COMO TRATAR A SAOS NO PACIENTE COM DPOC ? II CURSO NACIONAL DE SONO MARÍLIA MONTENEGRO CABRAL Professora da Universidade de Pernambuco Médica da Clínica de Sono do Recife São Paulo, 24 de março de 2012

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) acomete 14 a 16 milhões de americanos e 7 milhões de brasileiros. Prevalência DPOC em São Paulo (Estudo Platino) 15% da população adulta; 87% não sabiam ter a doença. Quarta causa principal de morte no mundo Menezes AMB. Thorax, 1994 Pauwels R. AJRCCM, 2001 Nascimento AO. Braz J Med Biol Res, 2007

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) Definição (polissonografia): IAH  5 / hora de sono + sintoma clínico. Prevalência (idade: 30-60 anos): 2% mulheres e 4% homens. Prevalência (idade:  60 anos): 24 – 75% Prevalência em São Paulo (idade: 20 a 80 anos): 33%. Ancoli-Israel S. Sleep, 1991 | 1993 Bixler EO. AJRCCM, 1998 Tukik S. Sleep Med 2010 Young T. NEJM, 1993

DPOC + SAOS: “OVERLAP SYNDROME” HIPERCAPNIA HIPERTENSÃO PULMONAR MORTALIDADE Flenley DC. Clin Chest Med, 1985

Monitorização respiratória: DPOC + SAOS Cinta Abdominal Cinta Torácica Cânula Pressão APNÉIA OBSTRUTIVA SpO2 87% 65% Pulso 70% 100%

Prevalência da SAOS entre portadores da DPOC Dados variáveis de prevalência (9,5 a 81%) Fatores envolvidos: Seleção dos pacientes; Definição da SAOS; Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos respiratórios durante o sono; Definição da DPOC.

DPOC e SAOS Guilleminaut C. Am Rev Resp Dis, 1980 26 portadores da DPOC recrutados do Laboratório de Sono: 81% SAOS (IAH > 30/h) Guilleminaut C. Am Rev Resp Dis, 1980 265 portadores da SAOS (IAH > 20/h): 11% DPOC Chauoat A. AJRCCM, 1995

DPOC e SAOS 46 portadores de bronquite crônica e 6 controles: 5,4% SAOS (bronquite) e 2,3% SAOS (grupo controle); Larsson LG. Respiration, 2001 1138 portadores de doença obstrutiva de via aérea e 4816 controles: 22% SAOS (doença obstrutiva) e 29% SAOS (grupo controle). Sanders MH. AJRCCM, 2003 SAOS: IAH > 10 /h

Estudo prospectivo transversal – População DPOC Estadio Gold III e IV Variáveis População N=50 Sexo (M/F), n 40 / 10 Idade, anos 64 + 9 IMC, kg/m2 24 + 5 Tabagismo, maços/ano 48 + 22 Circunf. Pescoço, cm 39 + 5 Sonolência, ESE 8 + 5 PaO2, mmHg VEF1 / CVF, relação 0,4 + 0,1 VEF1, % previsto 43 + 15 Cabral MM,Tese doutorado

Fenótipos da DPOC

População de DPOC estadio III e IV GOLD Total Fenótipo Enfisema Fenótipo Exacerbador Variável (n=50) (n=18) (n=17) VEF1, % 43 + 15 45 + 15 43 + 10 CPT, % 123 + 18 120 + 20 DLco, % 58 + 26 28 + 12 73 + 21 PaO2, mmHg 64 + 9 63 + 10 65 + 10 PaCO2, mmHg 40 + 6 39 + 5 41 + 9 SaO2, mmHg 91 + 4 90 + 5 91 + 5 Ht, g/dl 15 + 2 14 + 2 Ht, % 45 + 5 43 + 6 46 + 5 Cabral MM,Tese doutorado

SAOS= IAH > 15 eventos/hora Resultados Polissonografia (n=50) n=14 (28%) SAOS= IAH > 15 eventos/hora Cabral MM,Tese doutorado

Resultados: Polissonografia % SAOS 60 * p < 0,05 * 50 40 Fenótipo enfisema 30 Fenótipo exacerbador 20 10 Fenótipo enfisema Fenótipo exacerbador Cabral MM,Tese doutorado, 2005

Presença SAOS (IAH > 15) RESULTADOS Análise Univariada Presença SAOS (IAH > 15) Variável Categoria OR IC (95%) p Ronco presença 13,00 1,54 - 110,09 0,002 Circunf. pescoço grande 8,25 1,69 - 40,32 0,007 IMC (kg/m2) > 28 6,00 1,36 - 26,45 0,018 Fenótipo Exacerbador 4,00 1,09 - 16,67 0,034 Fenótipo Enfisema 0,38 0,09 - 1,61 0,169 Cabral MM,Tese doutorado

Interações patofisiológicas entre DPOC, sono e SAOS Fatores favoráveis à SAOS: desvio de líquido para a faringe na posição supina; exposição ao cigarro; corticosteróide. Efeitos direto no sono: - redução da qualidade de sono; - dessaturação. DPOC SAOS Fatores protetores da SAOS: baixo IMC; diminuição do sono REM; teofilina.

