246.514 471.075 37,79 XIV São João da Boa Vista 786.201 238.935 30,39 XV São José do Rio Preto 1.485.831 387.117 26,05 XVI Sorocaba 2.209.159 563.808 25,52 XVII Taubaté 2.235.894 751.648 33,62   Total 41.011.635 16.417.759 40,03 Fonte: DATASUS/MS SIH/SIH 2008 - ANS/MS junho2008

Porcentagem entre Leitos Plano de Saúde e % Leitos Planos de Saúde Leitos Operacionais HE Leitos Planos Saúde Leitos Operacionais % Leitos Planos de Saúde HE 36 1.509 13.707 11,01 média HE com PS 22 1.422 9.690 14,64 Universidade 6 309 4.751 6,50 Especializado 7 216 1.423 15,18 Faculdade 7 371 1.543 24,04 Convênio 2 526 1.973 26,66 Fonte :SAHE – 2008

Rede Hospitalar no Estado de São Paulo nº. Unidades leitos exist. Leitos SUS Nº. DE AIH TX OC MP Hospitais 491 61.893 47.987 2.044.516 57,76 4,95 Pronto Socorro 13 511 492 19.599 51,03 4,68 Unidade Mista 23 529 595 16.158 36,47 3,98 Hospital Psiquiátrico 68 15.343 13.886 179.931 90,17 24,06 Hospital Especializado Crônicos 20 3.943 3.884 37.586 57,15 22,35 total 615 82.219 66.844 2.297.790 Hospitais conveniados sem produção aih em 2008 155 7.912 1.942 Hospitais não conveniados com o SUS 252 18.125   Fonte: CNES/DATASUS/SIA/SIH,2008

Cálculo Variação da AIH de acordo com cobertura e diferença 2007/2008 População 2008 População SUS 41.011.635 24.593.916 (AIH 2007) 2.431.106 - (AIH 2008) 2.297.790 = - 133.316 (- 5,5%) 2.297.790 AIH / 41.011.635 = 5,60 % 2.297.790 AIH / 24.593.916 = 9,34 %

Internações no Estado de São Paulo segundo Capítulos da CID-10 CID 10 – Capítulos Estado HE HE/Estado % Algumas doenças infecciosas e parasitárias 4,17 4,62 24,43 Neoplasias (tumores) 5,43 12,17 49,43 Doenças sangue órgãos hematológico/t. imunitario 0,68 1,01 33,03 Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 2,10 1,67 17,56 Transtornos mentais e comportamentais 8,44 0,90 2,36 Doenças do sistema nervoso 3,06 3,87 27,95 Doenças do olho e anexos 0,81 1,76 48,11 Doenças ouvido e da apófise mastóide 0,31 0,70 49,59 Doenças do aparelho circulatório 10,73 13,30 27,35 Doenças do aparelho respiratório 10,09 8,67 18,98 Doenças do aparelho digestivo 9,00 9,12 22,37 Doenças da pele e do tecido subcutâneo 1,66 1,83 24,39 Doenças - osteomuscular / tecido conjuntivo 2,43 3,32 30,14 Doenças do aparelho geniturinário 5,98 6,37 23,54 Gravidez parto e puerpério 18,36 10,14 12,19 Afecções originadas no período perinatal 1,88 1,78 20,92 Malformação - anomalias cromossômicas 2,61 57,02 Sintomas, sinais e achados anormais 1,75 1,69 21,36 Lesões envenenamentos - causas externas. 8,13 10,19 27,65 Causas externas de morbidade e mortalidade 0,03 24,25 Contatos com serviços de saúde 3,96 4,25 23,69 Total (2.297.790) (507.190) 22,07 Fonte: SIASUS-DATASUS/MS, 2008

AHRQ – Termo de Cooperação SES-SP/ANS 13

Representatividade da AHRQ 14

Número de Procedimentos (AIH) nos Hospitais Selecionados AHRQ AIH - DATASUS Ind de Volume Número de procedimentos 2007 2008 Menor Maior Média Mediana Revascularização Miocárdica 21 100-200 7 3.725 314,18 106 Angioplastia Coronariana 21 200- 400 1.600 462,36 300 Cirurgia de Aneurisma de Aorta Abdominal 20 10- 32 1 70 12,24 9 Endarterectomia de Carótida 19 50-101 3 123 19,25 12,50 Ressecção Pancreática 22 10-11 42 8,35 6 Ressecção Esofágica 26 6-7 25 7,07 5 Fonte AHRQ/DATASUS 2006/2007/2008 Observação: 37 Hospitais de Ensino/ quatro de referência

Número de Procedimentos (CIH) nos Hospitais Selecionados AHRQ CIH - DATASUS Ind de Volume Número de procedimentos (CIH) 2007 2008 Menor Maior Média Mediana Revascularização Miocárdica 14 100-200 1 695 122,14 31 Angioplastia Coronariana 16 200- 400 401 101,81 22,50 Cirurgia de Aneurisma de Aorta Abdominal 8 10- 32 2 17 7,38 5,50 Endarterectomia de Carótida 9 50-101 16 7,67 8 Ressecção Pancreática 6 10-11 3,50 2,50 Ressecção Esofágica 1 6-7 4 Fonte AHRQ/DATASUS 2006/2007/2008 Observação: 19 Hospitais de Ensino/ quatro de referência

Taxa de Mortalidade por Procedimento - AIH AHRQ AIH - DATASUS Taxa de Mortalidade Taxa de Mortalidade 2007 2006 2008 Revascularização Miocárdica 20 3,59 6,14 6,28 5,33 Angioplastia Coronariana 19 1,92 1,87 2,14 2,04 Cirurgia de Aneurisma de Aorta Abdominal 16 13,11 21,86 24,33 24,70 Endarterectomia de Carótida 6 2,63 3,07 3,44 Ressecção Pancreática 14 10,20 14,79 11,56 12,00 Ressecção Esofágica 18 10,86 16,33 20,59 23,31 Craniotomia 20 8,82 9,62 8,00 Cirurgia de Prótese de Quadril 2 0,47 0,85 0,43 Fonte AHRQ/DATASUS 2006/2007/2008 Observação: 37 Hospitais de Ensino/ quatro de referência

Taxa de Mortalidade por Procedimento - CIH AHRQ CIH - DATASUS Taxa de Mortalidade Taxa de Mortalidade 2007 2006 2008 Revascularização Miocárdica 14 3,59 3,54 4,24 3,45 Angioplastia Coronariana 16 1,92 0,81 1,18 0,92 Cirurgia de Aneurisma de Aorta Abdominal 8 13,11 4,55 22,22 18,64 Endarterectomia de Carótida 9 0,00 Ressecção Pancreática 6 10,20 25,00 9,52 Ressecção Esofágica 1 10,86 50,00 Craniotomia 12 8,82 11,11 11,36 1,90 Cirurgia de Prótese de Quadril 10 0,47 Fonte AHRQ/DATASUS 2006/2007/2008 Observação: 19 Hospitais de Ensino/ quatro de referência

Taxa de Mortalidade por Diagnóstico - AIH AHRQ AIH - DATASUS Taxa de Mortalidade Taxa de Mortalidade 2007 2006 2008 Infarto Agudo do Miocárdio 34 14,79 12,29 12,21 12,84 Insuf Cardíaca Congestiva 34 5,25 13,81 13,25 14,13 Acidente Vascular Encefálico 35 10,57 19,40 18,77 17,76 Hemorragia Gastrointestinal 22 3,29 9,91 9,57 10,19 Fratura de Quadril 27 3,80 3,49 3,25 3,69 Pneumonia 37 7,53 18,94 19,65 21,31 Fonte AHRQ;DATASUS 2006/2007/2008 Observação: considerados numero de Procedimentos SUS e CID-10