Mecanismos da Inflamação sistêmica da DPOC e SAOS

Objetivos do tratamento da SAOS Prevenir apneia, hipóxia e fragmentação do sono. Reduzir sonolência diurna. Melhorar função cognitiva e qualidade de vida. Reduzir risco de morbimortalidade cardiovascular e cérebrovascular.

Polissonografia: SPLIT-NIGHT CPAP-------------------------- Hipnograma Apneias/Hipopneias IAH:62,5 SpO2 3:00 100 % 60%

Benefícios do tratamento da “Overlap Syndrome” com CPAP Melhora da troca gasosa. Reduz hipertensão pulmonar Reduz exacerbação grave da DPOC. Reduz mortalidade. De Miguel J. Sleep Breath, 2002 Mansfield D. Respirology, 1999 Celli BR. Am J Crit Care Med, 2010

Estudo Prospectivo DPOC e SAOS Características Apenas DPOC (n=210) Overlap não tratados (n=213) Overlap CPAP (n=228) p Age(anos) 57 + 8 58 + 7 NS Sexo masculino (%) 90 93 94 IMC (Kg/m2) 28 + 3 30 + 5 31 + 7 < 0,001 Uso antihipertensivo (%) 29 40 44 < 0,002 Exacerbação DPOC (%) 8 15 0,04 VEF1 (% previsto) 56 + 17 57 + 16 56 + 16 Estadio II GOLD (%) 43 46 45 SpO2 repouso (%) 94 + 3 93 + 4 93 + 3 Escala Epworth 6 + 3 12 + 4 IAH 2 + 3 34 + 12 35 + 13 Celli BR ,Am J Respir Crit Care Med, 2010

Estudo Prospectivo DPOC e SAOS: Causas de morte Apenas DPOC (n=210) Overlap não tratados (n=213) Overlap tratados CPAP (n=228) p Cancer (%) 7,6 9,4 8,8 0,43 Cardíaca/vascular/ cerebrovascular (%) 5,7 14,6 7,5 0,004 Pulmonar (%) 5,2 11,7 8,3 0,06 Outra (%) 6,5 7,0 < 0,85 Todas as causas (%) 24,2 42,2 31,6 < 0,001 Follow-up: 9,4 anos Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010

Curva de Kaplan Meier de sobrevida entre os grupos: DPOC apenas, “overlap syndrome” com e sem CPAP Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010

Curva de Kaplan Meier de sobrevida livre de exacerbações entre os grupos: DPOC apenas, “overlap syndrome” com e sem CPAP Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010

“Overlap Syndrome”: Grupos tratado e não tratado com CPAP N=95 / 15,7% da população Tratados com CPAP (n=61) Não Tratados (n=34) p Age(anos) 62 + 8 66 + 8 NS Sexo feminino (n/%) 32 / 52 19 / 56 IMC (Kg/m2) 35 + 8 32 + 5 VEF1 (% previsto) 43 + 12 38 + 11 > 2 Internação último ano 28 53 0,02 PaO2 (mmHg) 54 + 6 54 + 4 PaCO2 (mmHg) 45 + 6 47 + 6 T SpO2 < 90% (% TTS) 85 90 IAH > 30/hora (%) 79 82 Machado MCL ,Eur Respir J, 2010

Duração da oxigenoterapia (meses) Curva de Kaplan Meier para sobrevida entre os portadores da “overlap syndrome” com e sem tratamento com CPAP % sobrevida CPAP NÃO CPAP Duração da oxigenoterapia (meses) Machado MCL ,Eur Respir J, 2010

Conclusões A prevalência da DPOC e da SAOS é alta. É comum a associação das duas doenças em um mesmo paciente. Portadores da “Overlap Syndrome” possuem um pior prognóstico: maiores hipoxemia, hipercapnia, arritmias cardícas, hipertensão pulmonar e cor pulmonale e maior mortalidade.

Conclusões O CPAP é o tratamento de eleição da SAOS moderada a grave com benefícios clínicos bem documentados. O tratamento da “Overlap Syndrome” com CPAP reduz exacerbação da DPOC e mortalidade. Precisamos fazer busca ativa de sintomas e sinais clínicos de risco da SAOS na população de DPOC.