Taxa de Mortalidade por Diagnóstico - CIH AHRQ CIH - DATASUS Taxa de Mortalidade Taxa de Mortalidade 2007 2006 2008 Infarto Agudo do Miocárdio 21 14,79 6,48 8,63 7,31 Insuf Cardíaca Congestiva 23 5,25 5,50 6,40 6,29 Acidente Vascular Encefálico 23 10,57 8,80 10,37 7,81 Hemorragia Gastrointestinal 23 3,29 6,73 5,02 3,16 Fratura de Quadril 19 3,80 4,07 6,71 . Pneumonia 18 7,53 8,69 11,07 10,41 Fonte AHRQ;DATASUS 2006/2007/2008 Observação: considerados numero de Procedimentos SUS e CID-10

Taxa de Utilização - AIH AHRQ AIH - DATASUS 2007 2006 2008 Taxa de Cesárea 26 24,48 37,69 39,80 38,72 Taxa de cirurgia por videolaparoscopia 27 74,74 31,98 35,09 34,66 Fonte AHRQ/DATASUS 2006/2007/2008 Observação: 37 Hospitais de Ensino/ quatro de referência 22,25 24,18 26,37 2008 : taxa de cesárea (valores encontrados)

Taxa de Utilização - CIH AHRQ CIH - DATASUS 2007 2006 2008 Taxa de Cesárea 16 24,48 83,43 89,03 91,79 Taxa de cirurgia por videolaparoscopia 18 74,74 38,45 45,39 44,89 Fonte AHRQ/DATASUS 2006/2007/2008 Observação: 19 Hospitais de Ensino/ quatro de referência

Taxa de Mortalidade por Procedimento no Hospital AN   AHRQ Hospital AN Indicador Taxa de Taxa de Mortalidade - AIH Volume Mortalidade 2007 2006 2008 Revasc. Miocard. 100 - 200 3,59 5,10 4,63 3,49 (óbitos/total) (245/4.806) (153/3.303) (129/3.695) Angioplastia Coron. 200 - 400 1,92 0,45 0,83 0,75 (12/2.675) (12/1.447) (10/1.329) C.Aneurisma Aorta Ab. 10 - 32 13,11 22,22 10,00 28,57 (4/18) (2/20) (4/14) Endarterect. Carótida 50 - 101 5,26 6,25 0,00 (1/19) (1/16) (0/11) Ressecção Pancreática 10 - 11 10,20 40,00 33,33 (2/9) (2/5) (1/3) Ressecção Esofágica 6 - 7 10,86 * (0/2) (0/3) Craniotomia 8,82 6,00 (2/38) (0/24) (3/50) C. Prótese Quadril 0,47 (0/1) Fonte:SIHSUS-DATASUS/MS 2006/20072008 ARHQ2007

Taxa de Mortalidade por Procedimento no Hospital AN   AHRQ Hospital AN Volume Taxa de Mortalidade Taxa de Mortalidade - CIH 2007 2006 2008 Revasc. Miocard. 100 - 200 3,59 3,86 5,32 2,73 (óbitos/total) (18/466) (24/451) (19/695) Angioplastia Coronariana 200 - 400 1,92 1,45 0,82 1,52 (5/345) (3/367) (6/396) C.Aneurisma Aorta Ab. 10 - 32 13,11 0,00 26,09 5,88 (0/15) (6/23) (1/17) Endarterect. Carótida 50 - 101 (0/19) (0/14) Ressecção Pancreática 10 - 11 10,20 25,00 (0/3) (0/6) (2/8) Ressecção Esofágica 6 - 7 10,86 * (0/1) (0/2) Craniotomia 8,82 12,12 4,35 4,17 (4/33) (1/23) (2/48) C. Prótese Quadril 0,47 (0/39) (0/38) (0/49) Fonte:CIH/ANS/MS 2006/2007 ARHQ2007

Taxa de Mortalidade por Diagnóstico no Hospital AN   AHRQ Hospital AN Taxa de Mortalidade - AIH 2007 2006 2008 I.A.M. 14,79 13,16 14,58 1,88 (óbitos/total) (5/38) (7/48) (7/373) I.C.C 5,25 8,96 7,64 9,87 (50/558) (37/484) (47/476) A.V.C. 10,57 8,16 7,44 4,13 (8/98) (9/121) (5/121) Hemorragia GastroIntestinal 3,29 13,46 6,67 16,67 (7/52) (2/30) (1/6) Fratura de Quadril 3,80 0,00 25,00 (0/5) (0/9) (1/4) Pneumonia 7,53 22,67 20,29 11,76 (17/75) (14/69) (6/51) Fonte:SIHSUS-DATASUS/MS 2006/20072008 ARHQ2007

Taxa de Mortalidade por Diagnóstico no Hospital AN   AHRQ Hospital AN Taxa de mortalidade - CIH 2007 2006 2008 I.A.M. 14,79 9,46 11,11 11,90 (óbitos/total) (7/74) (8/72) (15/126) I.C.C 5,25 6,01 5,56 5,65 (11/183) (6/108) (28/496) A.V.C. 10,57 15,28 18,64 8,18 (11/72) (11/59) (32/391) Hemorragia GastroIntestinal 3,29 4,23 3,70 4,01 (3/71) (2/54) (16/399) Fratura de Quadril 3,80 5,88 7,14 * (5/85) (4/56) Pneumonia 7,53 12,56 9,95 9,51 (57/454) (40/402) (54/568) Fonte:CIH/ANS/MS 2006/2007 ARHQ2007

Taxa de Utilização no Hospital AN   AHRQ Hospital AN - AIH 2007 2006 2008 Taxa Cesárea 24,48 33,14 39,23 37,50 (cesárea/total) (1.620/4.889) (1.575/4.015) (1.194/3.184) Tx. C. Videolaparoscopia 74,74 0,00 43,20 (vídeo/total) (0/130) (0/171) (54/125) Fonte:SIHSUS-DATASUS/MS 2006/20072008 ARHQ2007

Taxa de Utilização no Hospital AN   AHRQ Hospital AN - CIH 2007 2006 2008 Taxa Cesárea 24,48 88,79 86,67 89,60 (cesárea/total) (103/116) (65/75) (112/125) Tx. C. Videolaparoscopia 74,74 89,75 94,04 96,56 (vídeo/total) (254/283) (300/319) (421/436) Fonte:CIH/ANS/MS 2006/2007 ARHQ2007

Limitações do Uso de Informações Ausência de detalhamento clínico Acurácia da codificação variável Ausência de dados sobre a situação de saúde do indivíduo Limitações do ajuste de risco 29

Qualidade dos Dados AIH: números confiáveis, completos, ligados ao pagamento, código único; adaptação diagnósticos à tabela (procedimentos clínicos) CIH: informação escassa; problemas de comunicação entre hospitais, gestores e DATASUS; tabelas diferentes; desvinculado do processo de pagamento; sem pressão do gestor CIH: 15 hospitais enviaram dados suficientes para análise precisa de 2006 e 2007; 3 para um ano Ausência (preenchimento) diagnósticos secundários, impossibilitando correção por comorbidades

Comunicação de Internação Hospitalar - CIH   Portaria nº 221/GM, de 24 de março de 1999 – Institui o preenchimento da Comunicação de Internação Hospitalar - CIH e determina que todas as unidades hospitalares situadas no território nacional, públicas e privadas, integrantes ou não do Sistema Único de Saúde - SUS, passem a informar ao Ministério da Saúde, por intermédio do gestor local do SUS a ocorrência de todos os eventos de internação hospitalar, independentemente da fonte de remuneração dos serviços prestados; Portaria nº 1.722/GM de 22 de setembro de 2005.   Altera a estrutura da Comunicação de Internação Hospitalar – CIH e dá outras providências.

Resultados do Termo de Cooperação SES-SP/ANS Grande amplitude de variação dos resultados entre hospitais: oportunidade de melhorias e ações dos gestores Diferença significante em 15/16 indicadores (mortalidade e uso de tecnologia específica) em relação ao padrão bruto dos EUA – 2004 , os do estudo sempre inferiores 12/16 indicadores os resultados são piores para pacientes SUS Hospitais com pequeno número de procedimentos cirúrgicos, para os quais comprovadamente volume correlaciona-se com qualidade hospitais do mesmo município não atingindo o volume necessário ex: Ribeirão Preto economia de escala

Taxa de Infecção Hospitalar Estado de São Paulo HE HE + quatro hospitais de referência IH Mediana Maior 2007 2008 Cirurgia Limpa 0,58 0,50 1,60 1,41 8,13 8,05 Pneumonia DI PN x VM 15,52 16,25 22,00 19,14 38,96 37,03 TX VM 47,43 46,62 57,41 53,75 81,31 75,28 Corrente sanguínea DI IS x CT 4,71 4,85 6,85 6,67 27,70 16,95 TX CT 58,86 73,11 76,83 56,26 92,15 94,45 Trato urinário DI IU x SV 6,42 8,41 7,92 23,21 31,33 TX SV 69,31 70,23 82,78 80,28 92,70 92,62 Fonte:CCD/SESSP obs.: DI densidade incidência ,PN pneumonia, VM ventilação mecânica, IS infecção sanguínea, CT cateter, IU infecção urinaria, SV sonda vesical Acompanhamento simultâneo de índices de IH em: UTI Coronariana, Pediátrica, Neonatal (faixa de peso) e isolamento de microorganismos em hemoculturas Hospitais com taxas IC acima da mediana dos HE: 1.Realização de vigilância pós alta 2.Taxas acima do esperado(2% - 5%): revisão processos trabalho 27% com taxa abaixo da mediana em 2007/08 22% dos HE com taxas acima da mediana em 2007/08 51% com problema em um dos anos 2007 ou 2008 Dispositivos invasivos : indicação e tempo de permanência

Outros Procedimentos Analisados Cirurgia Cardiovascular Infantil Taxa de Mortalidade 0 a 12 anos Terapia Renal Substitutiva – Taxa de Mortalidade Sobrevida (1º ano) em Transplante – 2002 a 2008

SAHE

Produção Científica Artigos em Periódicos 7.790 Nacionais 30 2.183   Hospitais de Ensino Estado de São Paulo Artigos em Periódicos 7.790 Nacionais 30 2.183 Internacionais 24 5.807 Pesquisas em andamento 30 11.618 Cursos  111 Nº. de Alunos 29.923 Nº. Residentes HE 6.259 / 4.653 residentes Nº. Aprimorandos HE 4.558 / 1.176 aprimorandos Fonte :SAHE – 2008

Distribuição Percentual de Funcionários por Grandes Áreas nos HE Menor Maior Média Infra estrutura 36 18,38 59,01 37,75 Ambulatório/Emergência 36 3,30 24,96 13,57 Diagnóstico e Terapêutica 36 2,09 24,55 11,83 Internação Clínico Cirúrgica 36 12,52 57,82 34,10 Ensino e pesquisa 22 0,07 18,01 3,96 Extra-hospitalar 13 0,08 3,84 0,86 Bioengenharia, gráfica e outras Linhas de produção 15 0,001 0,02 0,007 Fonte :SAHE – 2008 Fonte:SAHE - 2008

Continuidade do Termo de Cooperação SES-SP/ANS Introduzir novos protocolos Avaliar introdução de comorbidades em AIH e CIH Transformar CIH, usando como base os dados do TISS Avaliar de modo mais preciso as razões para diferenças encontradas Construir painel de indicadores:dados epidemiológicos, técnicos e administrativos Articular ações de qualidade com Gestores SUS/ANS e Prestadores Estimular a divulgação dos resultados

“sempre que puder, conte”, No século XVIII um inglês de nome Francis Galton, fanático por medições, foi o responsável por uma afirmação que trouxe notável contribuição para a estatística e administração do risco: “sempre que puder, conte”, Bernstein PL. Desafio aos deuses: a fascinante história do risco. Rio de Janeiro: Campus; 1997 hospitaisdeensino@saude.sp.gov.br apresentações III Seminário Hospitais de Ensino http://www.saude.sp.gov.br